創(chuàng)傷性顱腦損傷急救進展,1,精品文檔,我國顱腦損傷（TBI）的發(fā)病率為100-150人/10萬人/年。超過200萬/年？我國顱腦損傷的發(fā)病率呈上升趨勢。我國每年超過10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。,2,精品文檔,美國2002年： 500,000人；死亡100,000,Traumatic brain injury is a major public health problem in the United States, affecting nearly 500,000 patients per year. Approximately 100,000 of these patients will die of their injury, and 90,000 will suffer a long-term neurologic disability. This translates into a societal cost of $75100 billion per year for medical care and lost productivity .,3,精品文檔,美國2007年P(guān)REHOSPITAL GUIDELINES 2ND EDITION,4,精品文檔,美國2009年： 1000,000人； 死亡50,000,There are more than 1 million emergency department (ED) visits annually for traumatic brain injury (TBI) in the United States. Traumatic brain injury（ TBI） is the leading cause of death among ages 1 to 44 years. Each year in the United States there are 50,000 deaths from TBI and an additional 70,000 to 90,000 individuals are left with permanent neurological disabilities. TBI is the leading cause of death among all trauma-related deaths. (2009 3:9 Journal of trauma Management & Outcomes),5,精品文檔,6,精品文檔,顱腦外傷的病死率、致殘率均很高。目前已是全世界中、青年的第一死因。近年發(fā)達國家的重型顱腦外傷病死率約在25%左右，美國等發(fā)達國家顱腦損傷的病死率逐年下降(1% ？）。而我國則一直保持在3050%之間居高不下。,7,精品文檔,目前我國重型顱腦損傷的救治水平與發(fā)達國家的差距,基礎(chǔ)研究方面: 規(guī)模小、視野局限、研究方向過于分散、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、代表性差、缺乏大規(guī)模權(quán)威性流行病學(xué)數(shù)據(jù)支持。缺乏大樣本的臨床隨機對照研究。（處于病例總結(jié)水平，科學(xué)意義弱）臨床方面：1. 對顱腦損傷病人不夠重視（尤其是大醫(yī)院） 2.診治中存在一定的盲目性 ,缺乏規(guī)范 3.搶救和監(jiān)護設(shè)備差，缺乏正規(guī)的ICU監(jiān)護救治體系上的缺陷,8,精品文檔,如何將各個不同治療單位的零散經(jīng)驗，成就和教訓(xùn)集中起來，分析、歸納、整理，去除其中不真實不可靠的部分，形成一個規(guī)范化的重型顱腦外傷的救治方案？如何充分利用我國眾多顱腦損傷病人這一龐大的目標(biāo)樣本，開展嚴(yán)格設(shè)計的臨床隨機對照研究，確認(rèn)一些臨床有應(yīng)用價值的技術(shù)與藥物，解決一些基礎(chǔ)性難題，從而在世界范圍內(nèi)對顱腦損傷救治作出貢獻？這是我國神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員在新世紀(jì)的一項重要任務(wù)（如何縮小差距？）。,9,精品文檔,1995年歐州顱腦損傷協(xié)作組制訂了成人重型顱腦損傷診治指南，同年，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會與美國創(chuàng)傷基金會出版了重型顱腦損傷救治指南。日本和一些亞洲國家也根據(jù)各國實際開始修訂重型顱腦損傷救治指南2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學(xué)刊物上800多篇相關(guān)論著基礎(chǔ)上編寫了美國顱腦創(chuàng)傷外科治療指南（對世界范圍神經(jīng)外科界起到了良好的指導(dǎo)作用）。,10,精品文檔,2001年5月王忠誠院士專門撰文呼吁“加強顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究，提倡規(guī)范化治療”。