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1、 心力衰竭合并室性心律失常的治療心衰的流行病學國外：美國約有490萬心衰患者，每年新增40-70萬；人群中心衰患病率約為1.5%-2.0%；國內：我國約有585萬心衰患者，成人患病率約為0.9%；心衰的預后心衰的預后 嚴重心衰患者（CHF）1年死亡率高達50%，其中，50%60%是為心臟猝死(SCD)。而SCD是 由嚴重室性心律失常(VA)引起，故設想控制vA，有可能進一步降低死亡率 附：心功能與猝死 NYHA 1 猝死2 其他 3 CHF NYHA NYHA 猝死率 64%59%33%注：心功能2-3級患者猝死發(fā)生率明顯高于心功能4級患者是因心功能較好患者往往由于室性心律失常死亡，而晚期心衰

2、患者往往死于心泵衰竭。心衰合并室性心律失常的病因CHF產(chǎn)生VA的原因 包括：基礎心臟病對心肌損害的程度及廣泛性；電解質失衡(特別是低鉀、低鎂)；酸堿失衡;血液動力學異常(如左室功能降低、前后負荷增加 心室容量與壓力負荷增加、心室擴張、心肌牽拉等);活動性心肌缺血;神經(jīng)內分泌改變(腎素一血管緊張索系統(tǒng)、交感神經(jīng) 系統(tǒng)等);治療CHF的藥物影響(如地高辛、利尿劑).心衰合并室性心律失常的治療心衰合并室性心律失常的治療 治療原則：一、基礎治療 二、藥物治療 三、非藥物治療一、基礎治療一、基礎治療1、一般治療：控制鈉鹽攝入 （2012 ESC2012 ESC指南關于限制鈉水的觀念更新）指南關于限制鈉水

3、的觀念更新）限鈉：穩(wěn)定期限制鈉鹽攝入不一定獲益，正常飲食 可改善預后；心功能2-3級患者有益；心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重患者，要限 制鈉鹽攝入2g/d.限水：嚴重低鈉血癥（血鈉130mmol/L,液體攝 入量應5.0mmol/L）、腎功能不全）、腎功能不全 者者(肌酐肌酐221umol/L)禁用禁用洋地黃類藥物 適應癥：已使用利尿劑、ACEI(或ARB類)、受體阻斷劑及醛固酮受體拮抗劑仍持 續(xù)出現(xiàn)癥狀者；注：注：伴有快速心室率的房顫患者為最佳適應癥伴有快速心室率的房顫患者為最佳適應癥；2、抗心衰藥物對、抗心衰藥物對VA的影響的影響 血管擴張劑：如肼苯達嗪、哌唑嗪等對PVC 頻率與SCD無影響

4、。磷酸二酯酶抑制劑：如氮力農可增加PVC頻率。擬交感神經(jīng)藥物：包括毗丁醇、舒喘靈均可增 加PVC頻率。強心甙：毒毛花苷與地高辛，試驗表明對PVC頻 率無影響。ACEI：ACEI應用可以改善CHF與VA。ACEI可減 少SCD 的發(fā)生二、藥物治療 二、藥物治療3、抗心律失常藥物的應用目前對于無癥狀或輕微癥狀性室性心律失目前對于無癥狀或輕微癥狀性室性心律失常的治療爭議較大，大多數(shù)學者認為不宜常的治療爭議較大，大多數(shù)學者認為不宜使用抗心律失常藥物使用抗心律失常藥物抗心律失常藥物使用范圍：出現(xiàn)癥狀性室性心律失常 包括：頻發(fā)室早；持續(xù)性室性心動過速，室性顫動；曾經(jīng)猝死復蘇或室上性心動過速或出現(xiàn)血流動 力

