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1、諾和銳諾和銳30成功病例分享成功病例分享Slide no *09-07-2023 第第64屆屆ADA大會(huì)大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主得主Brownlee博士博士糖尿病治療的首要目標(biāo) 全面控制血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)Slide no *09-07-2023 趨于趨于“正常人正常人”的血糖控制目標(biāo)的血糖控制目標(biāo)對(duì)于病人個(gè)體而言，對(duì)于病人個(gè)體而言，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是，在不發(fā)的控制目標(biāo)應(yīng)該是，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（6.0%）1 ADA 2006 告知告知HbA1c水平不達(dá)標(biāo)的患者，血糖的任何改善都是可水平不達(dá)標(biāo)的患者，血糖的任何改善

2、都是可以獲益的以獲益的 2 2 IDF 2005 ADA及及IDF 對(duì)對(duì)HbA1c控制水平的建議控制水平的建議1.Diabetes Care,Volume 29,supplement 1,Jan 20062.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes Federation,更早開始胰島素治療更早開始胰島素治療國(guó)際性指南國(guó)際性指南IDF 2005:IDF 2005:實(shí)際上大部分實(shí)際上大部分2 2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要

3、外源型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療的胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c 7.5%，開始胰島素治療開始胰島素治療ADA 2006ADA 2006：未治療達(dá)標(biāo)的患者盡早加用胰島素治療未治療達(dá)標(biāo)的患者盡早加用胰島素治療生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后HbA1c7%者，可以開者，可以開始胰島素治療始胰島素治療更理想的胰島素制劑更理想的胰島素制劑IDF Clinical Guidelin

4、es Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes Federation,2005.IDF 2005指南指南對(duì)胰島素治療的提示對(duì)胰島素治療的提示每日兩次預(yù)混胰島素每日兩次預(yù)混胰島素可以作為胰島素起始治療可以作為胰島素起始治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一的標(biāo)準(zhǔn)方案之一胰島素類似物胰島素類似物應(yīng)該被廣泛應(yīng)用應(yīng)該被廣泛應(yīng)用Slide no *09-07-2023 30%30%NPH預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素30/7030%精蛋白門冬胰島素精蛋白門冬胰島素可溶性門冬胰島素可溶性門冬胰島素預(yù)混混懸液預(yù)混混懸

5、液 30%可溶性人胰島素可溶性人胰島素諾和銳諾和銳30全新預(yù)混胰島素類似物全新預(yù)混胰島素類似物諾和銳諾和銳3070%精蛋白門冬胰島素精蛋白門冬胰島素有效控制有效控制基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)血糖30%門冬胰島素門冬胰島素更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖Slide no *09-07-2023 諾和銳諾和銳30用于口服藥控制不佳的患者用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳30諾和銳諾和銳30用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者諾和銳諾和銳30用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slide no *09-07-2023 余

6、某某，男性，余某某，男性，49歲，歲，診斷診斷T2DM 7年，就診前使用：達(dá)美康年，就診前使用：達(dá)美康80mg Bid，二甲雙二甲雙胍胍0.5 Tid，拜唐平拜唐平50mg Tid，3個(gè)月。個(gè)月。患者工作繁忙經(jīng)常漏服藥物，要求改用簡(jiǎn)單的治療方案，患者工作繁忙經(jīng)常漏服藥物，要求改用簡(jiǎn)單的治療方案，改善治療效果。改善治療效果。目前情況目前情況FPG：8.5mmol/L；2hPPG：14.4mmol/LHbA1c：8.3%身身高：高：168cm；體重：體重：65kg；BMI：23.0病例一病例一：患者：患者基礎(chǔ)資料基礎(chǔ)資料Slide no *09-07-2023 病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)2型糖尿病病史較長(zhǎng)，

7、既往型糖尿病病史較長(zhǎng)，既往治療不規(guī)律治療不規(guī)律多種口服藥治療后血糖控制多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想仍然不理想工作繁忙，不能遵醫(yī)囑服藥工作繁忙，不能遵醫(yī)囑服藥門診調(diào)藥門診調(diào)藥要求簡(jiǎn)單的治療方案要求簡(jiǎn)單的治療方案下一步治療方案下一步治療方案下一步治療方案下一步治療方案 效療？效療？效療？效療？方便性？方便性？方便性？方便性？?jī)烧呒骖?？?jī)烧呒骖?？?jī)烧呒骖?？?jī)烧呒骖櫍繂栴}問題Slide no *09-07-2023 Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.糖尿病相關(guān)糖尿病相關(guān)的死亡的死亡*21%微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病周圍血管疾病*4

