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1、慢性心力衰竭的診斷治療慢性心力衰竭的診斷治療新進(jìn)展新進(jìn)展一、概述一、概述慢性心衰（CHF）是一種以呼吸困難、無(wú)力、和液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），激活神經(jīng)內(nèi)分泌，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。一、概述一、概述心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。我國(guó)心衰患病率為0.9%，按計(jì)算約有400萬(wàn)心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P0.05）心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。二、觀

2、念的轉(zhuǎn)變二、觀念的轉(zhuǎn)變過(guò)去認(rèn)為慢性心力衰竭（CHF）是不治之癥，因?yàn)橐酝委熜牧λソ叩乃幬飪H僅能夠暫時(shí)改善癥狀，不能延長(zhǎng)生存率。神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)才是心力衰竭患者不斷進(jìn)展的關(guān)鍵所在。治療措施已從短期、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦L(zhǎng)期的修復(fù)性的策略，目的是有力地改變衰竭心臟的生物學(xué)特性。二、觀念的轉(zhuǎn)變二、觀念的轉(zhuǎn)變心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。隨著心衰發(fā)病機(jī)制和治療理念的更新，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活已成為治療心力衰竭的關(guān)鍵。NYHA(紐約心臟病協(xié)會(huì)紐約心臟病協(xié)會(huì))心功能

3、分級(jí)心功能分級(jí)級(jí)，日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀；級(jí)，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。新指南分4個(gè)階段A階段：有發(fā)生心衰的高危因素，但無(wú)結(jié)構(gòu) 或功能異常，無(wú)心衰癥狀和體征；B階段：有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)心衰癥狀；C階段：有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心 衰癥狀；D階段：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰；心力衰竭各階段和防治措施一.階段階段A A“前心衰階段前心衰階段”（Pre-Heart FailurePre-Heart Failure）包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群（高血壓病、冠心病、糖尿病 肥胖、代

4、謝綜合征等），無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征?？梢灶A(yù)防的，積極治療原發(fā)?。喝缈刂蒲獕?、血糖、血脂，戒煙限酒，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，控制代謝綜合征及多重危險(xiǎn)因素?？蓱?yīng)用ACEI、ARB。心力衰竭各階段和防治措施二階段二階段B B“前臨床心衰階段前臨床心衰階段”（Pre-Clinical Pre-Clinical Heart FailureHeart Failure）已有結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄗ笫曳屎?、瓣膜性心臟病、MI史等）。無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。相當(dāng)于NYHA心功能級(jí)。積極治療，關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)：包括A階段的措施。ACEI/ARB、受體阻滯劑用于LVEF低下的患者，冠脈血運(yùn)重建

5、術(shù)，瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)，ICD 可應(yīng)用。CRT的推薦尚無(wú)證據(jù)。不用地高辛、心肌營(yíng)養(yǎng)藥。負(fù)性肌力的CCB有害。心力衰竭各階段和防治措施三階段三階段C C “臨床心衰階段臨床心衰階段”（Clinical Clinical Heart FailureHeart Failure）已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；相當(dāng)于 NYHA、級(jí)和部分級(jí)。治療包括階段 A、B 的措施，常規(guī)應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、受體阻滯劑?？杉佑玫馗咝痢⑷┕掏荏w拮抗劑、硝酸酯類可應(yīng)用于某些患者。CRT、ICD可應(yīng)用合適病例。心力衰竭各階段和防治措施四階段四階段D D“難治性終末期心衰階段難治性終末期

6、心衰階段”有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，積極的內(nèi)科治療后休息時(shí)仍有癥狀，需要特殊干預(yù)。治療包括所有階段 A、B、C 的措施，特殊干預(yù)如：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥；如果腎功能不全可應(yīng)用超濾法或血液透析。心功能不全的程度判斷及療效評(píng)估1NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。26分鐘步行試驗(yàn)：安全、簡(jiǎn)便、易行，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰。6分鐘步行距離300m,提示預(yù)后不良。可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。避免使用的藥物下列藥物可加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用：

7、非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑 皮質(zhì)激素。類抗心律失常藥物。大多數(shù)CCB?！靶募I(yíng)養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定。選擇治療方式第一步：應(yīng)用利尿劑，最早。第二步：盡早加用ACEI或受體阻滯劑，早用早受益。孰先孰后，并無(wú)差異，個(gè)體化選擇。第三步：聯(lián)合應(yīng)用ACEI或受體阻滯劑，經(jīng)典常規(guī)，盡早聯(lián)合，均無(wú)須等達(dá)最大量。第四步：加地高辛或螺內(nèi)酯。第五步：合用地高辛螺內(nèi)酯聯(lián)合多種藥物。推薦藥物對(duì)心衰的治療效果能夠改善預(yù)后的藥物證據(jù)充分的:各種ACEI或受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）有一定證據(jù)的:ARB（坎地沙坦、纈沙坦）、醛固酮受體拮