5、學障礙者?？剐穆墒СＫ幬飸矛F(xiàn)狀抗心律失常藥物應用現(xiàn)狀 a類：已淡出臨床；b類：利多卡因為b級推薦用藥；c類：普羅帕酮應用更加嚴格；類：受體阻斷劑，唯一降低遠期死亡率 類：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等；類：CCB,多用于終止陣發(fā)性室上性心動 過速，及控制房顫房撲時心室率CHFCHF患者使用抗心律失常藥物特點：患者使用抗心律失常藥物特點：療效差，易發(fā)毒性反應；療效差，易發(fā)毒性反應；藥物的負性肌力作用會誘發(fā)和藥物的負性肌力作用會誘發(fā)和惡化惡化 CHF;CHF;致心律失常作用。致心律失常作用。（參考表一、表二、表三參考表一、表二、表三）表格一：表格一：RAVIDRAVID報告六種抗心律失常藥物對報告

6、六種抗心律失常藥物對 CHF CHF誘發(fā)率誘發(fā)率/惡化率惡化率藥物藥物例數(shù)例數(shù)每日劑量每日劑量（mg）誘發(fā)誘發(fā)CHF例例數(shù)（數(shù)（%）有有CHF史史例數(shù)例數(shù)有有CHF史史惡化利數(shù)惡化利數(shù)（%）氟卡尼氟卡尼144200-4001（0.7）631（1.6）恩卡尼恩卡尼15370-2004（2.6）704（5.7）莫雷西嗪莫雷西嗪125600-12003（2.4）623（4.8）普羅帕酮普羅帕酮108450-9005（4.6）434（9.3）美西律美西律352300-12003（0.9）1463（2.0）室安卡因室安卡因251600-24004（1.6）1074（3.7）合計合計113320（1.8）

7、49119（3.9）表格二：表格二：PoridPorid對各種心律失常藥的致心律失常發(fā)對各種心律失常藥的致心律失常發(fā) 生率研究生率研究 藥物藥物 例數(shù)例數(shù) 惡化例數(shù)惡化例數(shù)%奎尼丁奎尼丁1802015普魯卡因胺普魯卡因胺5559美西律美西律350237室安卡因室安卡因180148恩卡尼恩卡尼1021515氟卡尼氟卡尼26312普羅帕酮普羅帕酮124108合計合計12871179 表格三：表格三：Summary of outcomes in major clinical trials Summary of outcomes in major clinical trials involving a

8、ntiarrhythmic drugs usage with heart failure.involving antiarrhythmic drugs usage with heart failure.trialstudied agentenrollment criteriatrial size follow upresultsclinical mplicationcaveatsCAST(1987)Flecainide,encainides vs.placebo Post MI(6days2year)5 PVCs/hNO EF outof1,727 pts10 monthsIncrease i

9、n mortality7.7%vs.3.0%Recogition of proarrhythmiasSWORD(1996)D-sotalolLVEF 10 PVCs or NSVT1,202 pts1.8 years38%decrease in SCD 18%decrease in total motality(NS)Amiodarone maySCD andmortality in rescent MI with ectopiesHigh discontinuation rates 36.4%vs 25.5%下接 續(xù) 上接上接 續(xù)續(xù) trialstudied agentenrollment

10、criteriatrial size follow upresultsclinical mplicationcaveatsDIAMOND-HF(1999)Dofetilide vs.placebo EF 35%Recent hospit-alization,NYH-A90%,qtc20CC/mL1,518 pts(67%ICM)No mortality diff-erence41%,HF admi ssions dec-reased;30%vs 38%;TdP wi-thin dose 2.9%(75%in first 3 daysDofetilide is safe in HF May de

11、crease admissionsby preventing AFOnly 10%on BB;High over-all mortal-ity;Dosingprotocol alter-ed during study ALIVE (2004)Azimilide vs.placeboRecent MI(521 days)EF 1535%(mean:29%)NYHA I 48%3,717 pts1 yearNo mortality difference 12%;AF decreas-ed by 50%;0.5 vs.1.2%;1%TdP and neutropeniaAzimilide is sa

