《惡性室性心律失常的治療.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《惡性室性心律失常的治療.ppt（64頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、惡性室性心律失常的治療惡性室性心律失常的治療隨著我國(guó)心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的隨著我國(guó)心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個(gè)重要因素民眾健康的一個(gè)重要因素在在CASTCAST試驗(yàn)之后，對(duì)心律失常的治療曾有相當(dāng)試驗(yàn)之后，對(duì)心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時(shí)間困惑時(shí)期一段時(shí)間困惑時(shí)期隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公 布，思布，思路已經(jīng)逐漸清晰路已經(jīng)逐漸清晰室性心律失常的分類室性心律失常的分類以心臟基礎(chǔ)分類以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病合并器

2、質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過 速速 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)心動(dòng)過速或心室顫動(dòng) 惡性室性心律失常惡性室性心律失常定義：定義：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在頻率在230 bp

3、m230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)以上的單形性室性心動(dòng)過速。過速。心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或或(和和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)心室顫動(dòng)的趨勢(shì) 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭心衰竭 多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性心室撲動(dòng)或特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和和)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)惡性室性心律失常惡性室性心律失常病因：病因：器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，病，致心律失常性右室心肌病，等）

4、，心肌炎，瓣膜病，等），心肌炎，瓣膜病，等等 無無器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 LQTS,BrugadaLQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或動(dòng)或(和和)心室顫動(dòng)，等心室顫動(dòng)，等惡性室性心律失常惡性室性心律失常類型：類型：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在頻率在230 bpm230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)以上的單形性室性心動(dòng)過速。過速。心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或或(和和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)心室顫動(dòng)的趨勢(shì) 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左室速伴血液動(dòng)力

5、學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭心衰竭 多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性心室撲動(dòng)或特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和和)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)急診心律失常處理程序急診心律失常處理程序惡性室性心律失常的惡性室性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：病人的評(píng)價(jià)：病病人人血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)是是否否穩(wěn)穩(wěn)定定，有有無無嚴(yán)嚴(yán)重重的的癥癥狀狀和和體體征征，這這些些癥癥狀狀和和體體征征是是否否由由心心律律失失常常所所致致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：不不穩(wěn)穩(wěn)定定的的證證據(jù)據(jù)：快快速速心心率率是是癥癥狀狀和和體體征征的的原因，一般心率超過原因，一般心

6、率超過150150次次/分。分。不不要要過過份份強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)心心律律失失常常的的診診斷斷，應(yīng)應(yīng)立立即即準(zhǔn)準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心律失常的惡性室性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況一般有以下四種情況 房顫房顫/房撲房撲 窄窄QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬穩(wěn)定的寬QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形）室性心動(dòng)過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷別診斷惡性室性心律失常的惡性室性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則房顫房顫/房撲房撲 評(píng)評(píng)

7、價(jià)價(jià)：病病人人臨臨床床是是否否穩(wěn)穩(wěn)定定，心心功功能能是是否否受受損損，有無有無WPWWPW，持續(xù)是否，持續(xù)是否4848小時(shí)小時(shí) 治治療療：按按房房顫顫/房房撲撲的的處處理理程程序序治治療療，包包括括立立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝惡性室性心律失常的惡性室性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則窄窄QRSQRS心動(dòng)過速：心動(dòng)過速：盡盡量量明明確確診診斷斷：方方法法包包括括1212導(dǎo)導(dǎo)心心電電圖圖，臨臨床資料，刺激迷走操作，腺苷床資料，刺激迷走操作，腺苷 可可能能的的類類型型：包包括括異異位位性性房房速速，多多源源性性房房速，室上速速，室上速

8、 按室上性心律失常治療按室上性心律失常治療惡性室性心律失常的惡性室性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動(dòng)過速：心動(dòng)過速：首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、1212導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉钊艨隙槭宜伲词宜偬幚?。肯定為室上速并差傳，按室上速處理傳，按室上速處理在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮外，只可使用胺碘

