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1、快速心律失常的急診處理快速心律失常的急診處理 四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院聶虎聶虎Guideline 2000 for CPR and ECC,AHA,2000流行病學流行病學n約約2%的急診病人主訴有心動過速的急診病人主訴有心動過速n其中窄其中窄QRS心動過速占心動過速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）n寬寬QRS心動過速約占心動過速約占10%，其中超過半數(shù)，其中超過半數(shù)以上為以上為VT一般情況一般情況n大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。短期觀察后出院。n因此，心律失常的急診處理原則應該明確，因此，

2、心律失常的急診處理原則應該明確，同時應該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。同時應該發(fā)現(xiàn)潛在的危險情況。n盡管我們最關注是心律失常，但應該注意：盡管我們最關注是心律失常，但應該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人n心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標是疾病本身而非心動病等引起，治療的目標是疾病本身而非心動過速過速目目 標標n建立建立快速快速診斷和處理的流程診斷和處理的流程n達到穩(wěn)定病人，盡快結束達到穩(wěn)定病人，盡快結束“急診時期急診時期”n所有急診心律失常病人除非在非常危險情況所有急診心律失常病人除非在非常危險情況

3、下，均應完成下，均應完成1212導聯(lián)心電圖和長條記錄導聯(lián)心電圖和長條記錄n建立靜脈通道建立靜脈通道n完成基本實驗室檢查：電解質、酶學、腎功完成基本實驗室檢查：電解質、酶學、腎功能和血常規(guī)能和血常規(guī)心動過速的診斷處理流程心動過速的診斷處理流程n評估病情評估病情n穩(wěn)定患者的處理穩(wěn)定患者的處理n不穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理病情的評估病情的評估n病人的狀況是否穩(wěn)定？病人的狀況是否穩(wěn)定？n有無嚴重的癥狀或體征？有無嚴重的癥狀或體征？n癥狀和體征是否由心動過速引起？癥狀和體征是否由心動過速引起？不穩(wěn)定必須是與心動過速有關不穩(wěn)定必須是與心動過速有關癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障癥狀和體征包括胸痛、氣短

4、、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死衰竭和心肌梗死不穩(wěn)定的病人不穩(wěn)定的病人 有嚴重的體征或癥狀有嚴重的體征或癥狀n確定快速心率為體征或癥狀的原因確定快速心率為體征或癥狀的原因n發(fā)生與心率相關的體征或癥狀時心發(fā)生與心率相關的體征或癥狀時心率很少低于率很少低于150150bpmbpm 準備立即進準備立即進行心臟復律行心臟復律（詳后）（詳后）穩(wěn)定的患者穩(wěn)定的患者沒有嚴重的體征或癥狀沒有嚴重的體征或癥狀 首先確定心動過速屬于下列哪一種首先確定心動過速屬于下列哪一種：n房顫、房撲房顫、房撲n窄窄QRSQRS心動過速心動過速n穩(wěn)定的穩(wěn)定的QRSQRS心動過

5、速，未知類型心動過速，未知類型n穩(wěn)定的單形性穩(wěn)定的單形性VTVT或多形性或多形性VTVT1 1、房顫、房顫/房撲房撲評估側重點評估側重點n病人的臨床狀況是否病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？穩(wěn)定？n心功能心功能是否受損？是否受損？n是否存在是否存在WPWWPW？n持續(xù)持續(xù)時間時間小于小于4848h h或大于或大于4848h h？治療以臨床評估為基礎，側重于治療以臨床評估為基礎，側重于4方面方面n緊急緊急治療不穩(wěn)定的病人治療不穩(wěn)定的病人n控制控制心率：用減慢心率：用減慢AVN傳導速度的藥物傳導速度的藥物n轉復轉復心律：有適應癥并且非常緊急，可用心律：有適應癥并且非常緊急，可用藥物或電復律藥物或電復律n如有

6、必要進行如有必要進行抗凝抗凝治療治療房顫房顫/房撲治療房撲治療主要問題與考慮的因素主要問題與考慮的因素n病人的心臟情況如何？心臟功能正常病人的心臟情況如何？心臟功能正常oror受損受損？n病人有無預激綜合征？病人有無預激綜合征？n房顫持續(xù)時間有多長？能否準確推算發(fā)病時房顫持續(xù)時間有多長？能否準確推算發(fā)病時間？持續(xù)時間間？持續(xù)時間oror48h48h？是否需要抗凝治是否需要抗凝治療？是否需要電復律？療？是否需要電復律？n藥物復律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？藥物復律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？n心率是否太快？心率是否太快？房顫房顫/房撲治療房撲治療控制心率控制心率1n正常心功能：鈣通道阻滯劑（正常心功

