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1、快速性與慢性心律失常的急診處理黃元鑄文檔二、窄型心動過速的診斷與鑒別診斷 QRS波時間（寬度）100次/min的心動過速稱為窄型QRS波心動過速，為正確診斷與鑒別不同類型室上速，必須記錄心動過速發(fā)作時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與竇性心律時心電圖對比分析。特別注意、aVF與V1、V6導(dǎo)聯(lián)P波與QRS波形態(tài)和P波與QRS波的相互關(guān)系。（一）常見窄型QRS波心動過速的分類與診斷要點：窄型QRS波動心動過速規(guī)則|竇性心動過速|(zhì)房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）|房撲|房速|(zhì)旁道參與的房室（AVRT）折返性心動過速不規(guī)則|房顫|房室傳導(dǎo)不規(guī)則的房撲|多源性房速1、房性心動過速（AT）根據(jù)其電生理機(jī)制可分兩類：即

2、自律性與折返性房速，AT多見于有器質(zhì)性心臟病患者亦可見于心臟無明顯結(jié)構(gòu)異常者，但長期反復(fù)發(fā)作特別是持續(xù)存在，可發(fā)生心動過速誘發(fā)的心肌病。一般而言，AT伴明顯癥狀和/或合并心功能不全時才需積極治療。藥物治療可抑制心房異位興奮灶或減慢、阻斷房內(nèi)折返徑路而終止心動過速；或通過減慢房室傳導(dǎo)而降低心室率?？偟膩碚f，AT特別是慢性AT的藥物治療效果不夠理想。近年對AT起源部位的心內(nèi)標(biāo)測與射頻消融治療已取得較大進(jìn)步，故伴嚴(yán)重癥狀的頑固性慢性AT患者應(yīng)考慮射頻消融治療。藥 物適 應(yīng) 證用 法洋地黃類（西地蘭）癥狀性或伴心衰低血壓0.40.6mg稀釋后靜脈注射，總量可達(dá)1.01.2mg維拉帕米癥狀性但無心衰或低

3、血壓510mg稀釋后靜脈注射，總量可達(dá)15mg，有效后4080mg，每日3次，口服普羅帕酮同上70mg稀釋后靜脈注射，總量可達(dá)210mg，有效后0.150.20,q8h口服阻滯劑情緒激動或運動時發(fā)作且不伴低血壓、急性心衰者美多心安510mg稀釋后靜脈注射（每分鐘注入0.5mg），有效者12.5mg50mg，每日23次，口服莫雷西嗪慢性持續(xù)性癥狀性AT150200mg，每日34次索他洛爾慢性持續(xù)性AT，其他藥物無效，且無阻滯劑禁忌證40120mg，每日2次胺 碘 酮上述藥物無效的癥狀性AT，尤其是伴心衰或心動過速誘發(fā)心肌病者靜注：35mg/kg溶于20ml液體內(nèi)緩慢注射，同時口服0.2g每日3次

4、，共一周，此后改為0.2g每日2次共1周，第三周起改為0.2g，每日1次，口服維持2、陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）PSVT急診處理原則：（1）伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者應(yīng)選用經(jīng)食管心房調(diào)搏（急性心梗、危重病人或肝硬化者禁用），心房內(nèi)調(diào)搏或程控電刺激或體外同步電復(fù)律。（2）無器質(zhì)性心臟病，血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用下列藥物之一：ATP（在體內(nèi)分解為腺苷），可阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)而終止折返活動。起效快（20秒），療效高，但注藥后可有一過性潮紅、胸悶、房室傳導(dǎo)阻滯，但因半衰期極短，故副作用持續(xù)時間亦很短。ATP首劑為10mg/2ml葡萄糖（GS）稀釋后快速從近心端的大靜脈推注，無效者2分鐘后可給20mg再注射