（中華神經(jīng)外科雜志，2001，17：133134）2008年11月中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家編寫出中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南（最新）,11,精品文檔,我國顱腦損傷救治中的三個環(huán)節(jié)均需要改進,院前急救體系不合理、不完善，是最薄弱的環(huán)節(jié)（應(yīng)強調(diào)傷后“黃金一小時”及現(xiàn)場開展生命維護） 新德里 弗吉尼亞州傷后1小時抵達醫(yī)院 6.9% 50.2%院前接受正規(guī)處理 2.7% 84.3%中度創(chuàng)傷死亡率 12.5 4.8% 有報道：由于及時的轉(zhuǎn)運，預(yù)測的死亡率下降可高達52%。,12,精品文檔,我國顱腦損傷救治中的三個環(huán)節(jié)均需要改進,急診室救治急診室人員應(yīng)具備：a 氣管插管技能。b 使用呼吸機的技能。c 迅速建立（深）靜脈通道的技能 。使A(氣道)、B(呼吸)、C(循環(huán))盡快達到穩(wěn)定狀態(tài)，為后繼治療創(chuàng)造條件 防止缺氧和低血壓是院前干預(yù)措施中最重要的一環(huán)（與預(yù)后的改善最相關(guān)） 一根氣管插管就能使患者入院后缺氧的發(fā)生率由30%降至12% 院前有低血壓者的預(yù)后遠(yuǎn)比無低血壓者差！,13,精品文檔,我國顱腦損傷救治中的三個環(huán)節(jié)均需要改進,專業(yè)ICU和病房治療過程 我國現(xiàn)狀：分科診治或綜合性ICU 應(yīng)設(shè)立綜合性創(chuàng)傷?？?骨、腦、胸、腹、血管）。一體化診治可明顯提高傷者的生存率。 應(yīng)普及高新監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用：要求能監(jiān)測ICP、CPP、CBF、SjO2(頸靜脈球氧飽和度)、PbtO2（腦組織氧分壓）、BT（腦組織溫度）和微透析技術(shù)（監(jiān)測腦組織代謝），從而指導(dǎo)合理治療。,14,精品文檔,重型顱腦損傷的治療原則及進展,目前認(rèn)為創(chuàng)傷性腦損傷，起初均為部分性損傷。但數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)會有許多繼發(fā)性損害。而腦缺血性改變是繼發(fā)性損傷的主要機制(二次腦損傷)。因此，重型顱腦損傷初期治療的目標(biāo)，就是防、治區(qū)域性或全腦性的缺血（氧）。腦灌注(CPP) 處理方案是防治二次腦損傷的主要手段；而降低腦代謝、減少對腦血流的需求，是防、治腦缺血的重要補充。,15,精品文檔,繼發(fā)性腦損傷(二次腦損傷)病因,通氣、循環(huán)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣血液黏滯CBF（腦血流）ICPCPP腦損傷因子釋放（缺血后再灌注）失控性炎癥反應(yīng),16,精品文檔,損傷后的腦組織對缺血/氧特別敏感昏迷數(shù)據(jù)庫的資料顯示，約35%的重型顱腦損傷患者都經(jīng)歷過一段時間的低血壓（收縮壓90mmHg）或缺氧（PaO260mmHg)。這些患者的死亡率比血壓始終正常的患者高150%（測量SjvO2可助了解腦血、氧代謝）,17,精品文檔,TBI早期治療總原則（措施）,防止低氧和低血壓維持低的二氧化碳分壓迅速評估病情手術(shù)清除顱內(nèi)占位控制顱內(nèi)壓,18,精品文檔,1、關(guān)于院前轉(zhuǎn)運和急診室治療,A、保持呼吸道通暢 AirwayB 、人工呼吸 BreathingC、維持有效血液循環(huán) CirculationD、藥物、轉(zhuǎn)運 Drug 、Destination,19,精品文檔, 可以給予鎮(zhèn)靜和肌松藥物，以及通氣方面的處理。 不應(yīng)常規(guī)使用甘露醇。 不應(yīng)常規(guī)使用過度通氣降低PCO2。(若已出現(xiàn)腦疝，則可使用甘露醇和過度通氣) 當(dāng)既有低血容量，又存在顱內(nèi)高壓時，必須先復(fù)蘇血容量，然后才允許使用甘露醇。,20,精品文檔,2、關(guān)于顱內(nèi)壓的處理,正常靜息狀態(tài)下，ICP10mmHg有局部占位存在時，ICP15mmHg就可能引起腦疝彌漫性腦腫脹時，ICP達30mmHg任然可維持足夠的CPP指南規(guī)定，ICP持續(xù)達20mmHg,必須干預(yù),21,精品文檔,通過減少CBV來降低ICP是治療顱腦損傷的一個里程碑。但現(xiàn)代理念認(rèn)為，處理ICP時必須考慮對CBF的影響。有兩種方法可通過血管收縮降低ICP而不影響CBF：1 降低血粘度；2 增加CPP其它方法：腦脊液引流、鎮(zhèn)靜（抑制腦代謝、預(yù)防不良刺激引發(fā)的ICP）、脫水劑、過度換氣（副作用腦缺血。