腰椎間盤突出癥的綜合治療 湘潭市中心醫(yī)院中西結(jié)合科 譚峰1-概述腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation LDH）主要是指腰椎，尤其是L3-L4，L4-L5，L5-S1的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。在腰椎間盤突出癥的患者中，L4-L5，L5-S1突出占90%以上，年齡以20-50歲多發(fā)，隨著年齡的增大，L3-L4,L2-L3發(fā)生突出的危險性增加。2-3-誘發(fā)因素有退行性變、職業(yè)、吸煙、心理因素、醫(yī)源性損傷、體育活動以及寒冷、肥胖等。根據(jù)腰椎間盤突出癥髓核突出的位置，程度，方向，退變程度與神經(jīng)根的關(guān)系及不同的影像學(xué)檢查，有多種分型方法，多是病理分型的演變。病理上將腰椎間盤突出分為退變型，膨出型，突出型，脫出后縱韌帶下型，脫出后縱韌帶后型和游離型。前3型為未破裂型，大約占73%，后3型為破裂型，約占27%。根據(jù)以上分型法，前4型非手術(shù)治療可取得滿意療效，后2型應(yīng)以手術(shù)治療為主。4-5-康復(fù)評定腰椎間盤突出癥的患者常有不同程度的功能障礙，如腰椎活動受限，腰痛和下肢疼痛，影響日常生活活動能力，患側(cè)下肢的肌肉萎縮和麻木，影響行走能力和工作能力，巨大突出者影響排便和排尿等康復(fù)評定主要包括疼痛評定，下肢肌力和感覺評定，步態(tài)分析，日常生活活動能力評定，神經(jīng)電生理評定等，但臨床癥狀，體征和影像學(xué)檢查是主要的評定內(nèi)容。6-癥狀腰椎間盤突出癥的患者多表現(xiàn)為下背痛，影響到腰背部及患側(cè)臀部。腰痛是最早的癥狀，由于腰椎間盤突出是在腰椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，所以在突出以前的椎間盤退行性變即可出現(xiàn)腰腿痛。坐骨神經(jīng)痛是由于神經(jīng)受到刺激放射至患側(cè)下肢引起的，這種疼痛多表現(xiàn)為股后部，小腿外側(cè)，足跟，足背外側(cè)及拇趾。麻木是突出的椎間盤壓迫本體感覺和觸覺纖維引起的。有少數(shù)患者自覺下肢發(fā)涼，無汗或出現(xiàn)下肢水腫，（需要與下肢血管的血栓性疾病，結(jié)核，腫瘤等相鑒別），這與腰部交感神經(jīng)根受到刺激有關(guān)。中央型巨大突出者，可出現(xiàn)會陰部麻木，刺痛，排便及排尿困難，男性陽痿，雙下肢坐骨神經(jīng)痛。腰椎間盤突出較重者，常伴有患側(cè)下肢的肌萎縮，以拇趾背屈肌力減弱多見。7-體征疼痛較重者步態(tài)跛行，又稱減痛步態(tài)，其特點是盡量縮短患肢支撐期，重心迅速從患側(cè)下肢移向健側(cè)下肢，并且患腿常以足尖著地，避免足跟著地震動疼痛，坐骨神經(jīng)被拉緊。突出間隙，棘上韌帶，棘間韌帶及棘旁壓痛，慢性患者棘上韌帶可有指下滾動感（可定位進行小針刀），對診斷腰椎間盤突出癥有價值。壓痛點也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上，如臀部，坐骨切跡，腘窩正中，小腿后側(cè)等。腰椎間盤突出癥患者常出現(xiàn)腰椎曲度變直，側(cè)凸和腰骶角的變化，這是為避免神經(jīng)根受壓機體自我調(diào)節(jié)造成的，患者越年輕，其自我調(diào)節(jié)能力越強，脊柱側(cè)凸，平直或后凸的程度就越重。8-9-直腿抬高試驗是診斷腰椎間盤突出癥較有價值的試驗，其診斷腰椎間盤突出癥的敏感性為76%-97%。直腿抬高試驗也可出現(xiàn)于急性腰扭傷，強直性脊柱炎，腰骶椎腫瘤，骶髖關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)病變中，但陽性率很低，此時直腿抬高加強試驗是區(qū)分真假腰椎間盤突出癥的有效辦法。L4-L5和L5-S1突出時，直腿抬高試驗陽性率最高，而高位腰椎間盤突出，則陽性率較低。10-直腿抬高試驗：為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。檢查時囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛，為直腿抬高試驗陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。