7、能：鈣通道阻滯劑（類）、類）、阻滯劑（阻滯劑（類）類）n心功能受損（射血分數(shù)心功能受損（射血分數(shù)40%40%或存在或存在充血性心衰）：地高辛（充血性心衰）：地高辛（b b）地爾地爾硫卓（硫卓（b b）胺碘酮（胺碘酮（b b）房顫房顫/房撲治療房撲治療控制心率控制心率2nWPWWPW：正常心功能：正常心功能：直流電復律直流電復律或或首選首選下列之一種下列之一種胺碘酮（胺碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普魯卡因胺普魯卡因胺（b b）普羅帕酮（普羅帕酮（b b）索他洛爾（索他洛爾（b b），），腺苷、鈣通道阻滯劑、腺苷、鈣通道阻滯劑、阻滯劑、地高辛阻滯劑、地高辛（類）可能有害類）可能有害心功能

8、受損（心功能受損（EFEF40%40%或存在充血性心衰）：或存在充血性心衰）：直流電復律直流電復律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房顫房顫/房撲治療房撲治療轉復心律轉復心律1持續(xù)時間持續(xù)時間48hn正常心功能：直流電復律正常心功能：直流電復律or僅用下列之一僅用下列之一 胺碘酮（胺碘酮（a a）、）、IbutilideIbutilide、（a a）、）、氟氟卡尼（卡尼（a a）、）、普魯卡因胺（普魯卡因胺（a a）、）、普羅帕普羅帕酮（酮（a a）n心功能受損：心功能受損：直流電復律直流電復律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房顫房顫/房撲治療房撲治療轉復心律轉復心律2 持續(xù)時間持續(xù)時間48h或不確定時間或

9、不確定時間n正常心功能：不考慮直流電復律正常心功能：不考慮直流電復律 注意：除非已經(jīng)適當?shù)目鼓?，應用藥物或電注意：除非已?jīng)適當?shù)目鼓?，應用藥物或電轉復可發(fā)生血栓栓塞，而且應用抗心律失常轉復可發(fā)生血栓栓塞，而且應用抗心律失常藥物需特別謹慎藥物需特別謹慎可延遲轉復：抗凝至適當程度可延遲轉復：抗凝至適當程度3w后轉復，后轉復，繼之抗凝至少繼之抗凝至少4w早期轉復：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除早期轉復：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉復，然后抗凝至少內(nèi)轉復，然后抗凝至少4w房顫房顫/房撲治療房撲治療轉復心律轉復心律3持續(xù)時間持續(xù)時間48h或不確定時間或不確定時間n心功能受損：

10、如上進行抗凝治療后直心功能受損：如上進行抗凝治療后直流電轉復流電轉復房顫房顫/房撲治療房撲治療轉復心律轉復心律4WPWWPW：持續(xù)時間持續(xù)時間4848h h：直流電復律直流電復律或或首選首選下列下列之一種胺碘酮（之一種胺碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普普魯卡因胺（魯卡因胺（b b）普羅帕酮（普羅帕酮（b b）索他索他洛爾（洛爾（b b），），腺苷、鈣通道阻滯劑、腺苷、鈣通道阻滯劑、阻滯劑、地高阻滯劑、地高辛（辛（類）可能有害類）可能有害持續(xù)時間持續(xù)時間4848h h或不確定時間或不確定時間：如上進行：如上進行抗凝治療后直流電轉復抗凝治療后直流電轉復房顫房顫/房撲治療房撲治療2 2、窄、

11、窄QRSQRS心動過速心動過速n通過下列方法試圖確立診斷通過下列方法試圖確立診斷：1212導導ECGECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷腺苷n通過上述方法獲得以下診斷通過上述方法獲得以下診斷交界性心動過速交界性心動過速異位或多源房性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（陣發(fā)性室上性心動過速（PSVTPSVT）交界性心動過速交界性心動過速心功能代償心功能代償不用直流電復律不用直流電復律胺碘酮胺碘酮阻滯劑阻滯劑鈣通道阻滯鈣通道阻滯 窄窄QRSQRS心動過速治療心動過速治療EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流電復律不用直流電復律胺

