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1、早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉（PDA）查房目標(biāo)了解胎兒循環(huán)和正常新生兒循環(huán)的特點認(rèn)識PDA的概念、病因及發(fā)病機理熟悉PDA的高危因素及治療方法掌握PDA的臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點及消炎痛和布洛芬藥物使用注意事項擬提問題N0：消炎痛如何化法？N1：消炎痛的副作用及實用注意事項？N2：消炎痛副作用副作用如何觀察及PDA患兒有哪些護(hù)理目標(biāo)？病例介紹患兒女，48床 章雨鑫，23d，G1P1，孕31w，出生體重1215g,有窒息史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療23天后效果欠佳，于1月15日來我院就診，擬早產(chǎn)兒先心：動脈導(dǎo)管未閉（0.3cm）,房間隔缺損（0.2cm）收住入科。查體T36.5，P158次/分，R50次/分，BP66/40

2、mmHg，體重1820g。反應(yīng)欠佳，面色欠紅潤，呼吸略促，可見吸氣性凹陷，雙肺聽診布滿濕羅音，聽診心前區(qū)雜音明顯。治療經(jīng)過入院后予告病危、特級護(hù)理及新生兒監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，吸痰氧霧，置于暖箱，靜脈高營養(yǎng)應(yīng)用及優(yōu)立新抗感染，安體和雙克口服，低奶喂養(yǎng)。外院口服布洛芬關(guān)閉PDA效果欠佳，我科口服消炎痛后PDA未關(guān)閉(0.3cm)，患兒仍有氣促，脫氧困難，且體重增長不理想(2200g)。于1月30日行PDA結(jié)扎術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室。輔助檢查外院心超：動脈動脈導(dǎo)管未閉（0.3cm）,房間隔缺損（0.2cm）本院心超(藥物治療前后)：脈動脈導(dǎo)管未閉（0.3cm）,房間隔缺損（0.24cm）。胸片：肺泡滲出，心

3、影增大，新生兒肺炎。血常規(guī)示：Hb：73-110g/L頭顱MRI：兩側(cè)側(cè)腦室豐滿，右枕部硬膜下出血可能。診斷1.早產(chǎn)兒肺炎2.先心，脈動脈導(dǎo)管未閉（0.3cm）,房間隔缺損（0.2cm）概念動脈導(dǎo)管未閉是小兒先天性心臟病常見類型之一，占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15-20，女性多見，約2:1-3:1.出生后，大約15小時即發(fā)生功能性關(guān)閉，80在生后3個月解剖性關(guān)閉。到一年，在解剖學(xué)上應(yīng)完全關(guān)閉。若持續(xù)開放，并產(chǎn)生病理，生理改變，即稱動脈導(dǎo)管未閉。uPDA分類（內(nèi)徑）：小 3mm 病因遺傳是主要內(nèi)因在胎兒期任何影響胎兒發(fā)育的因素均可造成心臟畸形，如孕婦患風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎、柯薩奇病毒感染、糖尿

4、病、孕母接觸放射線以及服用抗癌藥物。胚胎學(xué)原理:動脈導(dǎo)管原本系胎兒時期肺動脈與主動脈間的正常血流通道。由于該時肺不主呼吸功能，來自右心室的肺動脈血經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈，而左心室的血液則進(jìn)入升主動脈，故動脈導(dǎo)管為胚胎時期特殊循環(huán)方式所必需。出生后，肺膨脹并承擔(dān)氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久導(dǎo)管因廢用即自選閉合。胎兒循環(huán)胎兒循環(huán)胎兒循環(huán)正常新生兒循環(huán) 發(fā)病機理主動脈壓力高于肺動脈，肺循環(huán)循環(huán)血量增加，易出現(xiàn)左心房和左心室擴(kuò)大。分流量大時，長期大量血流沖擊肺動脈管壁增厚，肺動脈高壓，易出現(xiàn)右心室肥大和心衰。動脈導(dǎo)管未閉當(dāng)脈動脈壓力超過主動脈的壓力時又可發(fā)生血液右向左的分流，臨床上即出現(xiàn)紫紺

5、。動脈導(dǎo)管收縮機制血管收縮因子：血氧、內(nèi)皮素、血栓素等血管舒張因子：導(dǎo)管局部前列腺素和NOPDA高危因素早產(chǎn)，胎齡32W，SGARDS、使用PE圍產(chǎn)期有窒息史感染生后早期（7天內(nèi)）過多液體輸注足月兒PDAl足月新生兒出生后即對前列腺素E2喪失反應(yīng)性l生后24h功能關(guān)閉，90%-48h，100%-96h，1-3月解剖關(guān)閉l若持續(xù)不關(guān)閉即為先心PDA,系為動脈導(dǎo)管結(jié)構(gòu)畸形所致l外科手術(shù)治療，藥物治療無效早產(chǎn)兒PDAl導(dǎo)管局部前列腺素E2水平增高，是PDA重要原因，藥物治療有效，但隨日齡增加依賴性性下降l對氧的收縮作用較小，胎齡越小氧的收縮作用越小l早產(chǎn)兒PDA關(guān)閉后仍對前列腺素E2敏感，重開放率高

