輔導機構學生情況登記表2頁.doc
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學 生 咨 詢 情 況 登 記 表學 生 基 本 情 況姓名性別生日年級班級排名學校排名所在學校學校類別A普通學校 B.區(qū)重點 C.市重點 D.省重點各 科成 績語文( )數(shù)學( )英語( )物理( )化學( )政治( )歷史( )生物( )地理( )學員情況學生家長姓名單位職務聯(lián)系電話家底住址家庭固定電話您希望我們給孩子解決以下哪些問題?(打勾選擇)學科補短 心理輔導 行為矯正 貪玩厭學 智力開發(fā) 興趣培養(yǎng) 學習習慣培養(yǎng)您的家庭教育存在以下那些問題?(打勾選擇) 嘮叨、抱怨、指責孩子 急躁、暴躁、打罵孩子 對于孩子成績起伏過分敏感在物質上問題滿足孩子 從未或很少和孩子談心 孩子不愿意和分母說心里話需要輔導的學科學科:非學科:擇 師 標 準學科: 性別:其它要求:輔導時間安排:
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