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1、手術(shù)刀就是劍-怎樣做一個(gè)外科醫(yī)生中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院郎景和第 一 部 分外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng)外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng)外科:神秘性風(fēng)險(xiǎn)性外科醫(yī)生需要外科醫(yī)生需要：特別的人格修養(yǎng)特別的品德作風(fēng)特別的技能訓(xùn)練外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍怎樣才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四個(gè)基本技能、掌握四個(gè)基本技能（CASE）2、處理三個(gè)關(guān)系（處理三個(gè)關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（避免三件事（NOT）1、掌握四個(gè)基本技能（CASE）lC-Concept概念概念lA-Anatomy解剖解剖lS-Skills技巧技巧lE-Emergency應(yīng)

2、急應(yīng)急C-Concept概念指外科醫(yī)生對(duì)于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎(chǔ)。外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識(shí)，應(yīng)該：l準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥l選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式l何時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍l何時(shí)保守手術(shù)或適可而止A-Anatomy 解剖解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行行.l對(duì)正常解剖了如指掌對(duì)正常解剖了如指掌l善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤等病變時(shí)等病變時(shí)如何對(duì)解剖了如指掌？l l根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行局部解剖的訓(xùn)練根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行局部解剖的訓(xùn)練l l經(jīng)常研讀解剖圖譜經(jīng)常研讀解剖圖譜l l寫手術(shù)記錄時(shí)畫

3、圖描述手術(shù)情況寫手術(shù)記錄時(shí)畫圖描述手術(shù)情況S-Skill 技巧基本操作基本操作：切（剪）開、縫合、結(jié)扎、切（剪）開、縫合、結(jié)扎、止血止血l各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運(yùn)用各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運(yùn)用l動(dòng)作準(zhǔn)確無誤，恰到好處動(dòng)作準(zhǔn)確無誤，恰到好處l用器械或手去探、分、斷、托時(shí)的豐富經(jīng)驗(yàn)用器械或手去探、分、斷、托時(shí)的豐富經(jīng)驗(yàn)技巧不是簡(jiǎn)單的等于快捷關(guān)鍵在于關(guān)鍵在于l l每一動(dòng)作清爽、穩(wěn)妥，沒有廢動(dòng)作，不每一動(dòng)作清爽、穩(wěn)妥，沒有廢動(dòng)作，不浪費(fèi)時(shí)間，否則拖泥帶水，看似很快，浪費(fèi)時(shí)間，否則拖泥帶水，看似很快，實(shí)則欲速則不達(dá)。實(shí)則欲速則不達(dá)。l l特殊技術(shù)：心血管外科、顯微外科、腔特殊技術(shù)：心血管外科、

4、顯微外科、腔鏡外科、修復(fù)再造、導(dǎo)管介入等鏡外科、修復(fù)再造、導(dǎo)管介入等E-Emergency 應(yīng)急不僅僅在于如何處理急診、急救，還在不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以避免或可能發(fā)生的情況。于能處理各種難以避免或可能發(fā)生的情況。l l稱職的司機(jī)稱職的司機(jī)不僅會(huì)駕車，也應(yīng)該會(huì)修車不僅會(huì)駕車，也應(yīng)該會(huì)修車l l優(yōu)秀外科醫(yī)生優(yōu)秀外科醫(yī)生對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問題，應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問題，應(yīng)付裕如，化險(xiǎn)為夷。付裕如，化險(xiǎn)為夷。婦科醫(yī)生應(yīng)該會(huì)做一些非婦科的普外手術(shù)婦科醫(yī)生應(yīng)該會(huì)做一些非婦科的普外手術(shù)2、處理三個(gè)關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）lG&G：General and Group將軍和團(tuán)體將軍和團(tuán)體l