為增加坐骨神經(jīng)牽拉強度可被動使踝關(guān)節(jié)背屈，如有椎間盤突出癥時，坐骨神經(jīng)的串痛將明顯加劇，此方法稱直腿抬高加強試驗（Bragard征）11-影像學(xué)檢查腰椎X線平片：腰椎片檢查操作簡便，價格低廉，患者樂于接受。其最大優(yōu)點不單是能為腰椎間盤突出癥的診斷提供依據(jù)，最重要的是能除外腰椎的各種感染、骨腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊柱滑脫等許多能引起腰腿痛的其他疾病。腰椎間盤突出癥的X線片征象有：脊柱腰段外形的改變，正位片上可見腰椎側(cè)彎，椎體偏歪，旋轉(zhuǎn)，小關(guān)節(jié)對合不良。側(cè)位片腰椎生理前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。椎體外形的改變，椎體下緣后半部淺弧形壓跡。椎間隙的改變，正位片可見椎間隙左右不等寬，側(cè)位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。12-13-CT掃描：由于CT分辨率高，能清楚地顯示椎管內(nèi)的各種軟組織結(jié)構(gòu)。腰椎間盤突出的CT征象：突出物征象，突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度，結(jié)節(jié)或不規(guī)則塊，當碎片較小而外面有后緣韌帶包裹時，軟組織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當突出的塊較大時，在椎間盤平面以外的層面也可顯示軟組織密度影，當碎塊已穿破后縱韌帶時，與椎間盤失去連續(xù)性，除了在一個層面移動外，還可上下遷移。壓迫征象，硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形，移位，消失。伴發(fā)征象，黃韌帶肥厚，椎體后緣骨贅，小關(guān)節(jié)突增生，中央椎管及側(cè)隱窩狹窄。14-15-MRI：椎間盤退行性變后，由于水分丟失和膠原與非膠原蛋白的變化，髓核從一黏性流體靜力學(xué)結(jié)構(gòu)變成干燥纖維團塊。在T2加權(quán)圖像上，這種退變表現(xiàn)為髓核與纖維環(huán)之間的信號差別消失，而且椎間盤也失去了正常的高強度信號，信號明顯降低。在T1和T2圖像上都可顯示椎間隙變窄，但T2加權(quán)圖像對椎間盤退變的診斷較佳。椎間盤突出MRI表現(xiàn)：椎間盤突出物與原髓核在幾個相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像。突出物超過椎體后緣重者呈游離狀。突出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清。突出物脫離原椎間盤移位到椎體后緣上或下方。如有鈣化，其信號明顯減低。16-17-康復(fù)治療大多數(shù)患者具有腰痛，腿痛癥狀，特別是輕中度腰椎間盤突出的患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或逐步消失。腰椎間盤壓力坐位最高，站位居中，平臥位最低。在臥位狀態(tài)下可去除體重對腰椎間盤的壓力。制動可減輕肌肉收縮力與椎間諸韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓，使椎間盤處于休息狀態(tài)，有利于椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)，使損傷的纖維環(huán)得以修復(fù)，突出髓核回納，有利于椎間盤周圍靜脈回流，消除水腫，加速炎癥的消退，避免走路或運動時腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復(fù)移動對神經(jīng)根的刺激。臥床休息是非手術(shù)療法的基礎(chǔ)。18-觀察表明，臥床4天后突出的椎間盤可獲得穩(wěn)定狀態(tài)，與臥床7天的效果沒有明顯差異，長期臥床可造成肌肉失用性萎縮，心血管疾?。ㄑǎ┖凸琴|(zhì)疏松等，因此臥床休息不應(yīng)超過1周。