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1、PICCO監(jiān)測與護理呂成偉徐州市第一人民醫(yī)院 ICU內(nèi)容提要1、什么是PICCO？2、PICCO的技術(shù)原理？3、PICCO監(jiān)測參數(shù)的解讀？4、PICCO監(jiān)測的護理？什么是PICCO？PICCO是英文pluse indicator continuous cardiac output 的縮寫，即脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法肺熱稀釋方法和動動脈脈搏輪廓分析法脈脈搏輪廓分析法的綜合來對血液動力學血液動力學和容量容量進行監(jiān)護管理的技術(shù)。傳統(tǒng)的血流動力學及容量監(jiān)測手段CVPPCWP用壓力推測容量用壓力推測容量壓力不是容量！壓力不是容量！-干擾因素：干擾因素：-心室心室順應(yīng)性性-導管的位置

2、管的位置(PAC)-機械通氣機械通氣-腹腔內(nèi)高腹腔內(nèi)高壓-血管活性血管活性藥物物-氣胸氣胸-.PICCO的優(yōu)勢直接獲取容量（前負荷）數(shù)值，而非通過壓力推測容量，很少受機械通氣等外部壓力變化的影響，數(shù)據(jù)準確！微創(chuàng)：只需置入中心靜脈導管、帶溫度感知器的特制動脈導管，無需肺動脈導管，置管容易，并發(fā)癥少持續(xù)監(jiān)測：對每一次心臟搏動進行分析和測量測量全心指標，反映全心功能，不以右心代表整個心臟可用于兒童與嬰兒(2公斤以上)PICCO的連接PICCO的連接PICCO的技術(shù)原理PICCO=兩種技術(shù)兩種技術(shù)+兩組參數(shù)兩組參數(shù) 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋曲線曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析P

3、t 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI*心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù)全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力

4、學血液動力學和和容量容量進行監(jiān)護管理進行監(jiān)護管理PICCO測得參數(shù)容量/前負荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積ITBV 全心舒張末 期容積GEDV 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 中心靜脈壓CVP流量/后負荷參數(shù)：心輸出量CO 每搏量SV 系統(tǒng)血管 阻力SVR 動脈壓AP 心率HR心肌收縮力參數(shù)：全心射血分數(shù)GEF 心功能指數(shù)CFI 左心室收縮力指數(shù)dPmx 心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù)PVPI氧飽和參數(shù)：中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2PICCO監(jiān)測參數(shù)解讀容量/前負荷參數(shù)GEDV全心舒張末期容積GEDI全心舒張末期容積指數(shù),正常值 680-800ml

5、/m2GEDV是指心臟舒張末期四個是指心臟舒張末期四個腔室內(nèi)血液的總和，直接反映腔室內(nèi)血液的總和，直接反映循環(huán)容量狀態(tài)，是循環(huán)容量狀態(tài)，是心臟前負荷心臟前負荷良好的指標良好的指標。它用于管理患者。它用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導容量治血管充盈狀態(tài)以及指導容量治療。用療。用GEDV作為前負荷的指作為前負荷的指標最顯著優(yōu)點是：標最顯著優(yōu)點是：它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和它的監(jiān)測不受機械通氣、胸腔壓力和心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更準確地反映前心室順應(yīng)性的影響，可以在任何情況下更準確地反映前負荷。負荷。前負荷是充足前負荷是充足CO的必要前提的必要前提容量/前負荷參數(shù)ITBV胸腔內(nèi)血容積

6、ITBI胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，正常值850-1000 ml/m2反應(yīng)心臟四個腔室以及肺血管反應(yīng)心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和內(nèi)的血液量總和ITBV 1.25*GEDVGEDVGEDV、ITBVITBV小于低值為前負荷不足，大于高值小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重。為前負荷過重。容量/前負荷參數(shù)吸呼氣過程回心血液量改變造成前負荷的改變過去30秒內(nèi),最大SV減去最小SV,再除以平均SV所得的值當SVV、PPV變異較大時，提示通過補液擴容可以提高病人的心排量CO。每搏每搏量變異量變異SVVSVV：正常值10%脈壓變異PPV：正常值 10%容量/前負荷參數(shù)注意，監(jiān)測SVV、PVV時：1、病

