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1、養(yǎng)老院入住（五保）協(xié)議甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：法定代表人： 地址： 電話： 乙方（入住老人）姓名：性別家庭住址丙方（乙方監(jiān)護(hù)人）：姓名： 性別： 與乙方關(guān)系： 住址： 手機(jī)號(hào)： 丁方（所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）：姓名（法定代表人）：戊方（所在村委會(huì)）：姓名（負(fù)責(zé)人）：手機(jī)號(hào)鑒于：1、甲方 是成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理、精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；3、丙方同意作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。 4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)

2、，丙方對(duì)此表示同意。為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，本著誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。（2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本縣或以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的體檢報(bào)告（體檢項(xiàng)目包括：精神健康狀況、傳染性疾病）。（3）自理能力測(cè)評(píng)甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況、體檢報(bào)告及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，確定乙方為 （在以下三

3、種情況中選擇一種）：生活自理的老人生活半自理的老人 生活完全不能自理的老人。 第二條 服務(wù)地點(diǎn)1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為： 第三條 服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、甲方提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。2、乙方如選擇其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。 第四條甲方的權(quán)利、義務(wù)1、甲方的權(quán)利（1）按照公示的管理制度對(duì)乙方進(jìn)行管理；（2）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項(xiàng)目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；（3）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知丙方、丁方、戊方的同時(shí)采取緊急措施。2、甲方的義務(wù)（

4、1）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；（2）在提供服務(wù)的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全；（3）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求；（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)通知丙方、丁方或其他約定的聯(lián)系人；（5）接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。 第五條特別約定1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方、丁方、戊方，同時(shí)盡自身所能立即采取必要救助措施，及時(shí)聯(lián)系120。 （2）由此發(fā)生的一切費(fèi)用包括急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院押金等均由甲方負(fù)擔(dān)。2、特殊情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸

5、阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購(gòu)食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔(dān)。遇上述情況，甲方應(yīng)及時(shí)通知丙方和丁方。（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔(dān)。（4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。3、本合同關(guān)于乙、丙方、丁方、戊方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任4、丁方（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、戊方（村委會(huì)）系履行本協(xié)議的監(jiān)督機(jī)關(guān)，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和處理各方存在的問題。第六條 合同期限經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為 年（月），從 年 月 日起至 年 月 日止。第七條 生效本合同一式五份，甲、乙、丙方、丁方、戊方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。甲方法定代表人（簽字）：日期：乙方（簽字、蓋章或者按手?。喝掌冢罕剑何乙颜J(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)承擔(dān)連帶責(zé)任。 （簽字或者蓋章）：日期： 丁方（蓋章）： 法定代表人（簽字）：日期：戊方（蓋章）負(fù)責(zé)人：（簽字）日期：- 4 -