6、，胎齡26w-5%臨床癥狀PDA對機體的影響，取決于分流量的大小，分流量左心室輸出量的50%，血流重新分布，肺循環(huán)血量增加，體循環(huán)血量減少及“盜血”現(xiàn)象無癥狀PDA聽診心臟無雜音沒有臨床、心電圖、心超檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓的證據(jù)心超檢查表現(xiàn)為典型的管狀血流癥狀性PDA肺循環(huán)血量增加體循環(huán)血量減少和“盜血”癥狀性PDA-肺循環(huán)血量增加l氣急、發(fā)紺、肺部濕羅音、嚴(yán)重肺出血l血氣分析：低氧血癥和CO2潴留l胸片：肺泡滲出，嚴(yán)重肺水腫、肺出血，心影增大l出現(xiàn)延長機械通氣和氧療時間，增加感染的機會癥狀性PDA-體循環(huán)血量減少和“盜血”l多汗、喂養(yǎng)困難、體重不增l心率增快、血壓下降（MAP），如持續(xù)7天以上易

7、出現(xiàn)心力衰竭l呼吸暫停l增加IVH（腦室內(nèi)出血）的發(fā)生率體征l心尖搏動增強l肺動脈瓣區(qū)第二心音增強、亢進(jìn)l胸骨左緣第2至4肋間有響亮的連續(xù)性機器聲樣雜音l血壓偏低（平均壓），脈壓增寬l周圍血管體征，股動脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動、水沖脈輔助檢查心電圖檢查:電軸正?；蜃笃蠓?、左室肥大，肺高壓時雙室肥大。超聲顯像檢查：直接可見動脈導(dǎo)管存在。胸部X線檢查：肺野充血，肺門血管影增寬。心導(dǎo)管檢查：典型的動脈導(dǎo)管未閉一般可不必做心導(dǎo)管檢查，只是在確診困難時選用。PDA治療限制液體60-80ml/kg.d（120ml/kg.d）藥物關(guān)閉：消炎痛、布洛芬內(nèi)科治療無效者予手術(shù)結(jié)扎術(shù)提高紅細(xì)胞壓積到40-45%P

8、DA治療u在藥物或手術(shù)關(guān)閉PDA前必須排除PDA導(dǎo)管依賴型先心（肺閉、TGA、主動脈弓縮窄或離斷）PDA治療限液第一天60-80ml/kg,其后每天增加10ml/kg，直至第一周未達(dá)120ml/kg需要注意單位時間液體速度（169ml/kg.d時，PDA和充血性心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險明顯增高。Conchrane Database Syst Rev,21)1)8，23(1)：CDIR)0503液體與PDA關(guān)系上海復(fù)旦大學(xué)研究表明：生后前3天限制液體入量可以減少PDA的發(fā)生，過多的液體入量是促進(jìn)PDA發(fā)生的獨立危險因素通過除外胎齡、疾病嚴(yán)重等混雜因素后證實液體量是PDA發(fā)生的獨立高危因素，確立了發(fā)生P

9、DA的液體量閾值150ml/kg.d.復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2008年11月，35（6）PDA治療消炎痛/布洛芬作用：為前列腺素合成酶的抑制劑副作用：腎功能障礙、低鈉血癥 暫時性血糖下降、PLT凝聚功能下降、胃腸道出血、胃穿孔、NEC 早產(chǎn)兒ROP、取代膽紅素的結(jié)合位置PDA治療消炎痛化法PDA治療-消炎痛使用劑量0.2mg/kg.次，間隔12h一次，連續(xù)用3次如極低出生體重兒服用，一般0.1mg/kg.次，間隔24h一次，連續(xù)服用5次，總量0.6mg/kgPDA治療布洛芬劑量：首劑0.5ml/kg.次，間隔24h一次，第2天和第3天0.25ml/kg.次PDA治療布洛芬/消炎痛使用注意點藥物治療

10、的禁忌癥：膽紅素腦病傾向、NEC、休克、腎衰（尿量0.5ml/kg.h)、PLT5萬。用藥過程如出現(xiàn)消化道出血和尿量持續(xù)6h 0.5ml/kg.h，均應(yīng)停藥。正確溶解消炎痛,化開后可保存36h如果出現(xiàn)腎衰、尿量少，可實用小劑量多巴胺（1-2ug/kg.min)，禁用速尿。服藥期間，常規(guī)予記尿量、限液、鼻飼藥物。PDA治療布洛芬/消炎痛副作用的觀察密切觀察患兒心率，心律及心前區(qū)雜音變化，注意B超檢查的結(jié)果。觀察患兒排便情況，有無腹脹、喂養(yǎng)困難，胃管內(nèi)有無抽出咖啡色液體，皮膚黏膜有無出血等。觀察患兒尿量，發(fā)現(xiàn)少尿及浮腫應(yīng)及時報告醫(yī)生。NICU口服消炎痛治療現(xiàn)狀在2000-2006年P(guān)DA口服消炎痛