7、人呼吸機模式必須是控制通氣2、病人是竇性心律，沒有房顫，頻發(fā)室早等心律失常3、動脈壓力波形正常滿足以上三個條件，SVV、PPV才能指導前負荷的液體治療被動抬腿試驗被動抬腿試驗但病人不是都用呼吸機，那SVV和PPV是不是就失去指導意義了 其實還可以通過被動抬腿試驗，在呼吸平穩(wěn)的病人身上繼續(xù)發(fā)揮這兩個參數(shù)的作用 如圖，先將病人放平躺，下肢被動抬高，這樣有幾百毫升的血液回流到心臟，起到自體血擴容的作用，觀察SVV的變化，如果SVV 數(shù)值變小，血壓升高 則說明病人需要擴容治療，再將腿放平，給病人擴容，邊補液邊監(jiān)測。如果如果SVV 數(shù)值沒有變化，血壓不變或者下降 則考慮前負荷容量已經(jīng)足夠，這時應(yīng)該給予正

8、性肌力藥物或血管活性藥物。做這個可逆的自體容量負荷試驗，相對臨床風險小，對于前負荷也是個較為實用的指標。流量/后負荷參數(shù)PCCO脈搏輪廓連續(xù)心排量PCCI脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù) 正常值：3.05.0 l/min/m2意義：是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標意義：是臨床上了解循環(huán)功能最重要的基本指標,可反映可反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機械做功和血流動力整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機械做功和血流動力學，了解前、后負荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心學，了解前、后負荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收

9、縮力減弱；升高見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強。強。流量/后負荷參數(shù)SVR：全身血管阻力，SVR=（平均動脈壓-中心靜脈壓）/COSVRI：全身血管阻力指數(shù)，SVR=（平均動脈壓-中心靜脈壓）/CI，正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2l反映后負荷最重要的參數(shù)。通過對反映后負荷最重要的參數(shù)。通過對SVRSVR的監(jiān)測，反應(yīng)血液在外周循的監(jiān)測，反應(yīng)血液在外周循環(huán)所受到的阻力。同時用于提示我們由于各種因素、治療或藥物環(huán)所受到的阻力。同時用于提示我們由于各種因素、治療或藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。引起的血管收縮或

10、舒張狀態(tài)。l在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小心輸出量越小心肌收縮力參數(shù)dPmx，左心室收縮力指數(shù)，正常值：1000-2000 mmHg/s是p/t max的縮寫，動脈壓力波形動脈壓力波形上升支的最大斜率和速率，上升支的最大斜率和速率，也就是收縮期大動脈壓上升速度的快慢收縮期大動脈壓是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)如果該病人沒有使用血管活性藥物或正性肌力藥物的話，dpmx參數(shù)若低于正常值，提示其有左心功能不全，需要應(yīng)用整形肌力藥物進行治療。心肌收縮力參數(shù)GEF：全心射血分數(shù)，正

11、常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV反映全心收縮力的參數(shù)，用于評價心肌泵功能的最基本指標。GEF主要依靠左右心室的收縮力來決定，同時也受到全心后負荷的影響，用于判斷左右心室的功能失常。當?shù)陀谡Ｖ禃r 說明病人發(fā)生心功能不全 但要判斷左心衰還是右心衰 則需要結(jié)合dpmx 左心室收縮力指數(shù) 如果GEF 低 dpmx正常的話 則考慮右心衰 如果GEF低 dpmx也低 則考慮是左心衰，但也不除外病人同時有右心衰。此時建議借助心臟超聲幫助臨床明確診斷。心肌收縮力參數(shù)CFICFI，心功能指數(shù)，正常值：4.5-6.5/min，CFI=CI/GEDI，是心輸出量與全心舒張末期容積的比率1、反映全心

12、收縮力，是評估心功能的重要參數(shù)。反映全心收縮力，是評估心功能的重要參數(shù)。lCFI和GEF的區(qū)別是：分母都是GEDV，但分子分別是CI和4倍SV.CI是一分鐘的心臟排血量除以體表面積。所以GEF關(guān)注一次回心血量和排出血量的比值，而CFI則是關(guān)注一段時間的回心血量和排出血量的比值。2 2、CFICFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況用情況l發(fā)生心衰的病人在給予正性肌力藥物治療前關(guān)注下CFI 用藥一段時間后 重新打冰鹽水得到最新的CFI數(shù)值，如果測量值有所攀升，說明強心藥物選擇式正確的。如果參數(shù)沒有變化或者反而降低，則考慮病人