9、酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序惡性室性心律失常的惡性室性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和碘酮和-阻滯劑阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心律失常的惡性室

10、性心律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則多形性室速：多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QTQT延長(zhǎng)延長(zhǎng)伴伴QTQT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延長(zhǎng)的藥物延長(zhǎng)的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類）靜脈注射鎂劑（未確定類）臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏 （未確定類）（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類）利多卡因（未確定利多卡因（未確定類）惡性室性心律失常的惡性室性心

11、律失常的急診處理程序和原則急診處理程序和原則多形性室速：多形性室速：不伴不伴QTQT延長(zhǎng)的多形性室速延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉阻滯劑、苯妥英鈉室顫室顫/無脈搏室速處理程序無脈搏室速處理程序關(guān)于急診治療的目標(biāo)關(guān)于急診治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)治療的目標(biāo) 終止發(fā)作終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作終止發(fā)作終止發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的

12、惡化會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于急診治療的目標(biāo)關(guān)于急診治療的目標(biāo) 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防是建立預(yù)防 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采可能需要幾小時(shí)甚至幾

13、天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果療的效果 可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑鎂劑血流動(dòng)

14、力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的不良作用可能協(xié)

15、同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制抑制 室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害 盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷肌的損傷在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極用粘貼式電極如

16、果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止 目前對(duì)各類抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)目前對(duì)各類抗心律失常藥物的評(píng)價(jià) I I 類類藥藥：有有致致心心律律失失常常和和負(fù)負(fù)性性肌肌力力作作用用，對(duì)對(duì)病病態(tài)態(tài)心心肌肌、重重癥癥心心功功能能障障礙礙和和缺缺血血心心肌肌特特別別敏敏感感，可可能能增增加加心心臟臟病病患患者者的的死死亡亡率率，因因此此對(duì)對(duì)心心梗梗后后或或嚴(yán)嚴(yán)重重心心衰衰病病人人不不宜宜

17、使使用用但但在在無無明明顯顯器器質(zhì)質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類藥。心臟病的患者中，仍可選用此類藥。受受體體阻阻滯滯劑劑：可可降降低低心心梗梗后后和和心心衰衰病病人人的的猝猝死死率率，因因此此常常作作為此類病人的起始治療為此類病人的起始治療類類藥藥：胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛爾爾可可用用于于伴伴有有器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病的的復(fù)復(fù)雜雜室室性性心心律律失失常常，胺胺碘碘酮酮可可降降低低總總死死亡亡率率，特特別別適適于于有有心心功功能能不不全全者者，索索他他洛洛爾爾的的長(zhǎng)長(zhǎng)期期療療效效還還有有待待證證實(shí)實(shí)。胺胺碘碘酮酮與與 受受體體阻滯劑合用對(duì)于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用阻滯劑合用對(duì)

18、于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用鈣鈣通通道道阻阻滯滯劑劑：主主要要用用于于室室上上性性心心律律失失常常和和部部分分特特發(fā)發(fā)性性室室速速的治療的治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇利多卡因利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x 醫(yī)生十分熟悉醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑 認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道的報(bào)道目

19、前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜靜脈脈胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急診診室室性性心心律律失失常常的的治治療療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者特別是伴有心肌缺血和心功能不全者急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮電生理作用電生理作用多因素作用多因素作

20、用多因素作用多因素作用III類藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程類藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程鈉通道阻滯鈉通道阻滯(輕度輕度)鈣通道阻滯鈣通道阻滯(輕度輕度)非競(jìng)爭(zhēng)性抑制非競(jìng)爭(zhēng)性抑制a a、b b腎上腺素能腎上腺素能受體受體延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng)2 2 2 2相相相相(平臺(tái)期平臺(tái)期平臺(tái)期平臺(tái)期)急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮 藥理作用（藥理作用（1 1）抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗心律失常作用減慢竇性心律減慢竇性心律延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期減

21、慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮 藥理作用（藥理作用（2 2）l l抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮心電圖改變心電圖改變PRPR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)QTQT間期延長(zhǎng)，目前認(rèn)為可延長(zhǎng)至間期延長(zhǎng)，目前認(rèn)為可延長(zhǎng)至0