5、M&M:Major and Minor 大手術(shù)和小手術(shù)大手術(shù)和小手術(shù)lQ&Q:Quantity and Quality 數(shù)量和質(zhì)量數(shù)量和質(zhì)量 外科不僅是一門技術(shù)，外科不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)，一門哲學(xué)也是一門藝術(shù)，一門哲學(xué)多年磨一劍，劍氣自然生多年磨一劍，劍氣自然生.G&G：General and Group 將軍和團(tuán)體l l手術(shù)是團(tuán)體作戰(zhàn)，術(shù)者是將軍，其它人手術(shù)是團(tuán)體作戰(zhàn)，術(shù)者是將軍，其它人則是團(tuán)體成員。則是團(tuán)體成員。l l手術(shù)是一場(chǎng)戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮手術(shù)是一場(chǎng)戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮員機(jī)敏果斷。員機(jī)敏果斷。l l遲緩，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。遲緩，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。

6、l l因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷。因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷。但是但是-l l外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。們的積極性。l l默契的合作是必要的，助手的意見和提默契的合作是必要的，助手的意見和提醒，有些時(shí)候可以避免大錯(cuò)。醒，有些時(shí)候可以避免大錯(cuò)。lSurgeons do anything,but know nothing.外科醫(yī)生什么都會(huì)做，但什么都不知道。lInterns know anything,but do nothing.實(shí)習(xí)醫(yī)生什么都知道，但什么都不會(huì)做。M&M:Major and Minor 大手術(shù)和小手術(shù)l l年輕的外科醫(yī)生

7、總是想做大手術(shù)，年老的醫(yī)生卻又失去了做許多小手術(shù)的機(jī)會(huì)。但是l l外科醫(yī)生都是從小手術(shù)開始。l l小手術(shù)不可忽視，“外（科）事無小事”l l切口是外科醫(yī)生留給病人永久的紀(jì)念。Q&Q:Quantity and Quality 數(shù)量和質(zhì)量l l不僅是指對(duì)所施行的手術(shù)要保證質(zhì)量，不僅是指對(duì)所施行的手術(shù)要保證質(zhì)量，對(duì)外科醫(yī)生的成長(zhǎng)而言，還有另外一層對(duì)外科醫(yī)生的成長(zhǎng)而言，還有另外一層辯證關(guān)系。辯證關(guān)系。l l外科強(qiáng)調(diào)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，紙上談兵是不行外科強(qiáng)調(diào)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，紙上談兵是不行的。的。l l然而單靠重復(fù)的然而單靠重復(fù)的“練練”，也是不行的。，也是不行的。l l應(yīng)強(qiáng)調(diào)思考和總結(jié)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)思考和總結(jié)。如何思考和

8、總結(jié)?l l對(duì)每一手術(shù)，過后都要對(duì)每一手術(shù)，過后都要“反芻反芻”一番，一番，悟出點(diǎn)感覺。悟出點(diǎn)感覺。l l對(duì)有意思的手術(shù)，記錄要一式兩份，留對(duì)有意思的手術(shù)，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結(jié)復(fù)習(xí)。一份備案以備總結(jié)復(fù)習(xí)。l l勤于思考，即便是助手或參觀手術(shù)。勤于思考，即便是助手或參觀手術(shù)。l l用心的外科醫(yī)生才會(huì)有出息用心的外科醫(yī)生才會(huì)有出息3、避免三件事（NOT）lN-Nothing to find 開空手術(shù)lO-Foreign Object 遺留異物lT-Die on Table 病人死于手術(shù)臺(tái) -外科醫(yī)生的三大忌諱外科醫(yī)生的三大忌諱如何避免開空手術(shù)？l l術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面的體格檢查及

9、術(shù)前詳細(xì)詢問病史，全面的體格檢查及必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。l l疑難復(fù)雜病歷應(yīng)邀請(qǐng)多科會(huì)診，定出手疑難復(fù)雜病歷應(yīng)邀請(qǐng)多科會(huì)診，定出手術(shù)方案。術(shù)方案。l l不可倉促上臺(tái)，不可不可倉促上臺(tái)，不可“打開再說打開再說”請(qǐng)你不要損傷請(qǐng)你不要損傷-希波克拉底誓言希波克拉底誓言O(shè)-Foreign Object or Foreign Body 遺留異物l l手術(shù)中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕手術(shù)中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不辛的事情。和最不辛的事情。l l無論什么原因，都不應(yīng)該，也沒有理由。無論什么原因，都不應(yīng)該，也沒有理由。l l一次也不行，一輩子也不要。一次也