8、抗劑。有待證實(shí)的：受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾平片，其余的ARB和受體阻滯劑。推薦藥物對(duì)心衰的治療效果能夠改善癥狀的藥物證據(jù)充分可以長(zhǎng)期應(yīng)用的：利尿劑類呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等，地高辛。有爭(zhēng)議僅可短期應(yīng)用的：正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、安力農(nóng)；擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑（二氫吡啶類）一利尿劑（一）利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)1.利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。2.所有心衰患者有或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。階段B因無(wú)液體潴留，不用利尿劑。一利尿劑3.利尿劑必需最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而AC

9、EI、受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。4.利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。5.襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者.一利尿劑（二）臨床應(yīng)用 1.利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐漸加量。體重每日減輕0.51.0 kg。2.氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長(zhǎng)期維持。4.每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。一利尿劑（三）利尿劑抵抗輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好。心衰進(jìn)展

10、和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無(wú)反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗?？捎靡韵路椒朔红o脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h）；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺100250g/min。一利尿劑（四）不良反應(yīng)1電解質(zhì)丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂。并用ACEI，保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失。2神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。利尿劑應(yīng)與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3低血壓和氮質(zhì)血癥：可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮

11、質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)?？梢杂枚喟桶?。二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑公認(rèn)是治療心衰的基石和首選。能降低死亡率。所有患者，包括 B、C、D各個(gè)階段和NYHA各級(jí)患者，都必須使用ACEI，且需終身，除非有禁忌證或不能耐受;A人群可用預(yù)防心衰。醫(yī)生患者都應(yīng)堅(jiān)信：應(yīng)用的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善出現(xiàn)慢，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進(jìn)展。早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用。二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(一)ACEI在心衰的應(yīng)用要點(diǎn)全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)鉀。合用受體阻滯劑有協(xié)同作用

12、。合用阿司匹林無(wú)不良作用，對(duì)CHD患者利大于弊。二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（二）ACEI的應(yīng)用方法從極小劑量開(kāi)始，每隔12周劑量加倍。一旦達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量即可長(zhǎng)期維持，需個(gè)體化。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高30%50%，為異常反應(yīng)，應(yīng)減量或停用。不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（三）ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎功能衰

13、竭或妊娠須絕對(duì)禁用。慎用情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高265.2mol/L(3mg/dl)。高血鉀癥(5.5mmol/L)。低血壓(收縮壓90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳發(fā)生率較高。三受體阻滯劑受體阻滯劑用于心衰治療具有獨(dú)特的生物學(xué)機(jī)制，開(kāi)辟了心衰治療的新時(shí)代。機(jī)制:1.抑制心臟和血管重構(gòu)2.拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用3.消除兒茶酚胺對(duì)外周血管的損害4.上調(diào)心肌受體5.減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危險(xiǎn)6.部分受體阻滯劑具有抗氧化作用，清除氧自由基三受體阻滯劑（

14、一）受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)適用于所有NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及部分級(jí)心衰患者在病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。三受體阻滯劑（二)用法：治療心衰的劑量并非按患者的治療反應(yīng)來(lái)確定，而是要達(dá)到目標(biāo)劑量。必需從極低劑量開(kāi)始，逐漸加量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量,劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，。治療宜個(gè)體化。起始

15、和維持：起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無(wú)明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。如琥珀酸美托洛爾12.525 mg每日1次至200 mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片625 mg每日3次至50 mg每日3次，比索洛爾1.25 mg每日1次至10 mg每日1次，或卡維地洛爾3.125 mg每日2次至25 mg每日2次。如能耐受前一劑量，每隔24周加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。三受體阻滯劑（三）禁忌證：（1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/分）、度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)

16、不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰。三受體阻滯劑新指南中繼續(xù)將受體阻滯劑作為慢性心衰治療的基礎(chǔ)用藥。目前受體阻滯劑在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，還存在很多問(wèn)題，如適應(yīng)證的處方率較低（37%），用量不足，不長(zhǎng)期應(yīng)用等。臨床醫(yī)生需深刻理解受體阻滯劑在心衰治療中不可替代的作用，緊緊把握好其應(yīng)用時(shí)機(jī)，根據(jù)患者個(gè)體情況盡早、長(zhǎng)期使用，達(dá)到有效的b1受體阻滯，以最大限度地發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，為更多的心衰患者帶來(lái)其本應(yīng)享有的獲益。四洋地黃地高辛在心衰的應(yīng)用要點(diǎn)對(duì)總死亡率的影響為中性。它是正性肌力藥中惟一的長(zhǎng)期治療不增加死亡率的藥物。適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑后仍持續(xù)有癥狀者。地高辛不能明顯的降低死亡率，用于心衰的主要益處是改善臨床狀況，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不用于NYHA級(jí)患者。四洋地黃一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥,因?yàn)榭赡芗又夭∏?。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)見(jiàn)于大劑量時(shí)，治療心衰并不需要大劑量。多采用維持量療法（0.1250.25 mg/d），較大劑量0.3750.50 mg/d（如為了控制Af的心室率）不適用于心衰