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1、入院記錄姓名：出生地：性別：民族：年齡：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：現(xiàn)住址：可靠程度：工作單位：電話：病史主訴 停經(jīng)41周，計劃分娩現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律，6/32天，末次月經(jīng)2019-1-17，預(yù)產(chǎn)期2019-10-24。自然受孕，停經(jīng)30天查尿妊反（+），無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)6+周B超核對孕周無誤。停經(jīng)6+周發(fā)現(xiàn)孕酮低，口服“達(dá)芙通劑量、頻率是什么樣的？10mg tid？”治療（具體用法不詳）一個月后正常。孕早期無發(fā)熱、腹痛、陰道出血及毒物、放射線接觸史。定期產(chǎn)檢，早中孕期聯(lián)合血清學(xué)篩查低風(fēng)險。停經(jīng)15周時始感胎動，活躍至今。孕24周孕期OGTT要24w后檢查才有

2、效用，為什么22w就查了？查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。孕期無頭暈、頭痛、胸悶、憋氣、心悸、腹痛、陰道不規(guī)則岀血及視物不清、血壓升高等不適。現(xiàn)以“宮內(nèi)妊娠41周，計劃分娩”收入院。孕期基礎(chǔ)血壓90/57mmHg，身高160cm，孕前體重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m2。已建北京市母子健康檔案。自懷孕以來，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。既往史 平素身體健康。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史。無手術(shù)史，無外傷史，無血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種史按計劃進行。個人史 原籍北京，長于北京，無外地久居史。無血吸蟲病疫

3、水接觸史及其他疫區(qū)及地方病接觸史。無吸煙、飲酒史。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無不潔性交史，無性病史。月經(jīng)婚育史 月經(jīng)初潮12歲，經(jīng)期6天，周期32天，末次月經(jīng)日期2019-1-17，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律，30歲結(jié)婚，G1P0，家庭和睦，配偶體健。家族史 父親患有高血壓，無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病家族史。體格檢查體溫：36.9 脈搏：82次/分 呼吸：20次/分 血壓：94/61mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，無病容，表情自如，步入病房，步態(tài)自如，査體合作。皮膚黏膜色澤正常，皮膚濕度正常，皮膚彈性正常，無肝掌，無蜘蛛痣，無出血點，無

4、水腫，無瘀斑，無皮疹，無皮下結(jié)節(jié)或腫塊，無潰瘍，無瘢痕，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼臉正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，雙側(cè)對光反射靈敏。乳突無壓痛，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無腫大。頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝頸靜脈反流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管居中，甲狀腺正常，未聞及血管雜音。胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛，肺部呼吸運動度對稱，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，叩診清音，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺無啰音，右肺無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左側(cè)第四肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。觸診心

5、尖搏動正常，位置同上，無震顫，無心包摩擦感。叩診雙側(cè)濁音界正常。心率82次/分，率齊，第一心音和第二心音正常，無雜音，無心包摩擦音。無異常血管征。腹部膨隆，無腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，無手術(shù)瘢痕，無疝。腹軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。肝臟未觸及，Murphy征陰性，脾臟未觸及，腹部無包塊，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲，血管無雜音。脊柱正常，棘突無壓痛，無叩痛。四肢活動正常，雙下肢無可凹性水腫。無杵狀指（趾）。肛門外生殖器見?？茩z查。生理反射正常，肌張力正常，肌力5級。肢體無癱瘓，病理反射未引出，Kernig

6、征陰性。產(chǎn)科檢查 外陰：已婚未產(chǎn)型。陰道：暢。宮高：32cm，腹圍：101cm，胎位頭位，入，胎心150次/分。宮頸后位，質(zhì)軟，消70%，開規(guī)范地說，宮口自然狀態(tài)下什么情況就寫什么情況，自然狀態(tài)下沒開，可以用手指捅開，那么就寫沒開。1-cm，S-1，胎膜未破，估計胎兒3500g。骨盆測量：DC11.5cm，TO=8-cm，骶骨曲度中弧，側(cè)壁無內(nèi)聚，坐骨棘間徑10cm。胎心監(jiān)護NST反應(yīng)型。輔助檢查產(chǎn)科超聲（2019-10-31，我院）單活胎，頭位，雙頂徑9.3cm，頭圍33.7cm，腹圍35.7cm，股骨長度7.2cm，胎心胎動可見，胎盤位于前壁，分度II級，羊水指數(shù)8.9cm。提示：單活胎，

