《治療充血性心力衰竭藥物.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《治療充血性心力衰竭藥物.ppt（42頁珍藏版）》請?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、1,第二十六章,（Congestive Heart Failure,CHF）,治療充血性心力衰竭的藥物,2,正常心臟,3,概 述,充血性心力衰竭也稱為慢性心功能不全，是一種多原因多癥狀的“超負(fù)荷心肌病”，是多種心臟病的終末階段。CHF是指在有充分的靜脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體組織需要的一種病理狀態(tài)。,4,心力衰竭的病因,5,臨 床 癥 狀,正常心臟左心衰心臟,6,慢性心衰癥狀,動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足 倦怠、乏力等 肺充血 呼吸困難（勞力性哮喘、端坐呼吸）肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲、惡心、嘔吐 腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退,靜脈系統(tǒng)淤血,7,第一節(jié) 心

2、衰的病生及藥物分類,功能變化：收縮性減弱心輸出量減少心率加快前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加結(jié)構(gòu)變化：心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)各種成分增多心肌肥厚與重構(gòu)(remodeling),8,神經(jīng)內(nèi)分泌變化 交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活：心收縮力增強(qiáng)、血管收縮等 RAAS的激活：血管收縮、心肌肥厚等 精氨酸加壓素(AVP)：血管收縮 內(nèi)皮素(ET):收縮血管和正性肌力作用。腫瘤壞死因子(TNF-)其他：ANP、BNP、NO、腎上腺髓質(zhì)素（AM）,第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類,強(qiáng)心甙,10,強(qiáng)心苷類 地高辛腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 卡托普利、氯沙坦等 利尿藥 氫氯噻嗪、呋噻米等受體阻斷藥 美托洛爾、卡維地洛等

3、其他擴(kuò)血管藥 硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪鈣通道阻滯藥 氨氯地平等非苷類正性肌力藥 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等,第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類,11,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類 Cardiac glycosides,又稱洋地黃類藥物常用的有:地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)西地蘭(毛花苷丙)毒毛花苷K,12,定義：是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物，由苷元和糖結(jié)合而成，臨床用于治療心力衰竭及某些心律失常。,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,13,體內(nèi)過程,藥物,類別,肝腸循環(huán),給藥途徑,t1/2,洋地黃毒苷 digitoxin,長效 27 PO 57天,地高辛 digoxin,中效 6.8 PO 33

4、36h,速效 少 iv 33h,速效 少 iv 1219h,毛花苷丙(西地蘭),毒毛花苷K,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,14,一、心臟1.正性肌力作用 positive inotropic action（1）心肌纖維最大縮短速率，縮短收縮時(shí)間，舒張期相對延長（2）不增加甚至降低衰竭心臟的耗氧量（3）只增加心衰患者的心輸出量,藥理作用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,15,強(qiáng)心苷降低心肌耗氧量,影響心肌耗氧量因素：心肌收縮力、心率、室壁肌張力或心室容積。,心衰時(shí)：心肌收縮力 心室容積擴(kuò)大,心率,耗氧量,用強(qiáng)心苷后（交感神經(jīng)的活性降低）：,收縮力 耗氧量,心腔內(nèi)殘余血量 心室容積 耗氧量,心率 耗氧量,16,CHF心收縮

5、力心輸出量交感神經(jīng)張力增加外周阻力增高應(yīng)用強(qiáng)心苷后心肌收縮力輸出量降低交感神經(jīng)張力外周阻力心輸出量對于正常人：強(qiáng)心苷可收縮血管，不增加心輸出量。,只增加心衰患者的心輸出量,17,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na+,Ca+,Na+,Na+,強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制,Ca+,正性肌力機(jī)制,18,2.負(fù)性頻率作用,negative chronotropic action,心衰：心收縮力心搏量交感N興奮，迷走N興奮心率應(yīng)用強(qiáng)心苷后：1.心收縮力心輸出量 迷走N興奮 心率 2.心肌對迷走N的敏感性。,藥理作用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,19,心率心臟作功，耗O2舒張期