限制性的生理活動應(yīng)在癥狀略減輕后即開始。功能活動有助于防止肌肉萎縮，使肌強度和耐力增加，并有助于糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂，減少結(jié)締組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度。床鋪以足夠?qū)挻蟮挠泊采箱伻靿|為宜?；颊吲P床休息一個階段后，隨著癥狀的改善，應(yīng)盡可能下床做點簡單的日常生活活動，下床活動要小心，避免再次扭傷，盡量避免彎腰，佩戴腰圍，日常活動循序漸進，在不加重腰腿痛的情況下，直至恢復(fù)正?；顒印?9-20-腰椎牽引根據(jù)牽引重量和持續(xù)時間將腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引。牽引的治療機制：緩解腰背痛肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸；使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對神經(jīng)根的機械刺激；快速牽引時，瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，對突出物產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力；椎間孔增大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或消失；松解神經(jīng)根粘連，改善神經(jīng)的感覺和運動功能；快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根，硬膜囊的相對空間。21-牽引的應(yīng)用原則：急性期腰痛和患側(cè)下肢疼痛劇烈的患者一般不急于行牽引治療，可臥床休息，用解熱鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛，用甘露醇，利尿劑及地塞米松減輕神經(jīng)根水腫，待疼痛減輕后再牽引治療。對于側(cè)隱窩狹窄明顯，下肢直腿抬高度數(shù)小于30的患者，可試行慢速牽引，重量從體重的10%逐漸增加，根據(jù)患者反映調(diào)整，慢速牽引1-2次，若癥狀減輕，可再快速牽引。慢速牽引5-7次或快速牽引2次癥狀無緩解者，改用其他方法治療。22-慢速牽引：包括自體牽引（重力牽引），骨盆牽引，雙下肢皮牽引等。目前臨床牽引重量多用體重的70%，但一般不超過體重的10%，時間約20-40分鐘。適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥，腰椎退變引起的腰腿痛，急性腰扭傷，腰椎小關(guān)節(jié)疾患。禁忌證：老年人特別是有心肺疾病的患者應(yīng)特別謹慎，如重量過大可造成神經(jīng)根刺激和損害。23-快速牽引以中醫(yī)的“人工拉壓復(fù)位法”最為典型。后來，逐漸發(fā)展成機械傳動的快速水平牽引，將斜扳和旋轉(zhuǎn)手法與機械傳動的快速水平牽引相結(jié)合的牽引方法稱為多方位牽引或三維牽引。該牽引由計算機控制，多動作組合，作用時間短，患者無痛苦，多數(shù)一次治療即可。該類牽引的特點是定牽引距離不定牽引重量，即牽引時設(shè)定牽引距離，而牽引重量根據(jù)腰部肌肉的抵抗力的大小而改變，牽引系統(tǒng)給定的最大牽引重是3000N，牽引時間1-3秒，每次重復(fù)2-3次，多數(shù)牽引1次即可，若需再次牽引，一般間隔5-7天。24-適應(yīng)證和禁忌證：臨床除用于治療腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫、早期強直性脊柱炎。禁忌證：重度腰椎間盤突出，腰脊柱結(jié)核和腫瘤，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，馬尾腫瘤，急性化膿性脊柱炎，椎弓崩裂，重度骨質(zhì)疏松癥，孕婦，腰脊柱畸形，較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。不良反應(yīng)：牽引后6小時2天內(nèi)有部分患者腰及患側(cè)下肢疼痛加重，還有的表現(xiàn)腹脹、腹痛，另有操作不當造成肋骨骨折、下肢不完全癱瘓、馬尾損傷的報道。