5、一次。腺苷 首劑6mg/3ml生理鹽水稀釋后快速靜脈推注，無效者2分鐘后可給予12mg再靜注一次。禁忌證：竇房結(jié)功能不全、冠心病、支氣管哮喘。維拉帕米 首劑510mg/20ml生理鹽水或葡萄糖液稀釋后，緩慢靜注10分鐘，無效者，10分鐘后可再注射5mg。地爾硫卓 使用方法和劑量與維拉帕米相同，總量可達(dá)25mg。普羅帕酮 首劑70mg(1.01.5mg/kg)20ml注射用水稀釋后靜脈注射10分鐘，無效者10分鐘后重復(fù)注射70mg，總劑量不宜超過210mg。（3）伴心功能不全或低血壓者 禁用維拉帕米、地爾硫卓與普羅帕酮，應(yīng)使用電復(fù)律或心房調(diào)搏法終止PSVT。藥物可先用西地蘭（總量可達(dá)1.21.4

6、mg）或腺苷類，但伴有顯性預(yù)激征和反復(fù)發(fā)作房顫史者不宜用西地蘭以防洋地黃類藥縮短旁路前傳不應(yīng)期，加速旁路前傳、增快心室率，而促發(fā)室顫。對因PSVT誘發(fā)低血壓，且無高血壓史、冠心病的年青病人可用升壓藥，如美速克新明（甲氧明）20mg/20ml液體稀釋后緩慢靜注，同時監(jiān)測血壓，使之達(dá)180mmHg，一旦心動過速終止，即停止注射。（4）伴高血壓或心絞痛的患者宜首選阻滯劑。艾司洛爾（Esmolol）為超短效制劑，首劑靜脈推注負(fù)荷量500mg/kg，約1分鐘后按50200g/kg/min靜滴維持。副作用為一過性低血壓。美多心安劑量為510mg（0.10.15mg/kg）/20ml液體稀釋后緩慢注射。亦可

7、用維拉帕米或普羅帕酮。（5）伴有慢性阻塞性肺臟疾病者，不用可收縮支氣管平滑肌的藥物如腺苷和普羅帕酮，可用鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）。（6）病竇綜合征合并PSVT，首先應(yīng)插入臨時性心室起搏電極，再靜脈使用藥物，以策安全。（7）孕婦合并PSVT，選用刺激迷走神經(jīng)方法或心房調(diào)搏終止PSVT；藥物首選西地蘭；次選維拉帕米或普羅帕酮。注意事項：（1）先后使用上述各類不同房室結(jié)阻滯劑，其藥效有相加作用，例如維拉帕米治療無效者不能立即給予腺苷類，以防發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏。（2）藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作的PSVT或無休止性PSVT，應(yīng)聯(lián)合使用心內(nèi)程控刺激與維持量藥物治療，并搜尋誘因。有時給予鎮(zhèn)靜劑使

8、病人安寧入睡，可預(yù)止心動過速復(fù)發(fā)，但上述病人應(yīng)盡早施行射頻消融治療。預(yù)防復(fù)發(fā)：PSVT發(fā)作頻繁且暫時無條件做導(dǎo)管射頻消融根治者，可選用普羅帕酮0.150.20g，q8h口服，預(yù)防復(fù)發(fā)，必要時并用阻滯劑，可提高預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。維拉帕米及阻滯劑單一使用效果較差；胺碘酮雖亦有效，但有效劑量不易掌握，且長期應(yīng)用副作用發(fā)生率高。（二）房顫的病因 （三）房顫的危害性 1、誘發(fā)心悸、乏力、活動能力下降 2、誘發(fā)心房、心室重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全 3、誘發(fā)血栓栓塞（主要為腦卒中）（四）癥狀性快速性房顫的處理 1、并發(fā)急性心肌梗死、嚴(yán)重心衰、意識不清、低血壓或暈厥的急性快速性房顫，應(yīng)立即進(jìn)行同步電擊復(fù)

