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1、2023/8/161.肺炎指肺肺炎指肺肺炎指肺肺炎指肺實質(zhì)實質(zhì)性（含性（含性（含性（含肺泡壁，即廣肺泡壁，即廣肺泡壁，即廣肺泡壁，即廣義義上的上的上的上的肺肺肺肺間間）的炎癥。）的炎癥。）的炎癥。）的炎癥。病原微生物：病原微生物：病原微生物：病原微生物：細細菌、菌、菌、菌、病毒、真菌、寄生蟲病毒、真菌、寄生蟲病毒、真菌、寄生蟲病毒、真菌、寄生蟲物理、化學物理、化學物理、化學物理、化學免疫免疫免疫免疫損傷損傷過過敏、敏、敏、敏、藥藥物物物物2023/8/162.大葉性肺炎大葉性肺炎(肺泡性肺泡性):肺泡肺泡間孔蔓延孔蔓延 肺肺實變 支氣管一般未累及支氣管一般未累及小葉性肺炎小葉性肺炎(支氣管性支

2、氣管性):支氣管侵支氣管侵潤 無無實變 間質(zhì)性肺炎性肺炎:肺泡壁增生肺泡壁增生 間質(zhì)水水腫 網(wǎng)狀網(wǎng)狀2023/8/163.1細菌性肺炎：多菌性肺炎：多見，80%需氧菌需氧菌 G+球菌球菌 厭氧菌氧菌 G-桿菌桿菌2病毒性肺炎病毒性肺炎3真菌性肺炎真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、非典型肺炎支原體、衣原體、軍團菌、立克次菌、立克次氏體氏體5寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲寄生蟲性肺炎：弓形體、肺吸蟲 2023/8/164.大葉性肺炎大葉性肺炎右肺中葉右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、密度增高、邊緣清楚，清楚，為葉葉間積液液2023/8/165.支氣管肺

3、炎支氣管肺炎男性，男性，49歲，肝硬化，肝硬化術(shù)后，后，發(fā)熱。兩中下肺。兩中下肺野小片狀密度增高影，野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊理增重、模糊2023/8/166.間質(zhì)性肺炎性肺炎 男性男性67歲 雙肺中下葉雙肺中下葉細網(wǎng)格狀影網(wǎng)格狀影2023/8/167.SARS的的X線和和CT基本影像表基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影磨玻璃密度影像和肺像和肺實變影像。影像。2023/8/168.SARS2023/8/169.SARS2023/8/1610.胸部影像學胸部影像學檢查 重癥患者胸部重癥患者胸部X線檢查可可顯示示單側(cè)或雙或雙側(cè)肺炎，肺炎，少數(shù)可伴有胸腔少數(shù)可伴有胸腔積液等液等2023/8/1611

4、.支原體肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎菌肺炎2023/8/1612.侵侵襲性肺曲菌病性肺曲菌病2023/8/1613.2023/8/1614.金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎肺炎鏈球菌肺炎球菌肺炎2023/8/1615.AIDS-卡氏肺卡氏肺孢子蟲肺炎子蟲肺炎AIDS-金葡菌肺炎金葡菌肺炎2023/8/1616.急性急性間質(zhì)性肺炎性肺炎2023/8/1617.社區(qū)社區(qū)獲得性肺炎（得性肺炎（CAP)醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎得性肺炎(HAP)護理院理院獲得性肺炎得性肺炎免疫免疫損害宿主肺炎害宿主肺炎2023/8/1618.CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體

5、感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2023/8/1619.CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。2023/8/1620.1新近出新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥 狀加重，并出狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛性痰，伴或不伴胸痛 2發(fā)熱 3肺肺實變體征和體征和(或或)聞及濕性及濕性啰音音 4WBC10X109L或或4X109L，伴或不伴，伴或不伴細胞核左

6、移胞核左移 5胸部胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸示片狀、斑片狀浸潤性陰影或性陰影或間質(zhì)性改性改變，伴或不伴胸腔，伴或不伴胸腔積液液 以上以上14項中任何中任何1項加第加第5項，并除外肺，并除外肺結(jié)核、核、肺部肺部腫瘤、非感染性肺瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水性疾病、肺水腫、肺不、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸胞浸潤癥及肺血管炎等后，可癥及肺血管炎等后，可建立建立臨床床診斷斷2023/8/1621.小兒多小兒多見，可有一定的流行性，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀癥狀以干咳以干咳為主，胸痛少主，胸痛少見，常有呼吸困，常有呼吸困難肺部體征不明肺部體征不

7、明顯白白細胞正常、稍高或降低，淋巴胞正常、稍高或降低，淋巴細胞比例增高或胞比例增高或降低降低胸片多胸片多為間質(zhì)性病性病變、小片浸、小片浸潤影影抗生素治抗生素治療無效無效2023/8/1622.流感病毒肺炎流感病毒肺炎:冬春季多冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起病起病緩慢，咳嗽癥狀慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持持續(xù)干咳和干咳和發(fā)作性呼吸困作性呼吸困難腺病毒肺炎：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺，常有肺外癥狀，胸片可外癥狀，胸片可見大片陰影大片陰影2023/8/1623.干咳干咳為主，痰少，肺外癥

8、狀主，痰少，肺外癥狀較常常見肺部肺部羅音和音和實變征征較輕白白細胞增高不明胞增高不明顯，以中性粒，以中性粒細胞增多胞增多為主主很少很少見膿胸、肺胸、肺膿腫內(nèi)內(nèi)酰胺胺類抗生素無效抗生素無效2023/8/1624.夏秋多夏秋多發(fā)，可聚集，可聚集發(fā)病病老年人、慢性病、免疫低下者老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群高危人群急性或急性或亞急性起病，稽留急性起病，稽留熱、咳嗽、咳嗽、膿痰或血痰、呼痰或血痰、呼吸困吸困難肺外癥狀明肺外癥狀明顯，常有消化、神，常有消化、神經(jīng)系系統(tǒng)癥狀、相癥狀、相對緩脈、脈、低低鈉低磷血癥等低磷血癥等白白細胞升高，血清胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽性菌抗體滴度升高，尿

