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1、XXX醫(yī)院感染風(fēng)險評估表使用說明為識別、控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險，加強(qiáng)醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的預(yù)防與控制，強(qiáng)化并完善醫(yī)院感染風(fēng)險管理，感染管理科設(shè)計了各臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染風(fēng)險管理相關(guān)表格，并獲得感染管理委員會委員修訂審核通過?，F(xiàn)就如何使用各風(fēng)險評估表及其附件說明如下：1.科室成立醫(yī)院感染風(fēng)險評估小組，要求包括醫(yī)院感染監(jiān)控員在內(nèi)的3人以上。2. 評估小組成員根據(jù)科室自身實際情況，針對表一內(nèi)所列“待評估的高危因素”逐一打分。3. 風(fēng)險的可能性（P）：測定風(fēng)險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。4. 風(fēng)險的嚴(yán)重性（S）：主要針對如果風(fēng)險發(fā)生潛在的嚴(yán)重性

2、，嚴(yán)重程度分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。5. 風(fēng)險的可測性（D）：分為3個等級：低、中、高，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。6. 風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的計算：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=風(fēng)險發(fā)生可能性（P）風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性（S）風(fēng)險的可測性（D）。7. 風(fēng)險水平：RPN18風(fēng)險水平評定為高；9RPN18風(fēng)險水平評定為中；RPN9風(fēng)險水平評定為低。8. 系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高，即成為需要優(yōu)先解決的醫(yī)院感染風(fēng)險因素。科室需要根據(jù)評估結(jié)果，針對風(fēng)險水平高的因素制定相應(yīng)的風(fēng)險管理措施，并填寫表二。（措施可參考附件：常見醫(yī)院感染高危因素干預(yù)措施）9. 科室制定風(fēng)險管理措施后需要對措施的

3、落實情況進(jìn)行自查，并填寫表三。10. 本評估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。11. 本評估表在評估結(jié)束后立即上交感染管理科。表一：XXX醫(yī)院感染風(fēng)險評估表（手術(shù)部位感染）序號待評估的高危因素風(fēng)險發(fā)生可能性（P）風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性（S）風(fēng)險的可測性（D）風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風(fēng)險水平高中低高中低低中高3213213211患者皮膚準(zhǔn)備2手術(shù)人員攜帶病原菌3手衛(wèi)生措施落實不到位4未落實圍手術(shù)期抗菌藥物管理5手術(shù)室環(huán)境清潔不達(dá)標(biāo)6無菌操作不嚴(yán)格7植入物污染8深靜脈置管導(dǎo)致感染9切口護(hù)理不規(guī)范注：RPN18風(fēng)險水平評定為高；9RPN18風(fēng)險水平評定為中；RPN9風(fēng)險水平評定為低感染管理科制表表

4、二：醫(yī)院感染高風(fēng)險因素的風(fēng)險管理措施：高危因素采取措施負(fù)責(zé)人表三：醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險管理措施落實情況督查表日期執(zhí)行情況整改措施科室自查人員感控督查人員評估科室：評估小組成員簽名：評估日期： 年 月 日 感染管理科簽收人： 簽收日期： 年 月 日附件XXX醫(yī)院感染高危因素的風(fēng)險管理推薦措施風(fēng)險采取措施手衛(wèi)生1科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進(jìn)行檢查（洗手液、快速手消毒及干手設(shè)施等）2科室內(nèi)部指定專人考核3宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施4每月進(jìn)行手衛(wèi)生督查及整改多重耐藥菌1科內(nèi)舉辦多重耐藥菌防控知識培訓(xùn)2加強(qiáng)多重耐藥菌定植菌篩查，預(yù)防與控制臨床耐藥菌3評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4每月進(jìn)行自評

5、、整改手術(shù)部位感染（SSI）1落實手術(shù)部位相關(guān)感染的SOP2科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識3做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等4每月對措施施行情況自查并反饋VAP、UTI、CRBSI相關(guān)感染1按VAP、UTI、CRBSI的SOP實施2對科室組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考核相關(guān)知識3針對風(fēng)險評估因素，每天監(jiān)測評估4每周、每月、每季對ICU進(jìn)行該項目的實施情況督查并反饋新生兒相關(guān)感染1提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的防范意識2嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，做好保護(hù)性隔離3重視手衛(wèi)生4合理用藥5減少侵入性操作醫(yī)療廢物處置1每月科室必須自查符合規(guī)范要求2每季度接受院感染科檢查，加強(qiáng)整改3科室應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量

6、改進(jìn)標(biāo)本送檢1自評本科室使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況，督促達(dá)標(biāo)2了解本科室前五位病原菌3加強(qiáng)院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教4在科會上反饋，通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一次性無菌物品1所有一次性物品須從資產(chǎn)管理部庫房領(lǐng)取2每月自查一次性無菌用品的使用情況，是否規(guī)范3庫房環(huán)境清潔、陰涼、干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地20cm，離墻5cm，離天花板50cm。4小包裝存放于科室無菌柜中，在有效期內(nèi)使用醫(yī)院感染暴發(fā)1學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程2制定提高應(yīng)對風(fēng)險的管理措施3加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教、開展多形式培訓(xùn)4反饋存在問題及提出整改措施嚴(yán)格認(rèn)真落實職業(yè)暴露1按全院職業(yè)防護(hù)的管理制度具體實施2加強(qiáng)

7、職業(yè)防護(hù)的知識培訓(xùn)及宣教、不定期考核相關(guān)人員3備齊各類防護(hù)用品，定期檢查是否齊全4出現(xiàn)職業(yè)暴露時及時正確處置和上報環(huán)境衛(wèi)生1按要求，執(zhí)行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2對采樣的監(jiān)測結(jié)果，分析原因，加強(qiáng)整改3發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時，應(yīng)及時采樣無菌技術(shù)操作1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及監(jiān)督無菌技術(shù)操作的執(zhí)行2定期進(jìn)行理論及技能考核3加強(qiáng)培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)消毒隔離1感染監(jiān)控護(hù)士，檢查督促消毒隔離工作2消毒隔離管理嚴(yán)格參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范及本規(guī)范有關(guān)科室管理條文執(zhí)行3進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)消毒滅菌1按要求，進(jìn)行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2對不合格采樣的監(jiān)測結(jié)果，分析原因，加強(qiáng)整改3監(jiān)測記錄真實、準(zhǔn)確、完整抗菌藥物使用1加強(qiáng)抗菌藥物使用知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)2嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用的各項制度和規(guī)范3嚴(yán)格落實獎懲制度4定期分析科室抗菌藥物使用情況，對存在的問題及時整改