8、3%中風(fēng)中風(fēng)*心肌梗塞心肌梗塞*14%*p0.0001*p=0.0351%HbA1c該患者面臨的問題應(yīng)該是：該患者面臨的問題應(yīng)該是：嚴(yán)格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展！嚴(yán)格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展！Slide no *09-07-2023 UKPDS 35.BMJ 2000;321:40512任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)糖尿病相關(guān)性死亡糖尿病相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比50.51HbA1c每降低1%風(fēng)險(xiǎn)下降21%p 0.0001 p 7.5%。Slide no *09-07-2023 根據(jù)該病例目前的情況，你會(huì)考慮的下一進(jìn)治根據(jù)該病例目前的情況，你會(huì)考慮的下一進(jìn)治療方案是療方案

9、是?A.加一次臨睡前基礎(chǔ)胰島素治療加一次臨睡前基礎(chǔ)胰島素治療B.開始餐時(shí)開始餐時(shí)-基礎(chǔ)治療一天多次注射基礎(chǔ)治療一天多次注射C.開始預(yù)混人胰島素開始預(yù)混人胰島素30R一天兩次注射一天兩次注射D.開始諾和銳開始諾和銳30，每天兩次注射，每天兩次注射問題（電腦互動(dòng)）問題（電腦互動(dòng)）Slide no *09-07-2023 2型糖尿病患者的胰島素治療型糖尿病患者的胰島素治療胰島素標(biāo)準(zhǔn)治療：胰島素標(biāo)準(zhǔn)治療：一天一次基礎(chǔ)胰島素（地特胰島素、甘精胰島素、一天一次基礎(chǔ)胰島素（地特胰島素、甘精胰島素、NPH）一天兩次一天兩次預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素，尤其是對(duì)于，尤其是對(duì)于HbA1c較高的患者較高的患者 當(dāng)不能達(dá)到目

10、標(biāo)水平或者需要保證餐時(shí)穩(wěn)定性時(shí)可進(jìn)行一當(dāng)不能達(dá)到目標(biāo)水平或者需要保證餐時(shí)穩(wěn)定性時(shí)可進(jìn)行一天多次胰島素注射天多次胰島素注射在發(fā)達(dá)國(guó)家鼓勵(lì)應(yīng)用胰島素類似物在發(fā)達(dá)國(guó)家鼓勵(lì)應(yīng)用胰島素類似物2005年年IDF 指南指南Slide no *09-07-2023 2006年年9月月5日日 停用達(dá)美康、拜唐蘋；停用達(dá)美康、拜唐蘋；保留二甲雙胍保留二甲雙胍0.5 Tid，加用諾和銳加用諾和銳30 12u、8u 早、晚餐前注射早、晚餐前注射患者實(shí)際治療情況患者實(shí)際治療情況更嚴(yán)格的血糖控制是該患者的更嚴(yán)格的血糖控制是該患者的首要目標(biāo)首要目標(biāo)同時(shí)要有較少的注射次數(shù)，同時(shí)要有較少的注射次數(shù)，保證依從性保證依從性Slid

11、e no *09-07-2023 臨床實(shí)際中，你是如何調(diào)整諾和銳臨床實(shí)際中，你是如何調(diào)整諾和銳30的劑量的劑量A.根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整（根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整（早餐前血糖早餐前血糖水平調(diào)整水平調(diào)整晚餐前晚餐前注射劑量注射劑量，晚餐前血糖晚餐前血糖水平調(diào)整水平調(diào)整早餐前注射劑量早餐前注射劑量）B.根據(jù)餐前、餐后血糖調(diào)整（根據(jù)餐前、餐后血糖調(diào)整（早餐前血糖早餐前血糖水平調(diào)整水平調(diào)整晚餐晚餐前注射劑量前注射劑量，早餐后血糖早餐后血糖水平調(diào)整水平調(diào)整早餐前注射劑量早餐前注射劑量）C.根據(jù)餐后血糖水平調(diào)整（根據(jù)餐后血糖水平調(diào)整（早餐后血糖早餐后血糖水平調(diào)整水平調(diào)整早餐前早餐前注射劑量注射劑量，以，以晚餐后

12、血糖晚餐后血糖水平調(diào)整水平調(diào)整晚餐前注射劑量晚餐前注射劑量）問題（電腦互動(dòng)）問題（電腦互動(dòng)）Slide no *09-07-2023 FPG 2hPPG 諾和銳諾和銳30劑量劑量 （聯(lián)用二甲雙胍）（聯(lián)用二甲雙胍）12/9 8.8 14.4 18u，10u 26/9 7.9 11.1 22u，12u 10/10 7.3 9.6 24u，16u 25/10 7.9 7.2 22u，20u 11/11 6.0 7.9 22u，20u諾和銳諾和銳30劑量調(diào)整情況劑量調(diào)整情況19/12:HbA1c 6.7%體重體重 65kgSlide no *09-07-2023 體會(huì)與總結(jié)體會(huì)與總結(jié)患者多種口服藥治療