9、律，因任何猶豫或試用藥物治療均會增加死亡率（電擊能量200J）。2、對不合并上述情況的癥狀性快速性房顫，可選用下列藥物之一治療，但切勿先后或同時使用兩種抑制心肌的藥物。（1）伴心梗、胸痛、低血壓、嚴(yán)重心衰、暈厥者應(yīng)同步電擊治療（2）Esmolol 0.5mg/kg60”IV 0.05mg0.1mg/kgmin IV 口服阻滯劑（3）維拉帕米 0.075mg/kg（最大5mg）5 必要時15后 0.075mg/kg5（4）地爾硫卓 0.25mg/kg3 必要時15后 0.35mg/kg3 510mg/h24（5）西地蘭（適用于合并心功能不全者）0.4mg稀釋后注射5 必要時30后 重復(fù)同上劑量

10、總量1.2mg注：用藥前后必需監(jiān)測血壓與心律、心率變化，心室率控制后盡早改口服治療，慢性房顫者應(yīng)使其安靜時平均心室率控制在6070次/min，輕微活動時不80次/min?？刂茦O快心室率房顫的方法控制房顫心室率的口服藥物控制房顫心室率的口服藥物藥 物負(fù)荷量起效時間維 持 量主要副作用地高辛0.51.5mg2小時0.1250.375mg/d洋地黃毒性、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩地爾硫卓無24小時每日90150mg分次服用或緩釋劑低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭美托洛爾無46小時2550mg每日2次低血壓、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、哮喘、心力衰竭 近有人研究不同藥物單一使用或聯(lián)合應(yīng)用對控制慢性房顫心室率的效果，結(jié)果顯示

11、地高辛0.25mg/d+氨酰心安25mg，一日2次效果最好。必須指出，陣發(fā)性房顫病人長期使用地高辛既不能減少房顫復(fù)發(fā)，也不能減慢房顫發(fā)作時的心室率（因洋地黃可縮短心房不應(yīng)期），相反，使陣發(fā)性房顫更易發(fā)作，并使發(fā)作時間延長，故應(yīng)避免使用?。?）房顫復(fù)律時的抗凝問題 房顫持續(xù)48小時以上者，其左心耳內(nèi)可發(fā)生血栓形成，特別是有血栓栓塞危險因素者，故除非情況緊急如合并意識障礙，嚴(yán)重低血壓、肺水或預(yù)激綜合征合并急性房顫伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時應(yīng)立即電擊復(fù)律外，其余病人應(yīng)先使用藥物控制心室率并給予華法林口服治療3周，使凝血酶原INR達(dá)2.03.0時再行電復(fù)律。成功復(fù)律后抗凝劑應(yīng)至少繼續(xù)使用4周，因此時期內(nèi)心

12、房頓抑，收縮功能未恢復(fù)，仍可有血栓形成。注：對急診室房顫病人發(fā)作持續(xù)時間不詳者，應(yīng)按假定持續(xù)時間48小時處理，但如伴有嚴(yán)重癥狀且藥物未能控制心室率時，則可進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查，如未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓可即行電復(fù)律治療。電復(fù)律成功后按下表選擇藥物維持竇性心率。（4）預(yù)激征合并房顫 任何房顫平均心室率200次/min，且QRS波寬度多變者均應(yīng)疑及房道（路）參與前傳的房顫！處理：l禁用洋地黃類、維拉帕米、地爾硫卓（均可促進(jìn)旁道下傳，并阻滯房室結(jié)下傳，從而進(jìn)一步加快心室率，誘發(fā)休克或室顫）。l伴低血壓等血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步電擊復(fù)律，如機(jī)器對多變的QRS波識別困難而不放電，應(yīng)即改用非同步放電，一般1502