6、延長，心臟休息充分回心血量心搏量冠A血液灌注時(shí)間，心肌自身供血,利于心功能恢復(fù),2.負(fù)性頻率作用,藥理作用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,20,3.強(qiáng)心苷對心肌電生理的影響,藥理作用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,21,二、對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)作用,交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)：治療量：負(fù)性頻率作用；興奮中樞及外周迷走神經(jīng) 心率；中毒量：興奮中樞及外周交感神經(jīng)各種心律失常中毒量：興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū) 嘔吐；,藥理作用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,22,三、利尿作用正性肌力作用 腎血流量 腎小球?yàn)V過功能；抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少腎小管對Na+、H2O重吸收四、對血管的作用直接收縮血管抑制交感神經(jīng)效應(yīng)血管阻力降低，心排

7、血量和組織灌流,藥理作用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,23,1、慢性心功能不全：各種原因所致CHF都可用，但療效有很大差別.伴有房顫和心率加快的CHF效果最好 瓣膜病，風(fēng)心病，高血壓，冠脈硬化，先天性心臟病引起的心衰效果較好 對有能量代謝障礙的CHF療效較差。對縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎、機(jī)械阻塞性心衰等引起的CHF療效差。,臨床應(yīng)用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,24,2、心律失常：心房纖顫：400-600次/分強(qiáng)心苷迷走興奮房室傳導(dǎo)房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)心室率不能終止房顫發(fā)作心房撲動(dòng)：250-350次/分強(qiáng)心苷心房ERP撲動(dòng)變顫動(dòng)心室率；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：迷走N功能(現(xiàn)

8、已少用),臨床應(yīng)用,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,25,安全范圍?。粋€(gè)體差異大；誘發(fā)因素多。,1、胃腸道反應(yīng)：最常見的早期中毒癥狀，惡心，嘔吐，腹瀉，厭食2、CNS反應(yīng)：頭痛，失眠，頭暈，疲乏，視覺障礙停藥指征：a 視覺障礙：視力模糊，復(fù)視 b 色覺障礙：黃視，綠視癥,不良反應(yīng),第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,26,3、心臟毒性：(1)快速型心律失常：室早，二三聯(lián)律，室速，室顫。原因是藥物抑制Na+-K+-ATP酶引起遲后除極。出現(xiàn)最早發(fā)生率最高的是室早。(2)緩慢性心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯 與提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有關(guān)。竇性心動(dòng)過緩(60bpm)因藥物抑制竇房結(jié)降低其自律性。,第二節(jié) 強(qiáng)心苷

9、類,不良反應(yīng),27,1、預(yù)防：(1)注意避免誘發(fā)因素電解質(zhì)紊亂：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：心肌缺氧、發(fā)燒、心肌病理狀態(tài)等肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。,(2)了解停藥指征 如一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動(dòng)過緩（少、色視障礙等。,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,中毒的防治,2、治療：及時(shí)停用強(qiáng)心苷補(bǔ)K+：輕者口服，重者靜滴；使用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速：苯妥英鈉、利多卡因竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品嚴(yán)重危急生命的地高辛中毒：地高辛抗體的Fab片段.與強(qiáng)心苷有強(qiáng)大選擇性結(jié)合力，抗體Fab每80mg能拮抗 1mg地高辛，20min起效，80 min效應(yīng)達(dá)高峰,29,許多藥物干預(yù)地高辛的

10、藥代動(dòng)力學(xué)變化而影響其血藥濃度?？岫∧苁?0%患者的地高辛血濃提高一倍，合并用藥時(shí)宜酌減地高辛用量約30%50%；胺碘酮、維拉帕米等也能升高地高辛的血藥濃度。,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,藥物相互作用,30,經(jīng)典給藥法：全效量后再用維持量，少用每日維持量法：目前傾向于小劑量化，一般采用無負(fù)荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率.地高辛每日0.25mg，經(jīng)4-5個(gè)t1/2達(dá)到Css。,第二節(jié) 強(qiáng)心苷類,用法,31,第三節(jié) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,一、ACEI Angiotensin-converting-enzyme inhibitors 卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)雷米普