AVDO2可幫助監(jiān)測）,22,精品文檔,3、關(guān)于腦灌注處理(CPP)方案,降低顱內(nèi)壓（ICP） 提高腦灌注壓（CPP）和腦血流（CBF）嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷防、治腦缺血 亞低溫治療 降低腦代謝 巴比妥鹽治療,減少CBF需求,23,精品文檔,腦血液動力學(xué)原理,CBF=CPP*r4/n （ r腦血管半徑 n血液粘滯度）CPP=MAP-ICP （MAP平均動脈壓）可見，增加CBF、改善腦缺血取決于：1、升高CPP2、降低血液粘滯度3、（藥物）解除腦血管痙攣,24,精品文檔,國外研究表明：CPP維持在6070mmHg是保證腦充足血流的前提；國內(nèi)動物實驗表明：CPP過高并不能同步增加腦氧飽和度，反可使腦腫脹加重（CPP升高，腦毛細(xì)血管靜水壓升高，不利于水腫液向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移）,25,精品文檔,注意：,上述經(jīng)典的CPP處理方案是建立在外傷后腦血管自動調(diào)節(jié)機制沒有功能障礙的基礎(chǔ)上。這與臨床實際常常不符。實際應(yīng)用中，必須對ICP、MAP、CPP、AVDO2（動靜脈氧差）CBF、頸靜脈氧飽和度（SjO2）及腦電活動等多參數(shù)進行監(jiān)測，才可以準(zhǔn)確鑒別引起ICH的原因是腦缺血還是腦充血 。若為腦充血（腦血管自動調(diào)節(jié)機制損害），則需采用降MAP、過度通氣及降低腦代謝、減少CBF需求等措施治療。腦血管自動調(diào)節(jié)機制完整或部分保留是應(yīng)用CPP方案的前提，影響CPP方案的諸因素分析，是目前重型顱腦損傷除手術(shù)外其它治療方法的重要理論基礎(chǔ),26,精品文檔,關(guān)于腦血管自動調(diào)節(jié)功能,腦血管自動調(diào)節(jié)機制可保證CBF 在CPP波動于50100mmHg之間時維持恒定TBI后，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損。可造成： CPP時CBF，腦缺血（若CBF18ml/100g-min,往往伴有極差的預(yù)后） ； CPP時CBFICP（腦充血）自動調(diào)節(jié)功能的缺失允許通過處理血壓來控制CBF腦血管對CO2的反應(yīng)性的保留則有助于通過調(diào)節(jié)通氣來調(diào)控CBF,27,精品文檔,腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙常見于,原發(fā)性腦干損傷彌漫性腦白質(zhì)損傷下丘腦和腦干血管運動中樞受損腦血管麻痹,28,精品文檔,4、關(guān)于甘露醇的規(guī)范使用,指證（美國顱腦創(chuàng)傷救治指南）： 顱內(nèi)壓大于20（25）mmHg；血漿滲透壓小于320mOsm/L用量（美國顱腦創(chuàng)傷救治指南）： 0.251g/kg/次，間隔412h機制： 1 立即擴容作用。給藥后幾分鐘出現(xiàn)，可降低血液粘滯度（收縮血管），增加腦血流量； 2 滲透（利尿）作用。給藥后1530min出現(xiàn)，持續(xù)90min6h。可降低腦組織含水量,29,精品文檔,甘露醇的不良反應(yīng)與注意事項,根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度決定甘露醇的用量與次數(shù)，綜合考慮血壓、心功能、腎功能及血漿滲透壓（應(yīng)320mOsm/L)等情況易致低血容量、腎功能損害不可持續(xù)滴注（否則在BBB損害區(qū)域腦組織中的聚集作用更明顯）應(yīng)用超過3d，脫水效果漸減大劑量快速應(yīng)用可致血管收縮、腦血流量下降,30,精品文檔,5、顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征, 血腫直徑5 cm 中線移位5 mm（慢性者cm） 顱內(nèi)壓2530 mmHg 神經(jīng)病學(xué)體癥進行性惡化 雙側(cè)血腫、中線移位雖不明顯，但軸性移位明顯,31,精品文檔,中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南（更細(xì)化）,急性硬膜外血腫： 血腫大于30ml（顳部大于20 ml)手術(shù)；反之可保守治療 血腫最大厚度小于15mm、中線移位小于5mm、GCS大于8分、無明顯神經(jīng)損害體征保守治療 急性硬膜下血腫： 血腫大于30ml（顳部大于20ml）、血腫厚度大于10mm、或中線移位大于5mm手術(shù)；反之保守治療。GCS為9分者亦可保守,32,精品文檔,急性腦內(nèi)血腫與腦挫裂傷： a. 進行性意識障礙和神經(jīng)功能障礙,影像學(xué)占位效應(yīng)明顯；b. 額、顳、頂葉血腫、挫裂傷大于20ml、中線移位大于5mm伴基底池受壓；c. 脫水治療后ICP大（等）于25mmHg, CPP?。ǖ龋┯?5mmHg手術(shù) 急性后