13、00焦耳即可復(fù)律。l普羅帕酮靜注可快速有效減慢旁道下傳，從而減慢心室率，適用于不伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者。劑量：70210mg稀釋后分次緩慢靜注。并用鎮(zhèn)靜劑可協(xié)助減慢心室率。（5）慢性房顫復(fù)律的困難性與治療的選擇 （6）慢性房顫與血栓栓塞 （7）抗凝治療的利弊 （8）抗凝治療基本原則 任何有血栓栓塞危險因素的慢性或陣發(fā)性房顫病人如無抗凝治療禁忌癥均應(yīng)給予長期口服華法林治療，并使其INR維持在2.03.0范圍，而最佳值為2.5左右，70歲以上患者INR宜維持在2.02.5。3.0出血危險明顯增加。在此同時，必需嚴(yán)格控制高血壓，并避免血壓波動，醫(yī)師與病人均應(yīng)了解掌握藥物的不良相互作用（增強(qiáng)華法林抗凝

14、作用的藥物極多）。對年齡95%），但進(jìn)食不久或有嚴(yán)重肺心病的病人使用麻醉劑可有不良反應(yīng)，故一般應(yīng)選用快速心房起搏或藥物治療。對房室呈1:1傳導(dǎo)（往往是通過旁路傳導(dǎo)或用藥不當(dāng)誘發(fā)）的快速心室率AF，應(yīng)即刻使用直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，否則易蛻變?yōu)槭翌潯Ｐ膬?nèi)手術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的房撲，可使用留置的暫時性心外膜導(dǎo)線電極快速起搏心房以終止之。減慢心室率治療：適用于AF不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后很快復(fù)發(fā)者。無禁忌癥者可靜注地爾硫卓、異搏?；蜃铚▌┝坑梅▍⒁姺款澒?jié)）。對有心功能不全或低血壓者，應(yīng)使用洋地黃靜脈制劑（注意：房撲病人常需較大劑量洋地黃并合用一種房室結(jié)阻滯劑方能控制心室率）。注：電復(fù)律或快速心房起搏前，酌量使用鈣拮

15、抗劑、阻滯劑或洋地黃類藥物，可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率并使竇性心律得以長期維持。c、伊布替胺（Ibutilide），轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%，副作用主要為過度延長復(fù)極時間，而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP），但因本藥半衰期短，故TDP常為自限性，即使如此，仍應(yīng)備用硫酸鎂制劑與電除顫器。劑量：1mg稀釋后靜脈注射10min，如無效，15后可重復(fù)給1mg。三、寬型QRS心動過速寬型QRS心動過速的分類規(guī) 則不規(guī)則1、室性心動過速（VT）2、*各種室上速伴原先存在的或頻率依賴性功能性束支傳導(dǎo)阻滯（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）3、逆向型房室折返性心動過速（AVRT）（旁道前傳）4、旁束旁道前傳的AVRT（右側(cè)Mahaim纖維）5、房室

16、結(jié)折返性心動過速伴原發(fā)存在或功能性束支傳導(dǎo)阻滯1、a、房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯或b、伴旁道前傳2、房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支傳導(dǎo)阻滯或旁道前傳3、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）注：室上速包括竇性心動過速，順向型AVRT、房速、房撲。室性心動過速的特征與診斷步驟室速心電圖特征性表現(xiàn)：（1）V4-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下。（2）V2-V6中1個或多個導(dǎo)聯(lián)呈QR形態(tài)。（3）V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈負(fù)向波。注：V1-V6均呈正向R波既可是室速亦可為旁道前傳的AVRT。（4）任何呈RS波的胸導(dǎo)聯(lián)QRS波間距100ms。（5）房室分離，P波與QRS波無固定關(guān)系，且心房率慢、心室率快。任一胸前導(dǎo)聯(lián)呈RS圖形無 有 室性心動過速進(jìn)行下一步任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間期100ms（RS間期為R波起點至S波谷的時距）有 無室性心動過速進(jìn)行下一步房室分離 有 無室性心動過速進(jìn)行下一步V1、V2和V6符合室速的QRS波圖形 符合 不符合室性心動過速室上速伴差異性傳導(dǎo)寬型QRS波心動過速鑒別診斷（Brugada四步法）V4V6 QRS有明顯負(fù)向QRS波是 否VT V2V6 QRS波呈QR型是 否VT 存在房室分離（心室率心房率）