12、fe in ICM and may incidence of AF 現(xiàn)今研究認為現(xiàn)今研究認為：類抗心律失常藥物：有明顯抑制心肌收縮力、促心律失常作用，并會增加心衰患者死亡率；療效差、副作用大，不能改善預后，一般不宜選用療效差、副作用大，不能改善預后，一般不宜選用 類受體阻滯劑：優(yōu)點優(yōu)點：控制CHF時兒茶酚胺水平增加誘發(fā) 的VA；可使衰竭心肌的受體免遭高濃度 兒茶酚胺的長期刺激，逆轉心肌重塑，改善心肌缺血，有利于心肌功能的恢復；降低心衰患者猝死并使總死亡率降低 用法注意：應小劑量開始，逐漸增量、密 切觀 察。是唯一證實能改善預后的抗心律失常藥物是唯一證實能改善預后的抗心律失常藥物 類鉀通道阻滯劑

13、：胺碘酮 優(yōu)點：僅有輕微的負性肌 力作 用；不增加猝死的危險性；致心律失常作用小，個別可發(fā)生AV 阻滯與扭轉 性VT，但多數(shù)可以預測和預防；具有非競爭性拮抗受體、鈣拮抗作用與受體抑 制作用，可擴張外圈血管，降低后負荷，改善心 功能。副作用：心外嚴重副作用為肺毒性損害所致肺泡和間質纖 維化，但發(fā)生率甚低，激素可以逆 轉。目前認為胺碘酮是目前認為胺碘酮是CHF患者能耐受的少數(shù)抗心律常藥患者能耐受的少數(shù)抗心律常藥物之一物之一心衰合并室性心律失常的治療心衰合并室性心律失常的治療 治療原則：一、基礎治療 二、藥物治療 三、非藥物治療三、非藥物治療 心衰患者猝死率較高，約占60%，而預防猝死最有效手段是植

14、入心臟復率除顫器（ICD）;此外，對于心衰合并心室不同步的患者，可實施心臟再同步化治（CRT），安置三腔心 臟起搏器使左右心室恢復同步收縮，短期內即 可改善癥狀ICD的應用 ICD對猝死的二級預防 ICD 對猝死的一級預防推薦使用ICD適應癥:二級預防：對可引起血流動力學不穩(wěn)的室性心律失 常，并能以良好的功能狀態(tài)預期生存大于 1年的患者；一級預防：對經(jīng)優(yōu)化藥物治療3個月仍有癥狀性心衰 (NYHA-級)且EF120毫秒,又無其他禁 忌癥時，CRT治療指征為類。美國美國ACC/AHA關于心力衰竭治療指南規(guī)定關于心力衰竭治療指南規(guī)定CRT or CRT-D?CRT or CRT-D?？研究證明心衰患

15、者治療優(yōu)于單純的治療盡管盡管CRT可使心衰患者猝死率顯著下降，詢證醫(yī)學資料證可使心衰患者猝死率顯著下降，詢證醫(yī)學資料證明，心衰經(jīng)明，心衰經(jīng)CRT治療后仍有治療后仍有7%的患者死于猝死，而的患者死于猝死，而CRT-D治療后可將猝死率下降到治療后可將猝死率下降到1%總結總結對于心力衰竭合并室性心律失?；颊邔τ谛牧λソ吆喜⑹倚孕穆墒С；颊?，積極控制心衰、糾正血液動力學障礙，糾正電解質與酸堿失衡，特別要注意體內鉀、鎂的缺失，改善心肌供血；，對無癥狀或輕微癥狀者，藥物治療應采取個體化原則，以不用抗心律失常藥為宜；對癥狀性心衰合并室性心律失常應立即用抗心律失常藥物治療(不宜用奎尼 丁、丙毗胺、氟卡尼、恩卡尼等類藥，可選用類抗心律失常藥)；是降低心衰合并心律失常猝死最有效的措施；降低心衰猝死率效果更明顯。謝謝謝謝大大大大謝謝謝謝家家家家