13、的前負荷容量問題并沒有解決。心肌收縮力參數(shù)心臟做功CPO=MAP x CO心臟做功指數(shù)CPI=MAP x CI，正常值：0.5-0.7 W/m2 l它反應(yīng)的是血液經(jīng)由心臟排出做功，以及加上克服血管阻力的做功，所以單位是瓦l更通俗的理解是 如果病人血壓低 心排也低 其乘積CPI數(shù)值也一定會低 心臟功率較差 并人預(yù)后也會較差。所以CFI是預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù) 肺相關(guān)參數(shù)EVLW：血管外肺水EVLWI：血管外肺水指數(shù)，正常值：3-7 ml/kgl反應(yīng)肺血管外面的水，包括細胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 l通過經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測血管外肺水（EVLW），監(jiān)測不受胸腔積液、氣胸等影響。l當高于正常

14、值時，說明發(fā)生水腫，臨床應(yīng)該干預(yù)治療。l如果肺水繼續(xù)增加會影響到氣體交換，導致血氧飽和度的降低。l另外我們在計算肺水指數(shù)時，是除以病人理想體重的體表面積，因為，病人的胖瘦多體現(xiàn)在腹部臀部等，而肺水發(fā)生在肺臟。除以實際體重的體表面積會過高或者過低的評鑒肺水腫的程度。肺相關(guān)參數(shù)EVLW判斷肺水腫程度，相對于X線片，更靈敏，受胸腔積液、技術(shù)因素等的干擾更少。l傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床癥傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床癥狀狀 多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，如果多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時發(fā)白。發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時發(fā)白。l但通常肺水增

15、加兩倍以上時但通常肺水增加兩倍以上時 才會滯后的體現(xiàn)在才會滯后的體現(xiàn)在胸片上。而胸片上。而EVLWEVLW這個指標當病人肺水增加這個指標當病人肺水增加15%15%時時便可監(jiān)測得到，能夠更早預(yù)警臨床。便可監(jiān)測得到，能夠更早預(yù)警臨床。l而且胸部而且胸部X X光片常受到胸腔積液的影響以及拍攝光片常受到胸腔積液的影響以及拍攝X X光片技術(shù)方面的限制，容易誤判。光片技術(shù)方面的限制，容易誤判。肺相關(guān)參數(shù)PVPI 肺血管通透性指數(shù),正常值：1-3,反應(yīng)肺水與肺血管中的血液比值 l判斷肺水腫的類型：如果病人發(fā)生肺水腫，而該數(shù)值不高的話，考慮是液體過負荷或者心衰引起的靜水壓型肺水腫；如果發(fā)生肺水腫，PVPI的數(shù)

16、值高于正常值，說明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水腫。AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary靜水壓性肺水腫：心衰 液體過負荷通透性肺水腫 感染 ARDS血流動力容量管理決策樹氧合參數(shù)氧合參數(shù)ScvO2 中心靜脈氧飽和度 (70-80%)，反映的是右心房之前血液中血紅蛋白的氧飽和濃度l該參數(shù)可早期判斷組織是否缺氧：氧供不足或組織耗氧增加。DO2I 氧供(400-650 ml/min/m2)，指每分提供給組織的氧的總量，低于正常值說明是由于氧供不夠 導致低的血氧飽和度VO2I 氧耗(125-175 ml/min/m2)，指每分鐘

17、被組織消耗的氧的總量，若高于正常值則說明是組織氧耗增加而導致低的血氧飽和度優(yōu)化組織氧合優(yōu)化組織氧合l如果是氧攝取不足，我們可以通過如果是氧攝取不足，我們可以通過調(diào)整呼吸機通氣模式和條件來改善調(diào)整呼吸機通氣模式和條件來改善l如果是容量問題，我們可以通過前如果是容量問題，我們可以通過前負荷肺水等指標進行容量管理負荷肺水等指標進行容量管理l如果是心肌收縮乏力致使有效循環(huán)如果是心肌收縮乏力致使有效循環(huán)血量減少，導致的氧輸送出現(xiàn)問題血量減少，導致的氧輸送出現(xiàn)問題 我們可以通過正性肌力藥物或血管我們可以通過正性肌力藥物或血管活性藥物進行治療活性藥物進行治療l如果循環(huán)穩(wěn)定但病人的血氧和飽和如果循環(huán)穩(wěn)定但病人