12、碘酮胺碘酮 異位或多源房性心動過速異位或多源房性心動過速心功能代償心功能代償不用直流電復律不用直流電復律鈣通道阻滯鈣通道阻滯阻滯劑阻滯劑胺碘酮胺碘酮窄窄QRSQRS心動過速治療心動過速治療EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流電復律不用直流電復律胺碘酮胺碘酮 地爾硫卓地爾硫卓 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心功能代償心功能代償鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑阻滯劑阻滯劑地高辛地高辛直流電復律直流電復律可可考考慮慮：普普魯魯卡卡因因胺胺、胺碘酮、索他洛爾胺碘酮、索他洛爾 窄窄QRSQRS心動過速治療心動過速治療EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流電

13、復律不用直流電復律地高辛地高辛胺碘酮胺碘酮地爾硫卓地爾硫卓 選擇藥物的先后順序選擇藥物的先后順序3 3、穩(wěn)定的寬、穩(wěn)定的寬QRSQRS心動過速心動過速未知類型未知類型n1212導導ECGECGn食管導聯(lián)食管導聯(lián)ECGECGn臨床信息臨床信息室上速室上速DC普魯卡因胺普魯卡因胺胺碘酮胺碘酮穩(wěn)定的穩(wěn)定的室速室速未知類型的寬未知類型的寬QRS心動過速心動過速DC胺碘酮胺碘酮EFEF40%40%或存或存在充血性心衰在充血性心衰心功能代償心功能代償寬寬QRS診斷方法診斷方法寬寬QRS心動過速心動過速既往病史既往病史體格檢查體格檢查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知預激已知預激藥物使用藥物使用第一

14、心音第一心音頸靜脈波頸靜脈波融合或奪獲波融合或奪獲波房室分離房室分離胸前導聯(lián)無胸前導聯(lián)無RSQ峰峰S100msQRS形態(tài)學標準形態(tài)學標準寬寬QRS心動過速心動過速約約5050的寬的寬QRSQRS心動過速為室上性起源伴異常的房心動過速為室上性起源伴異常的房室傳導，包括：室傳導，包括：預先存在的束支阻滯預先存在的束支阻滯預激預激抗心律失常藥物引起的異?？剐穆墒СＫ幬镆鸬漠惓拰扱RSQRS心動過速若血流動力學不穩(wěn)定則應立即電除心動過速若血流動力學不穩(wěn)定則應立即電除顫，準確的診斷可稍后進行；若穩(wěn)定，則應先建立顫，準確的診斷可稍后進行；若穩(wěn)定，則應先建立準確診斷以指導治療準確診斷以指導治療寬寬QRS

15、心動過速心動過速（WCT）主要原因主要原因SVT伴束支阻滯伴束支阻滯1520%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳經(jīng)旁道前傳15%節(jié)律不齊的節(jié)律不齊的WQRSTn尖端扭轉性室速易于識別尖端扭轉性室速易于識別n除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導的房顫或房撲，這兩者都可能伴有束支阻滯或預的房顫或房撲，這兩者都可能伴有束支阻滯或預激綜合癥激綜合癥節(jié)律整齊的節(jié)律整齊的WQRSTn診斷較困難，患者的年齡和血流動力學狀態(tài)對診斷較困難，患者的年齡和血流動力學狀態(tài)對診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且有時室速伴心室功能不全

16、時患者仍能很好而且有時室速伴心室功能不全時患者仍能很好耐受。耐受。n既往有心梗或器質性心臟病者則室速可能性大。既往有心?；蚱髻|性心臟病者則室速可能性大。n以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對診斷有用。診斷有用。n迷走刺激法也有一定幫助迷走刺激法也有一定幫助節(jié)律整齊節(jié)律整齊WQRST心電圖診斷心電圖診斷nP P波：發(fā)現(xiàn)房室分離、心室融合波或心室奪獲有波：發(fā)現(xiàn)房室分離、心室融合波或心室奪獲有助于建立室速診斷助于建立室速診斷n臨床體征：第一心音強弱不等、與動脈搏動不臨床體征：第一心音強弱不等、與動脈搏動不一致的頸靜脈搏動提示房室分離一致的頸靜脈搏動提示房室分離n胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRSQRS負向一致性、負向一致性、Q Q峰與峰與S S間期間期100100msms強烈支持室速診斷強烈支持室速診斷ECGECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VAVA分離分離VAVA呈呈2 2：1 1傳導傳導VTVTQRS形態(tài)學診斷形態(tài)學診斷V1V1V6V6起源起源PP+PP+RBBBRBBBQR or RS QR or RS V V0.950.95 QR or QS