7、頭位不要空行。初步診斷1. 孕41周（沒有后面+幾天就不用重復(fù)寫了G1P0，頭位） 醫(yī)師簽名：時間：首次病程記錄患者，女，*歲，已婚，因“停經(jīng)41周，計劃分娩”于2019-10-31經(jīng)門診收入院。一、 病例特點1、育齡期女性，初產(chǎn)婦2、現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2019-1-17，預(yù)產(chǎn)期2019-10-24。自然受孕，停經(jīng)6+周B超核對孕周無誤。停經(jīng)6+周發(fā)現(xiàn)孕酮低，口服達(dá)芙通治療（具體用法不詳）一個月后正常。定期產(chǎn)檢，早中孕期聯(lián)合血清學(xué)篩查低風(fēng)險同入院記錄修改。孕期血壓、血糖正?！，F(xiàn)以“宮內(nèi)妊娠41周，計劃分娩”收入院。3、既往史/個人史/家族史：父親高血壓病，余無特殊。4、月經(jīng)婚育

8、史：月經(jīng)初潮12歲，6/32天，末次月經(jīng)日期2019-1-17，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，30歲結(jié)婚，G1P0，家庭和睦，配偶體健。5、查體：一般情況好，心肺腹查體無異常。產(chǎn)科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)型。陰道：暢。宮高：32cm，腹圍：101cm，胎位頭位，入，胎心150次/分。宮頸后位，質(zhì)軟，消70%，容指，S-1，胎膜未破，估計胎兒3500g。骨盆測量：DC11.5cm，TO=8-cm，骶骨曲度中弧，側(cè)壁無內(nèi)聚，坐骨棘間徑10cm。胎心監(jiān)護NST反應(yīng)型。6、輔助檢查：產(chǎn)科超聲（2019-10-31，我院）提示：單活胎，頭位去掉空行。二、 診斷我們產(chǎn)科對于這種沒有合并癥的患者直接寫小病歷，不需要鑒別診斷

9、。1、 孕41周，孕1產(chǎn)0，頭位：患者末次月經(jīng)2019-1-17，停經(jīng)30余天自測尿HCG（+），產(chǎn)前檢查確診懷孕，本日行B超提示單活胎，頭位，既往無妊娠史，診斷明確。三、 診療計劃1、 完善入院常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)等檢查。2、 自數(shù)胎動，聽胎心，每日胎心監(jiān)護。3、 告知患者及家屬患者妊娠已滿41周，有終止妊娠指征，現(xiàn)患者胎兒估計中等大小，骨盆條件基本正常，有陰道試產(chǎn)條件患者已經(jīng)41w，沒有自發(fā)動產(chǎn)，需要引產(chǎn)。入院評估是否有陰道試產(chǎn)條件，如果沒有試產(chǎn)條件，需要CS，有“試”產(chǎn)條件，可以試試，不保證一定能生。評估宮頸是否成熟，成熟了直接破水，不成熟促宮頸成熟（普貝生/催產(chǎn)素點滴），搓乳頭是周末太忙了，沒有地方點催產(chǎn)素等的權(quán)宜之計，不是常規(guī)引產(chǎn)方法。，宮頸條件Bishop評6分，入院后予以普貝生促宮頸成熟/催產(chǎn)素點滴，引產(chǎn)，告知存在中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等風(fēng)險，簽署知情同意。4、 與上級醫(yī)師同查病人并指導(dǎo)以上診療計劃醫(yī)師簽字：