10、不行，一輩子也不要。如何避免遺留異物l l每一次手術(shù)都要認(rèn)真清點(diǎn)用物。每一次手術(shù)都要認(rèn)真清點(diǎn)用物。l l清點(diǎn)絕不只是護(hù)士的事。清點(diǎn)絕不只是護(hù)士的事。l l固執(zhí)和僥幸是危險(xiǎn)的，數(shù)字對(duì)不上，要固執(zhí)和僥幸是危險(xiǎn)的，數(shù)字對(duì)不上，要用各種方法弄清楚。用各種方法弄清楚。隱瞞是不能持久的，總有一天會(huì)暴露出來。隱瞞是不能持久的，總有一天會(huì)暴露出來。-毛澤東毛澤東T-Die on Table 病人死于手術(shù)臺(tái)病人死于手術(shù)臺(tái)原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)如何避免Die on Tablel充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾正心肺功能

11、衰竭，使病人能夠耐受手術(shù)。l術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和麻醉管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。l術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，積極搶救。l要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。外科醫(yī)生其樂無窮外科醫(yī)生是神圣而又自豪的職業(yè)，膽外科醫(yī)生是神圣而又自豪的職業(yè)，膽大心細(xì)，靈活應(yīng)變，既動(dòng)腦又動(dòng)手，文大心細(xì)，靈活應(yīng)變，既動(dòng)腦又動(dòng)手，文武相兼，其樂無窮。武相兼，其樂無窮。什么是最快樂的？1、經(jīng)過千辛萬苦將腫瘤切除的外科醫(yī)生。2、完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家。3、正在給嬰兒洗澡的母親。-美國讀者文摘的一段征詢。美國讀者文摘的一段征詢。第 二 部 分外科醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)外科醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)外科醫(yī)生面臨

12、越來越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)l l外科技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性外科技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性l l病人、家屬及社會(huì)的價(jià)值要求病人、家屬及社會(huì)的價(jià)值要求,意愿與醫(yī)意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾。學(xué)原則的矛盾。l l加強(qiáng)責(zé)任心加強(qiáng)責(zé)任心l l提高醫(yī)學(xué)技術(shù)提高醫(yī)學(xué)技術(shù)l l哲學(xué)理念及人文修養(yǎng)哲學(xué)理念及人文修養(yǎng)l l哲學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的總合，是哲學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的總合，是分析問題的智慧和方法。分析問題的智慧和方法。l l材料非常重要，綜合、分析、比較、推材料非常重要，綜合、分析、比較、推論更為重要。論更為重要。l l急腹癥宮外孕，急腹癥宮外孕，“典型的宮外孕最不典典型的宮外孕最不典型型”l l停經(jīng)或可能停經(jīng)為要點(diǎn)，腹痛是其主要

13、停經(jīng)或可能停經(jīng)為要點(diǎn)，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命問題。矛盾，出血是其致命問題。l l以此為綱理清眉目，當(dāng)不會(huì)誤診，至少以此為綱理清眉目，當(dāng)不會(huì)誤診，至少不會(huì)誤命。不會(huì)誤命。l l手術(shù)是有重點(diǎn)、有關(guān)鍵步驟的，不可能手術(shù)是有重點(diǎn)、有關(guān)鍵步驟的，不可能也不應(yīng)該在精力和時(shí)間上平均分配。也不應(yīng)該在精力和時(shí)間上平均分配。l l“沒有重點(diǎn)，就沒有政策沒有重點(diǎn)，就沒有政策”l l經(jīng)驗(yàn)的形成也不能僅僅靠重復(fù)和簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)的形成也不能僅僅靠重復(fù)和簡(jiǎn)單的積累，經(jīng)驗(yàn)的獲得是理論知識(shí)、臨床實(shí)積累，經(jīng)驗(yàn)的獲得是理論知識(shí)、臨床實(shí)踐和分析思考三者的結(jié)合。踐和分析思考三者的結(jié)合。l l重復(fù)練出來的是比較熟練的重復(fù)練出來的是比