9、抗原陽性胸部胸部X線：病：病變雙雙側(cè)、多、多發(fā)多多樣性；大片、斑片、斑性；大片、斑片、斑點點結(jié)節(jié)狀、條索、狀、條索、紗網(wǎng)狀影網(wǎng)狀影；可出；可出現(xiàn)空洞空洞2023/8/1625.青年、兒童易感，秋季多青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆，可有小的爆發(fā)干咳干咳為突出癥狀，突出癥狀，發(fā)熱一般在一般在38左右，偶有左右，偶有高高熱兒童可并兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎中耳炎、鼓膜炎胸部胸部X線：浸：浸潤影、影、間質(zhì)性炎癥、性炎癥、實變影影白白細胞正?；蚵栽龈撸灾行粤０；蚵栽龈撸灾行粤＜毎麨橹髦骼淠淠囼炾栃?，支原體抗體陽性，支原體抗體檢查陽性陽性2023/8/1626.兒童及青年兒童及青年為

10、易感人群易感人群兒童癥狀兒童癥狀輕微，成人微，成人較嚴重重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困性，常有呼吸困難可并可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎膜炎胸部胸部X線：小片浸：小片浸潤影、影、實變影影衣原體抗體效價升高衣原體抗體效價升高2023/8/1627.多多發(fā)生在免疫低下患者和生在免疫低下患者和長時間接受廣接受廣譜抗生素抗生素治治療的患者的患者念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常狀，胸片常見片狀浸片狀浸潤和融合，常有空洞和融合，常有空洞侵侵襲性肺曲霉菌病：性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常、咳嗽

11、、胸痛，咯血常見。胸。胸CT可可見浸浸潤影影邊緣有有暈輪征，可有空洞征，可有空洞肺肺隱球菌?。呵蚓。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多多樣，常常見單發(fā)或多或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成，常有空洞形成肺毛霉菌?。悍蚊咕。焊吒邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸。胸片示迅速融合的肺片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成，常有空洞形成2023/8/1628.白色念珠菌肺炎白色念珠菌肺炎2023/8/1629.發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困痛、呼吸困難等等重癥者可有肺外重癥者可有肺外臟器受累器受累體格體格檢查：肺部濕：肺

12、部濕羅音、音、實變征征白白細胞升高，中性粒胞升高，中性粒細胞比例升高胞比例升高并并發(fā)癥：癥：膿胸、肺胸、肺膿腫胸部胸部X線：浸：浸潤影、影、實變影、影、間質(zhì)性改性改變、胸腔、胸腔積液，可并液，可并發(fā)肺肺膿腫、膿胸胸抗生素治抗生素治療多有效多有效2023/8/1630.肺炎肺炎鏈球菌肺炎：球菌肺炎：急起高急起高熱，咳，咳鐵銹樣痰或痰或膿痰，痰，老年患者可老年患者可隱匿起病匿起病葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明全身中毒癥狀明顯、咳、咳膿痰或痰或膿血痰，可并血痰，可并發(fā)膿胸、胸、膿氣胸、循氣胸、循環(huán)衰竭衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：肺炎克雷白桿菌肺炎：咳咳磚紅色膠色膠凍樣痰，可出痰，可出現(xiàn)肺肺膿

13、腫銅綠假假單胞菌肺炎：胞菌肺炎：咳黃咳黃綠色色膿痰，可伴神痰，可伴神經(jīng)精精神癥狀、肺神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：氧菌肺炎：痰有臭味，易形成痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大胸，大多有原多有原發(fā)病及病及誘因因2023/8/1631.起病急，起病急，進行性加重的呼吸困行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性雙肺彌漫性細小小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野影或磨玻璃影，以中下肺野多多見，還可可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明明顯對皮皮質(zhì)激素反激素反應差差,通常需要機械通氣。通常需要機械通氣。預后差，后差，死亡率高死亡率高2023/8/1632.我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原

14、體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料。2023/8/1633.不同人群 常見病原體 初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎病 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體 二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類 2老年人或有基礎病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi) 需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU 混合感染（包括厭氧菌）需氧 酯類；呼吸喹諾酮類、；內(nèi)酰 革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原

15、體 胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或 肺炎衣原體、呼吸道病毒等素 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。2023/8/1634.不同人群 常見病原體 初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無銅綠假單孢菌 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性 三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán) 桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支 內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合 原體、流感嗜血桿菌、金葡菌 氨基糖甙類；內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類 B組：有銅綠假單孢菌 A阻常見菌+銅綠假單孢菌 具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺 感染危險因素 抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮

16、/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可聯(lián)合：應用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙類 2023/8/1635.1初始治療后48-72小時應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿?，采用序貫治療?023/8/1636.2初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見病因和處理如下：1）藥物未能覆蓋致病菌或

17、細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復病原學檢查。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應的檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。2023/8/1637.3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應進一步檢查和確認，進行相應的處理。4）CAP診斷有誤時，應重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。2023/8/1638.經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下標準時，可以出院：1體溫正常超過24小時。2平靜時心率 100次/分。3平靜時呼吸 24次/分。4收縮壓90mmHg5不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。6可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。2023/8/1639.1 CAP的定的定義？2肺炎支原體肺炎的肺炎支原體肺炎的臨床特點？床特點？3肺炎治肺炎治療后的出院后的出院標準？準？2023/8/1640.2023/8/1641.8/16/202342.