13、血糖仍不理想，應(yīng)改用胰島素治療患者多種口服藥治療血糖仍不理想，應(yīng)改用胰島素治療起始胰島素治療方案的選擇應(yīng)同時(shí)考慮：起始胰島素治療方案的選擇應(yīng)同時(shí)考慮：療效、方便性療效、方便性/依從性、安全性依從性、安全性該患者較年輕（該患者較年輕（49歲），必需嚴(yán)格全面控制血糖以延緩并歲），必需嚴(yán)格全面控制血糖以延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)癥的發(fā)生諾和銳諾和銳30作為最新的預(yù)混胰島素類似物，能夠全面有效的作為最新的預(yù)混胰島素類似物，能夠全面有效的控制血糖，同時(shí)一天兩次注射可以保證患者的順應(yīng)性，是控制血糖，同時(shí)一天兩次注射可以保證患者的順應(yīng)性，是一種有效簡(jiǎn)單的胰島素起始治療方案一種有效簡(jiǎn)單的胰島素起始治療方案Slide

14、no *09-07-2023 體會(huì)與總結(jié)體會(huì)與總結(jié)本例根據(jù)本例根據(jù)早餐前血糖早餐前血糖調(diào)整調(diào)整晚餐前諾和銳晚餐前諾和銳30劑量，劑量，早餐后血早餐后血糖糖調(diào)整調(diào)整早餐前諾和銳早餐前諾和銳30劑量，半月后血糖控制平穩(wěn)劑量，半月后血糖控制平穩(wěn)胰島素劑量調(diào)整十分個(gè)體化，推薦的諾和銳胰島素劑量調(diào)整十分個(gè)體化，推薦的諾和銳30劑量調(diào)整方法是根據(jù)早、劑量調(diào)整方法是根據(jù)早、晚餐前血糖來(lái)調(diào)整劑量，晚餐前血糖來(lái)調(diào)整劑量，但就預(yù)混人胰島素的使用經(jīng)驗(yàn)，早餐前、后調(diào)整劑量更方便臨床操作但就預(yù)混人胰島素的使用經(jīng)驗(yàn)，早餐前、后調(diào)整劑量更方便臨床操作諾和銳諾和銳30聯(lián)用二甲雙胍有效、方便，可以作為中國(guó)聯(lián)用二甲雙胍有效、方便

15、，可以作為中國(guó)2型糖型糖尿病患者胰島素治療常用的治療方案尿病患者胰島素治療常用的治療方案Slide no *09-07-2023 諾和銳諾和銳30用于口服藥控制不佳的患者用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳30諾和銳諾和銳30用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者諾和銳諾和銳30用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slide no *09-07-2023 59歲的女性歲的女性2型糖尿病患者型糖尿病患者病史病史5年，有糖尿病腎病，糖尿病大血管病變，糖尿病神年，有糖尿病腎病，糖尿病大血管病變，糖尿病神經(jīng)病變經(jīng)

16、病變BMI指數(shù)：指數(shù)：29現(xiàn)在每天現(xiàn)在每天62個(gè)單位諾和靈個(gè)單位諾和靈30R和和2000mg的二甲雙胍的二甲雙胍病例二：患者基本信息病例二：患者基本信息 HbA1c 仍然為仍然為8.5%，且血糖波動(dòng)幅度大，且血糖波動(dòng)幅度大午餐前低血糖午餐前低血糖晚餐后高血糖晚餐后高血糖Slide no *09-07-2023 481216080012001600200024000400Clock time(hours)諾和靈諾和靈30R一天二次注射：血糖譜一天二次注射：血糖譜血血糖糖（mmol/L)32 units+MF 1g30 units+MF 1gSlide no *09-07-2023 問題（電腦互動(dòng)）問題（電腦互動(dòng)）就本例患者目前的情況，你會(huì)怎樣做就本例患者目前的情況，你會(huì)怎樣做？A.再加一次臨睡前的胰島素再加一次臨睡前的胰島素/改用餐時(shí)改用餐時(shí)-基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療B.午前加餐，減早晨的諾和靈午前加餐，減早晨的諾和靈30RC.晚餐前再加諾和靈晚餐前再加諾和靈30R劑量劑量D.要求患者提早吃飯要求患者提早吃飯E.改為諾和銳改為諾和銳30，每天兩次注射，每天兩次注射Slide no *09-07-