25-物理因子治療物理因子治療的作用有鎮(zhèn)痛、消炎、促進組織再生、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等作用，在腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療中是不可缺少的治療手段。臨床應(yīng)用證明對減輕因神經(jīng)根受壓而引起的疼痛、改善患部微循環(huán)消除神經(jīng)根水腫減輕因神經(jīng)刺激而引起的痙攣，促進腰部及患肢功能的恢復(fù)起著非常重要的作用。常用的有直流電藥物離子導(dǎo)入、電腦中頻、超短波、紅外線、石蠟、溫水浴等療法。26-經(jīng)皮阻滯療法經(jīng)皮膚將藥物注射到疼痛部位，阻斷疼痛傳導(dǎo)部位，以減輕或消除疼痛的方法稱為經(jīng)皮阻滯療法(percutaneous block therapy)，對于腰椎間盤突出癥常用骶裂孔注射阻滯療法。骶裂孔注射是將藥液經(jīng)骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內(nèi)上行至患部神經(jīng)根處發(fā)揮治療作用。所用藥液包括VitB1、VitB12、利多卡因、地塞米松和生理鹽水等30-50ml，3-5天為1個療程，共3次。27-特色療法根據(jù)腰椎間盤突出癥患者的癥狀，還可以選用針灸，穴位注射，針刀治療等特色治療。28-推拿療法推拿推拿(massage)是通是通過手法作用于人體體表的特定部位來防治疾病的一種中醫(yī)手法作用于人體體表的特定部位來防治疾病的一種中醫(yī)療法。法。主要作用機制有：主要作用機制有：突出物回突出物回納，推拿在，推拿在牽引、扭引、扭轉(zhuǎn)、屈伸等作用下椎、屈伸等作用下椎間盤內(nèi)內(nèi)產(chǎn)生生壓力力變化，化，對突出物有回吸力，后突出物有回吸力，后縱韌帶和和纖維環(huán)的的張力與椎力與椎間隙后隙后緣向前的向前的擠壓力也促使突出物回力也促使突出物回納，以減，以減輕其其對神神經(jīng)根周根周圍組織、血管的血管的壓迫作用。迫作用。改改變突出物與神突出物與神經(jīng)根、神根、神經(jīng)根與周根與周圍組織的關(guān)系，研究的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)手法在腰椎旋手法在腰椎旋轉(zhuǎn)過程中使程中使緊壓神神經(jīng)根根的突出物的突出物遠離神離神經(jīng)根根lcm左右，從而改左右，從而改變突出物與神突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，起到根的位置關(guān)系，起到變位與松解粘位與松解粘連的作用。的作用。消炎止痛，手法能消炎止痛，手法能擴張毛毛細血管，加速淋巴回流，促血管，加速淋巴回流，促進炎性介炎性介質(zhì)的吸收、排泄，以減的吸收、排泄，以減輕或消除神或消除神經(jīng)根周根周圍的炎癥和水的炎癥和水腫。另外，推拿手法另外，推拿手法還可以可以糾正小關(guān)正小關(guān)節(jié)紊亂，紊亂，糾正脊柱偏歪，有助于脊柱生理曲度和力學(xué)平衡的恢復(fù)，正脊柱偏歪，有助于脊柱生理曲度和力學(xué)平衡的恢復(fù)，促使內(nèi)外促使內(nèi)外環(huán)境平衡境平衡協(xié)調(diào)。29-對適合推拿的患者，要根據(jù)其病情輕重、病變部位、病程、體質(zhì)等選擇適宜的手法，并確定其用順序、力量大小、動作緩急等。如急性期疼痛較劇者，施以肌松類手法，可先下肢后腰骶，先健側(cè)后患側(cè)，先周圍后患處、痛點，循序漸進，且輕柔緩和。而初次發(fā)病但癥狀較輕和恢復(fù)期疼痛緩解者，繼肌松類手法后可施以牽引、整復(fù)類手法。而病程遷延日久者，可適當增加整復(fù)類手法。30-常用的治療手法有：肌松類、牽伸類、被動整復(fù)類。肌松類手法：滾法、揉法、推法、按法、點法、拿法、拍法、擊法、下肢抖法和振法；牽伸類手法：拔伸法、屈曲、牽拉法、牽抖法、背法；被動整復(fù)類手法：扳法，包括腰部斜扳法、直腰旋轉(zhuǎn)扳法、彎腰旋轉(zhuǎn)扳法、后伸扳法，直腿抬高法、足蹬法、折腰法、搖法和絞腰法。