22、.50-0.55s0.50-0.55sQRSQRS波通常不增寬波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T T波波胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)口服口服靜脈靜脈 達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間(Tmax)2.5-5小時(shí)小時(shí)15-30分鐘分鐘 半衰期半衰期(T1/2)20-100天天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi)最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi) 生物利用度生物利用度50%蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%組織分布組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積組織蓄積脂肪脂肪脂肪脂肪 代謝代謝/代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物肝臟肝臟/去乙基乙胺去乙基乙胺 碘呋酮鹽

23、酸鹽碘呋酮鹽酸鹽肝臟肝臟/去乙基乙胺去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽碘呋酮鹽酸鹽 排泄排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少 膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長(zhǎng)并且因人而異急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫室顫 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果 文文獻(xiàn)獻(xiàn)報(bào)報(bào)告告結(jié)結(jié)果果不不一一，總總的的來來說不太好說不太好 主要療效主要療效 體體現(xiàn)現(xiàn)在在增增強(qiáng)強(qiáng)電電

24、復(fù)復(fù)律律的的效效果果和和預(yù)防發(fā)作上預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下電除顫無效的情況下 使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的效果使用胺碘酮增強(qiáng)除顫的效果 （300mg300mg，一次靜注），一次靜注）口口服服明明確確有有效效但但因因維維持持量量過過小小而而復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)者者，靜靜脈脈胺胺碘碘酮可用于急性再負(fù)荷酮可用于急性再負(fù)荷 急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥胺胺碘碘酮酮不不宜宜用用于于沒沒有有器器質(zhì)質(zhì)性性心心臟臟病病的的室室早早，短短陣陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不不論論那那種種心心律律失失常常，如如果果有有心心功功能能不不全全，胺胺碘碘酮酮可以

25、作為首選的藥物治療可以作為首選的藥物治療急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用禁忌癥應(yīng)用禁忌癥l病竇綜合癥未安置起搏器者l高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者l甲狀腺功能障礙l已知碘過敏l與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用l妊娠，除非特殊情況l哺乳急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮l靜脈用藥僅用于病情嚴(yán)重并要求快速反應(yīng)或口服不允許的靜脈用藥僅用于病情嚴(yán)重并要求快速反應(yīng)或口服不允許的情況下情況下 靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜靜脈脈負(fù)負(fù)荷荷量量3 35mg/kg5mg/kg，稀稀釋釋后后1010分分鐘鐘內(nèi)內(nèi)靜靜注注

26、。如如果果需需要要，15153030分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.51.53mg/kg3mg/kg靜靜脈脈維維持持量量應(yīng)應(yīng)在在負(fù)負(fù)荷荷量量之之后后立立即即開開始始，開開始始劑劑量量1.01.01.5mg/1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜靜脈脈維維持持最最好好不不超超過過4 45 5天天。但但少少數(shù)數(shù)頑頑固固室室速速病病例例可可能能需需要更長(zhǎng)的時(shí)間要更長(zhǎng)的時(shí)間在在治治療療過過程程中中出出現(xiàn)現(xiàn)已已控控制制的的室室速速又又復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)的的情情況況，可可以以再再給給一一劑負(fù)荷量后將維持量增加劑負(fù)荷量后將維持量增加急診藥物的

27、選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量日總量1200mg1200mg是比較合適的劑量是比較合適的劑量只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮靜脈胺碘酮,最大劑量不超過最大劑量不超過2000mg2000mg急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮副作用副作用l靜脈局部：靜脈炎全身反應(yīng)：-臉紅、多汗、惡心、血壓下降-輕、中度的心動(dòng)過緩-一過性轉(zhuǎn)氨酶升高-心律失常加劇急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮藥物間相互作用藥物間相互作用l禁止與