11、利(ramipril)福辛普利(fosinopril),32,治療 CHF的作用機(jī)制,1.抑制ACE的活性：擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷抑制醛固酮分泌，緩解循環(huán)淤血2.抑制心肌及血管重構(gòu),33,3.改善血流動(dòng)力學(xué)：（1）血管阻力，心排出量，增加腎血流量。（2）阻止或逆轉(zhuǎn)心肌病理性重構(gòu)，改善心臟的舒張功能4.抑制交感神經(jīng)活性,34,臨床應(yīng)用,90年代后的幾個(gè)大規(guī)模臨床研究表明，ACEI可消除或緩解CHF患者癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率.廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥、地高辛合用，作為CHF的基礎(chǔ)治療藥物之一.,35,三、抗醛固酮藥-螺內(nèi)酯,醛固酮：保鈉排鉀 成纖維

12、細(xì)胞增殖心房、心室、大血管重構(gòu)；心肌攝取NE 誘發(fā)冠脈痙攣和心律失常，增加猝死可能性螺內(nèi)酯（spironolacton）與ACEI合用：Ang及醛固酮水平 病死率、室性心律失常治療：CHF,36,第四節(jié) 利尿藥,【作用】鈉、水排泄血容量心負(fù)荷消除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫【應(yīng)用】CHF 輕度：氫氯噻嗪 中度：呋塞米（PO）或氫氯噻嗪和留鉀利 尿藥合用 重度：呋塞米（iv）推薦：小劑量，合用小劑量地高辛、ACEI、受體阻斷藥【注意事項(xiàng)】1.劑量不宜過大；2.補(bǔ)鉀或合用留鉀利尿藥,37,第五節(jié)-受體阻斷藥,是CHF的治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。推薦使用卡維地洛(carvedilo

13、l),1.抗交感神經(jīng)作用：阻斷受體，降低交感神經(jīng)張力對心臟的作用抑制RAAS，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，防止Ang對心臟的損害上調(diào)-受體數(shù)目，改善對兒茶酚胺類物質(zhì)的敏感性,38,改善心功能與血流動(dòng)力學(xué)（雙向影響）初期使BP、心率、充盈壓、輸出量，加重心功能惡化；長期糾正血流動(dòng)力學(xué)變化改善心功能?？剐穆墒СＥc抗心肌缺血：改善心衰預(yù)后，死亡率,第五節(jié)-受體阻斷藥,39,臨床應(yīng)用,用于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病所致CHF.治療應(yīng)從小劑量開始，與強(qiáng)心苷合用。【注意事項(xiàng)】觀察的時(shí)間應(yīng)比較長：3個(gè)月改善心功能；治療應(yīng)從小劑量開始應(yīng)合并應(yīng)用其他抗CHF藥，如利尿藥、地高辛等嚴(yán)重心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用,40,第六節(jié) 其他治療CHF的藥物,一、擴(kuò)血管藥【機(jī)制】擴(kuò)V-前負(fù)荷 肺淤血擴(kuò)A-后負(fù)荷 心排出量 組織缺血等。改善心衰癥狀、病死率、生命質(zhì)量?！舅幬铩肯跛岣视?、硝酸異山梨醇：擴(kuò)張靜脈及冠脈，耐受性肼屈嗪：擴(kuò)張小動(dòng)脈，久用可激活RAAS硝普鈉、哌唑嗪（久用效果差）：擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈,41,三、非苷類正性肌力藥,（一）兒茶酚胺類：多巴胺、異布帕明、多巴酚丁胺（二）磷酸二酯酶抑制藥（PDEI）：米力農(nóng)（milrinone）、依諾昔酮（enoximone）、維司力農(nóng)（vesnarinone）,42,