14、較熟練的“工種工種”和和“匠人匠人”，三者結(jié)合造就的是有思想的，三者結(jié)合造就的是有思想的哲人和有潛能的專家。哲人和有潛能的專家。l完美的手術(shù)，技巧只占25%，其75%是決策。l決策是在正確的診斷基礎(chǔ)上，正確地選擇手術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)術(shù)式和范圍的合理設(shè)計(jì)，對(duì)可能出現(xiàn)問題的防范和對(duì)策，甚至對(duì)入式及切口，引流與關(guān)閉的考慮等。如是，操作才能發(fā)揮作用。l決策在很大程度上取決于思維、判斷和設(shè)計(jì)。人文修養(yǎng)是醫(yī)生的基本修養(yǎng)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)l l醫(yī)學(xué)歸劃于自然科學(xué)，屬生命科學(xué)范疇。醫(yī)學(xué)歸劃于自然科學(xué)，屬生命科學(xué)范疇。l l醫(yī)學(xué)應(yīng)屬于自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)結(jié)合的醫(yī)學(xué)應(yīng)屬于自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)結(jié)合的邊緣科學(xué)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)的

15、對(duì)象是人的生命，邊緣科學(xué)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)的對(duì)象是人的生命，或生命的人。或生命的人。將醫(yī)學(xué)視為純科學(xué)、純自然的觀念必將醫(yī)學(xué)視為純科學(xué)、純自然的觀念必然導(dǎo)致機(jī)械唯物論和存在主義的道路上然導(dǎo)致機(jī)械唯物論和存在主義的道路上去。我們經(jīng)常按照解剖學(xué)、生理學(xué)的理去。我們經(jīng)常按照解剖學(xué)、生理學(xué)的理解，或各種檢查數(shù)據(jù)的結(jié)果去解釋患者解，或各種檢查數(shù)據(jù)的結(jié)果去解釋患者的病癥或的病癥或“生活體驗(yàn)生活體驗(yàn)”?；颊弑旧硎前??；颊弑旧硎前凑掌渖詈妥陨眢w驗(yàn)看待功能障礙或問照其生活和自身體驗(yàn)看待功能障礙或問題，這兩者有時(shí)不相同。題，這兩者有時(shí)不相同。l一個(gè) 外科醫(yī)生（或者說所有的從醫(yī)者）的基本人文修養(yǎng)將落實(shí)到如何看待病人、如何看

16、待自己以及如何看待和處理醫(yī)生與病人的關(guān)系。l外科醫(yī)生所展示的絕不僅僅是技術(shù)的高超，還有人格的魅力，即他的品格、修養(yǎng)和作風(fēng)。術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，也是人文觀念使然。是對(duì)人的尊也是人文觀念使然。是對(duì)人的尊重、同情與關(guān)愛的體現(xiàn)。重、同情與關(guān)愛的體現(xiàn)。手 術(shù) 臺(tái) 上l我們要：鎮(zhèn)定自若、機(jī)敏靈活、睿智幽默。l我們不要：慌亂毛草、呵斥或埋怨助手或護(hù)士、摔扔器械、唉聲嘆氣、談笑無忌。手 術(shù) 后 某種意義上，這是在鑒賞你自己的某種意義上，這是在鑒賞你自己的作作品品。關(guān)心病人術(shù)后的身體狀況、功能。關(guān)心病人術(shù)后的身體狀況、功能恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)和恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)和指導(dǎo)術(shù)后生活等，都應(yīng)該使醫(yī)生有極大指導(dǎo)術(shù)后生活等，都應(yīng)該使醫(yī)生有極大的熱忱和責(zé)任，而非術(shù)后了事。的熱忱和責(zé)任，而非術(shù)后了事。l去用用手術(shù)，而不僅僅是去做做手術(shù)；完成了手術(shù)，并沒有完成對(duì)病人的全部治療。l醫(yī)學(xué)是科學(xué)，但醫(yī)病過程完全“科學(xué)化”，外科醫(yī)生便成了機(jī)械師，可病人并不是“零件”有毛病的機(jī)器。l術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的每一個(gè)步驟，若從活的人完成“軀體的科學(xué)化”和“技術(shù)過程”，就可能犯下