28、致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用l謹(jǐn)慎與謹(jǐn)慎與受體阻滯劑使用，不宜鈣拮抗劑合用受體阻滯劑使用，不宜鈣拮抗劑合用l與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平l與華法令、洋地黃合用時(shí)，此二藥用量減半與華法令、洋地黃合用時(shí)，此二藥用量減半l術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不不同同病病人人用用量量、反反應(yīng)應(yīng)均均不不同同，沒沒有有一一個(gè)個(gè)固固定定的的公公式可循，要因人而異式可循，要因人而異靜靜脈脈胺胺碘碘酮酮早早期期主主要要是是、類類

29、作作用用，類類作作用用不不明明顯顯，短短時(shí)時(shí)間間內(nèi)內(nèi)使使用用不不會(huì)會(huì)造造成成QTQT延延長(zhǎng)長(zhǎng)、竇竇緩等現(xiàn)象緩等現(xiàn)象靜靜脈脈用用藥藥時(shí)時(shí)間間過過長(zhǎng)長(zhǎng)，也也會(huì)會(huì)出出現(xiàn)現(xiàn)口口服服給給藥藥的的效效應(yīng)應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)必須在必須在CCUCCU進(jìn)行，嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用進(jìn)行，嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)負(fù)荷荷量量靜靜注注的的速速度度不不能能過

30、過快快，否否則則極極易易造造成成低低血血壓壓，在在1010分鐘以上完成，也可在分鐘以上完成，也可在3030分鐘內(nèi)快速靜滴分鐘內(nèi)快速靜滴每每日日記記錄錄靜靜脈脈、口口服服、當(dāng)當(dāng)日日總總藥藥量量和和總總累累計(jì)計(jì)劑劑量量。靜靜脈脈用用藥藥期期間間每每日日至至少少做做一一次次心心電電圖圖，記記錄錄心心率率、PRPR、QRSQRS、QTQT、QTcQTc等參數(shù)等參數(shù)胺碘酮用藥記錄表胺碘酮用藥記錄表日期日期靜脈劑量靜脈劑量口服劑量口服劑量日總量日總量累計(jì)量累計(jì)量心率心率QTc備注備注10.1215002001700170076380VT10次次10.13900600150032007240010.1472

31、06001320452066400急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺胺碘碘酮酮的的藥藥代代動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)特特點(diǎn)點(diǎn)，其其口口服服制制劑劑需需相相當(dāng)當(dāng)長(zhǎng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度文獻(xiàn)建議文獻(xiàn)建議 在在靜靜脈脈胺胺碘碘酮酮用用至至4 45 5天天時(shí)時(shí)開開始始口口服服，采采用用較較大大的的口口服服負(fù)負(fù)荷荷量量。但但可可能能要要延延長(zhǎng)長(zhǎng)靜靜脈脈用用藥藥時(shí)時(shí)間間，或或者者在在口口服服和和靜靜脈脈間間產(chǎn)產(chǎn)生生一一個(gè)個(gè)空空隙隙，造造成成室速?gòu)?fù)發(fā)室速?gòu)?fù)發(fā) 目目前前沒沒有有公公認(rèn)認(rèn)的的靜靜脈脈與與口口服服交交接接的的方方法法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)

32、資料沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝堪返馔跍p量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)過小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小靜脈再負(fù)荷大約是起始負(fù)荷量的靜脈再負(fù)荷大約是起始負(fù)荷量

33、的60%60%，但應(yīng)根據(jù)情，但應(yīng)根據(jù)情況因人而異況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量量急診藥物的選擇急診藥物的選擇胺碘酮胺碘酮關(guān)于頑固室速關(guān)于頑固室速/室顫的治療室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量應(yīng)確定是否用足了劑量 如如果果無無明明確確的的副副作作用用，應(yīng)應(yīng)該該堅(jiān)堅(jiān)持持使使用用下下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效考慮聯(lián)合用藥考慮聯(lián)合用藥 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等聯(lián)合使用利多卡因，美西律等 與與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾惡性室性心律失常的長(zhǎng)期治療惡性室性心律失常的長(zhǎng)期治療有器質(zhì)性心臟病的室性早博有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因注意尋找有無造