31-適應(yīng)證和禁忌證：腰椎間盤突出癥推拿治療的適應(yīng)證有初次發(fā)作、病程短（3個月以內(nèi)）者；癥狀和體征較輕者；由于全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施行手術(shù)者。禁忌證有巨大中央型腰椎間盤突出；突出物與神經(jīng)根嚴重粘連；伴較嚴重腰椎管狹窄、腰椎滑脫、側(cè)隱窩狹窄，以及有脊椎骨質(zhì)病變者。32-手法治療手法治療是國外物理治療師治療下背痛的常用方法，以Maitland（麥特蘭德）的脊柱關(guān)節(jié)松動術(shù)和Mckenzie（麥肯基）脊柱力學(xué)治療法最為常用。Maitland松動術(shù)的主要手法有脊柱中央后前按壓、脊柱中央后前按壓并右側(cè)屈、脊柱中央后前按壓、橫向推壓棘突、腰椎旋轉(zhuǎn)、縱向運動、腰椎屈曲、直腿抬高和腰椎牽伸等。Mckenzie在脊柱力學(xué)診斷治療中將脊柱疾患分為姿勢綜合征(posture syndrome)、功能不良綜合征(dysfunction syndrome)和間盤移位綜合征(derangement syndrome)。其相應(yīng)治療原則是姿勢綜合征需矯正姿勢；功能不良綜合征出現(xiàn)力學(xué)變形時用屈曲或伸展原則；椎間盤后方移位時，若伸展使疼痛向心化或減輕則用伸展原則椎間盤前方移位時，若屈曲使疼痛向心化或減輕，則用屈曲原則，神經(jīng)根粘連用屈曲原則。33-康復(fù)訓(xùn)練腰椎間盤突出癥患者應(yīng)積極配合運動療法，以提高腰背肌肉張力，改變和糾正異常力線，增強韌帶彈性，活動椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱正常形態(tài)。34-早期練習(xí)方法腰背肌練習(xí)：五點支撐法：仰臥位，用頭、雙肘及雙足跟著床，使臀部離床，腹部前凸如拱橋，稍傾放下，重復(fù)進行。三點支撐法：在前法鍛煉的基礎(chǔ)上，待腰背稍有力量后改為三點支撐法。仰臥位，雙手抱頭，用頭和雙足跟支撐身體抬起臀部。飛燕式：俯臥位，雙手后伸置臀部，以腹部為支撐點，胸部和雙下肢同時抬起離床，如飛燕，然后放松。35-36-恢復(fù)期練習(xí)方法體前屈練習(xí)：身體直立雙腿分開，兩足同肩寬，以髖關(guān)節(jié)為軸，上體盡量前傾，雙手可扶于腰兩側(cè)，也可自然下垂，使手向地面接近。做12分鐘，還原。重復(fù)35次。體后伸練習(xí)：身體直立雙腿分開，兩足同肩寬。雙手托扶于臀部或腰間，上體盡量伸展后傾，并可輕輕震顫，以加大伸展程度。維持12分鐘后還原，重復(fù)35次。體側(cè)彎練習(xí)：身體開立，兩足同肩寬，兩手叉腰。上體以腰為軸，先向左側(cè)彎曲，還原中立，再向右側(cè)彎曲，重復(fù)進行并可逐步增大練習(xí)幅度。重復(fù)68次。37-弓步行走：右腳向前邁一大步，膝關(guān)節(jié)彎曲，角度大于90，左腿在后繃直，此動作近似武術(shù)中的右弓箭步。然后邁左腿呈左弓步，左右腿交替向前行走，上體直立，挺胸抬頭，自然擺臀。每次練習(xí)510分鐘，每天2次。后伸腿練習(xí)：雙手扶住床頭或桌邊，挺胸抬頭，雙腿伸直交替后伸擺動，要求擺動幅度逐漸增大，每次35分鐘，每天12次。提髖練習(xí)：身體仰臥，放松。左髖及下肢盡量向身體下方送出，同時右髖右腿盡量向上牽引，使髖骶關(guān)節(jié)做大幅度的上下扭動，左右交替，重復(fù)1-8次。38-蹬足練習(xí)：仰臥位，右髖、右膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)盡量接近胸部，足背勾緊，然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后將大小腿肌肉收縮緊張一下，約5秒鐘。最后放下還原，左右腿交替進行，每側(cè)下肢做20-30次。伸腰練習(xí)：身體直立，兩腿分開，兩足同肩寬，雙手上舉或扶腰，同時身體做后伸動作，逐漸增加幅度，并使活動主要在腰部而不是髖骶部。還原休息再做，重復(fù)810次，動作要緩慢，自然呼吸不要閉氣，適應(yīng)后可逐漸增加練習(xí)次數(shù)。懸腰練習(xí)：兩手懸扶在門框或橫杠上，高度以足尖剛能觸地為宜，使身體呈半懸垂狀，然后身體用力，使臀部左右繞環(huán)交替進行。疲勞時可稍事休息重復(fù)進行35次。39-