11、68例關(guān)閉率74%，重新開放率6%未關(guān)閉者：胎齡3.5mm主要不良反應(yīng)：低鈉血癥36例、腎功能衰竭7例 消化道出血6例、PTL下降2例 NEC 1例護(hù)理診斷1.活動無耐力 與體循環(huán)血量減少有關(guān)2.生長發(fā)育遲緩 與體循環(huán)血量減少和血氧下降影 響生長發(fā)育有關(guān)3.氣體交換受損 與PDA開放導(dǎo)致肺血流增加有關(guān)4.有感染的危險 與肺血增多及心內(nèi)缺損有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭、BPD6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與喂養(yǎng)困難有關(guān)7.焦慮 與疾病的威脅和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)8.知識缺乏 與家長文化程度低及缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢，合理的吸氧、吸痰和氧霧，維持正常的氧分壓和CO2分壓。2.

12、密切觀察生命體征變化，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。3.控制感染，嚴(yán)格消毒隔離，避免交叉感染。4、耐心喂養(yǎng)，病情嚴(yán)重者暫禁食，病情好轉(zhuǎn)可予鼻飼喂養(yǎng)，為防止加重氣促，病情穩(wěn)定可予奶瓶間歇喂養(yǎng)。護(hù)理措施5.一般護(hù)理和對癥護(hù)理 (1)適當(dāng)抬高頭肩部,減輕呼吸困難程度,保持呼吸道通暢。（2）維持正常體溫，防止增加機體耗氧量。（3）適當(dāng)控制輸液總量和速度。（4）遵囑及時正確用藥，尤其是做好消炎痛用藥的護(hù)理。（5）采取各項保護(hù)性隔離措施，接觸患兒前后加強洗手，預(yù)防感染發(fā)生。（6）危重患兒做好轉(zhuǎn)ICU搶救治療的準(zhǔn)備，保證轉(zhuǎn)科途中的安全，認(rèn)真做好交接工作，使患兒的搶救治療得到有效的延續(xù)。新進(jìn)展新進(jìn)展(一)

13、Mine 等研究得出結(jié)論：出生后早期(5d)血清腦鈉肽(BNP)能作為預(yù)測早產(chǎn)兒PDA是否需要治療的生物標(biāo)記物，需要藥物治療的血BNP值在250pg/ml,需要手術(shù)結(jié)扎的血BNP值在2000pg/ml。Mine K,Ohashi A,Tsuji S,et al.B-type natriuretic peptide for assessment of haemodynamically significant patent ductus arteriosus in premature infantsJ.Acta Paediatr,2013,102(8):e347-e352.新進(jìn)展新進(jìn)展(二)1.不

14、推薦預(yù)防性用藥及無癥狀性PDA的治療 2.藥物治療：消炎痛和布洛芬具有等同療效，對乙 酰氨基酚(泰諾林)逐漸為臨床所用。3.藥物治療2個療程失敗后或有藥物治療禁忌癥者才選擇手術(shù)結(jié)扎治療。鐘貴朝，李運泉，王慧深，早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉診療進(jìn)展J/CD.中華臨床醫(yī)師雜志,2014，8(17):3775-3780.N0：消炎痛如何化法N1：消炎痛副作用及注意事項N2：消炎痛副作用副作用如何觀察及PDA患兒有哪些護(hù)理目標(biāo)？N0：消炎痛如何化法N1：消炎痛的副作用副作用：腎功能障礙、低鈉血癥 暫時性血糖下降、PLT凝聚功能下降、胃腸道出血、胃穿孔、NEC 早產(chǎn)兒ROP、取代膽紅素的結(jié)合位置N1：消炎痛使用注意事項藥物治療的禁忌癥：膽紅素腦病傾向、NEC、休克、腎衰（尿量0.5ml/kg.h)、PLT5萬。用藥過程如出現(xiàn)消化道出血和尿量持續(xù)6h 0.5ml/kg.h，均應(yīng)停藥。正確溶解消炎痛,化開后可保存36h。如果出現(xiàn)腎衰、尿量少，可實用小劑量多巴胺（1-2ug/kg.min)，禁用速尿。服藥期間，常規(guī)予記尿量、限液、鼻飼藥物。N2：消炎痛副作用如何觀察密切觀察患兒心率，心律及心前區(qū)雜音變化，注意B超檢查的結(jié)果。觀察患兒排便情況，有無腹脹、喂養(yǎng)困難，胃管內(nèi)有無抽出咖啡色液體，皮膚黏膜有無出血等。觀察患兒尿量，發(fā)現(xiàn)少尿及浮腫應(yīng)及時報告醫(yī)生。N2：PDA患兒有哪些護(hù)理目標(biāo)新年快樂！新年快樂！