18、的血氧和飽和度低，多是由于血紅蛋白少而引起度低，多是由于血紅蛋白少而引起的，臨床上可以給予輸血治療。的，臨床上可以給予輸血治療。-+O2 消耗O2 供給O2 輸送O2 攝取PiCCO監(jiān)測CeVOX監(jiān)測-+容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細胞?選擇最佳的治療方案 機械通氣？-+-+PICCO適應(yīng)癥凡是需要進行凡是需要進行心血管功能心血管功能和和循環(huán)容量狀態(tài)循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用監(jiān)測的病人，均可采用PiccoPicco。l1.1.休克休克l2.2.急性呼吸窘

19、迫綜合癥（急性呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS）l3.3.急性心功能不全急性心功能不全l4.4.肺動脈高壓肺動脈高壓l5.5.心臟及腹部大手術(shù)心臟及腹部大手術(shù)l6.6.嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷l7.7.臟器移植手術(shù)臟器移植手術(shù)PICCO禁忌癥絕對禁忌癥：l1.瓣膜返流，室間隔缺損。l2.主動脈瘤l3.體外循環(huán)期間l4.嚴重心律紊亂l5.嚴重氣胸。相對禁忌癥：l肝素過敏l穿刺局部疑有感染或已有感染l嚴重出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝l接受IABP病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進行監(jiān)測PICCO的護理PICCO的護理保證監(jiān)測的準確性：l推薦病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋測定一次CO，對脈搏輪廓分析

20、進行校正（推冰鹽水）。l當病情有變化時，例如休克病人復(fù)蘇期要每小時測定一次ITBV、機械通氣病人通氣沒有變化而SVV增加超過10%、當全身血管阻力變化超過20%等，均需重新校正。l校正使用的液體一般為冰鹽水(28)10 mL15 mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大；l4 s內(nèi)勻速注入；l注射完成之后要關(guān)閉連接注射器的旋閥，等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者導管。l每次PICCO定標至少3次以上；連續(xù)兩次注射時間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動脈血溫恢復(fù)正常（監(jiān)測儀提醒）l 校正首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上；l 換能器正確調(diào)零、固定（腋中線第4肋）l 避免使用很

21、長的連接管或多個三通。嚴密觀察各個連接處有無松動、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。PICCO的護理保持導管通暢：l保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；l導管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素鹽水(0.9%氯化鈉500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min沖洗1次，如導管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時，應(yīng)及時抽出血塊加以疏通；l沖洗管道時嚴防空氣進入；l動脈栓塞。PICCO的護理預(yù)防感染：l嚴格遵守無菌操作；l病人動脈導管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷

22、貼，如有污染，滲血及時更換；l三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好，8 h更換1次；l觀察穿刺處有無紅腫、滲血；l遵醫(yī)囑予抗生素抗感染；l一般PICCO導管留置時間可達10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導管，并留導管尖端做細菌培養(yǎng)。PICCO的護理并發(fā)癥的觀察與護理：l密切觀察病人術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況l一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，立即采取保溫、被動活動肢體等措施 l測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況PICCO的護理拔管護理：l病人病情穩(wěn)定，血流動力學各項指標正常，可考慮拔管。l動脈導管拔除后按壓15 m

23、in30 min加壓包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋壓迫6 h8 h，肢體制動12h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況。PICCO的護理基礎(chǔ)護理：l保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時通風、消毒。做好生活護理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導管置入側(cè)肢體制動，保持伸直，嚴禁彎曲，必要時予約束帶保護性應(yīng)用l限制翻身，翻身時應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40l予營養(yǎng)支持，適當按摩肢體，進行被動活動，應(yīng)用氣墊床以預(yù)防壓瘡。PICCO的護理心理護理：l病人在監(jiān)護室中，由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長，病人迫切希望盡早康復(fù)，加之重癥監(jiān)護室一般限制家屬探視及陪護，陌生的環(huán)境、疾病的痛苦，生活不能自理，病人極易產(chǎn)生焦慮、易怒情緒，不配合治療。這一方面需要護理人員以嫻熟的技術(shù)、高度的責任心、耐心的服務(wù)增強病人的安全感、歸屬感;另一方面，做好與病人家屬的溝通，進行必要的病情介紹，進而影響病人的情緒，使病人以良好的心態(tài)對待疾病，積極配合各項治療和護理。徐州市第一人民院呂成偉