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1、肺肺 炎炎三院呼吸內(nèi)科三院呼吸內(nèi)科 錢朝霞錢朝霞肺炎是指終末氣道肺泡和肺間肺炎是指終末氣道肺泡和肺間質(zhì)間的炎癥質(zhì)間的炎癥,可有病原微生物可有病原微生物、理化理化因素因素、免疫損傷免疫損傷、過敏及藥物所致過敏及藥物所致.細菌性肺炎是最常見的肺炎細菌性肺炎是最常見的肺炎,也是也是最常見的感染性疾病之一最常見的感染性疾病之一.它對兒它對兒童及老年人的健康威脅極大童及老年人的健康威脅極大.近年近年來來,盡管應用強力的抗生素和有效盡管應用強力的抗生素和有效的疫苗的疫苗,肺炎總的病死率不在降低肺炎總的病死率不在降低,甚至有所升高甚至有所升高.病因病因、發(fā)病機制和病理發(fā)病機制和病理1.是否發(fā)生肺炎決定于二個

2、因素是否發(fā)生肺炎決定于二個因素:病原體和宿病原體和宿主因素主因素.病原體數(shù)量多病原體數(shù)量多,毒力強和毒力強和(或或)宿主呼宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害即可發(fā)吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害即可發(fā)生肺炎生肺炎.2.病原體引起社區(qū)獲得性肺炎的途徑病原體引起社區(qū)獲得性肺炎的途徑:空氣吸空氣吸入入;血流播散血流播散;鄰近感染部位蔓延鄰近感染部位蔓延;上呼吸道上呼吸道定植菌的誤吸定植菌的誤吸.除金葡菌除金葡菌、銅綠假單胞菌和銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌等可引起肺組織的壞死性病肺炎克雷伯菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外變易形成空洞外,肺炎治愈后多不遺留瘢痕肺炎治愈后多不遺留瘢痕,肺的結(jié)構(gòu)和功能

3、均可恢復肺的結(jié)構(gòu)和功能均可恢復.分分類類一一.解剖分類解剖分類1.大葉性大葉性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎病原體先在肺病原體先在肺泡引起炎癥泡引起炎癥,經(jīng)肺泡間孔向其它肺泡擴經(jīng)肺泡間孔向其它肺泡擴散散,致使部分或整個肺段致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎肺葉發(fā)生炎癥病變癥病變.肺實質(zhì)炎癥肺實質(zhì)炎癥,不累及支氣管不累及支氣管,致病致病菌為肺炎鏈球菌菌為肺炎鏈球菌,x線胸片顯示肺葉和肺線胸片顯示肺葉和肺段的實變影段的實變影.2.小葉性小葉性(支氣管性支氣管性)肺炎肺炎病原體經(jīng)支病原體經(jīng)支氣管入侵氣管入侵,引起細支氣管引起細支氣管、終末細支氣終末細支氣管及肺泡的炎癥管及肺泡的炎癥.常繼發(fā)于其它疾病常繼發(fā)于其

4、它疾病,如如支氣管炎支氣管炎、支氣管擴張支氣管擴張、上呼吸道感染上呼吸道感染以及長期臥床的危重患者以及長期臥床的危重患者.病原體有肺病原體有肺炎鏈球菌炎鏈球菌、葡萄球菌葡萄球菌、病毒病毒、肺炎支原肺炎支原體以及軍團菌等體以及軍團菌等.支氣管腔內(nèi)有分泌物支氣管腔內(nèi)有分泌物,?？陕劶皾窳_音常可聞及濕羅音,無實變體征無實變體征.x線顯示線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊邊緣密度淺而模糊,無實變征象無實變征象.肺下葉肺下葉常受累常受累.3.間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥以肺間質(zhì)為主的炎癥,可可由細菌由細菌、支原體支原體、衣原體衣原體、病毒或

5、卡氏病毒或卡氏肺囊蟲引起肺囊蟲引起.累及支氣管壁及其周圍組累及支氣管壁及其周圍組織織,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫,因病變在因病變在肺間質(zhì)肺間質(zhì),故呼吸道癥狀輕故呼吸道癥狀輕,異常體征少異常體征少.x線顯示一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條線顯示一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀影索狀影.,從肺門向外展開從肺門向外展開,可呈網(wǎng)狀可呈網(wǎng)狀,其其間可有小片肺不張影間可有小片肺不張影.二二.病因分類病因分類1.細菌性肺炎細菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌可分為肺炎鏈球菌、金黃金黃色葡萄球菌色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌甲型溶血性鏈球菌、肺炎肺炎克雷伯桿菌克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌、銅綠假單銅綠假

6、單孢菌等孢菌等.2.非典型病原體所致肺炎非典型病原體所致肺炎如軍團菌如軍團菌、支支原體和衣原體等原體和衣原體等.3.病毒性肺炎病毒性肺炎如冠狀病毒如冠狀病毒、腺病毒腺病毒、呼呼吸道合胞病毒吸道合胞病毒、流感病毒流感病毒、麻疹病毒麻疹病毒、巨細胞病毒巨細胞病毒、單純皰疹病毒等單純皰疹病毒等.4.真菌性肺炎真菌性肺炎如白念珠菌如白念珠菌、曲霉曲霉菌菌、放線菌等放線菌等.5.其它病原菌所致肺炎其它病原菌所致肺炎如立克次如立克次體體、弓形蟲弓形蟲、原蟲原蟲、寄生蟲等寄生蟲等.6.理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎如放射性如放射性損傷引起的放射性肺炎損傷引起的放射性肺炎,胃酸吸胃酸吸入引起的化學性肺炎

7、等入引起的化學性肺炎等.三三.患病環(huán)境分類患病環(huán)境分類:1.社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)是指在醫(yī)院外患的感染性肺實質(zhì)炎癥院外患的感染性肺實質(zhì)炎癥,包括具有包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的炎癥平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的炎癥.u診斷依據(jù)診斷依據(jù)1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀或原有呼吸道疾病癥狀加重加重,并出現(xiàn)膿性痰并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛2)發(fā)熱發(fā)熱3)肺實變體征和肺實變體征和(或或)濕性羅音濕性羅音4)WBC10109或或65

8、歲歲;存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素素,如如COPD、DM、慢性心慢性心、腎功能不全腎功能不全、慢性肝病慢性肝病、一年內(nèi)住過院一年內(nèi)住過院、疑有誤吸疑有誤吸、神志神志異常異常、脾切除后狀態(tài)脾切除后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良長期嗜酒或營養(yǎng)不良.2.體征體征RR30次次/分分;P120次次/分分;BP20109或或4109/L,或中性粒細胞計數(shù)或中性粒細胞計數(shù)1109/L;呼吸空氣時呼吸空氣時PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg;血血CR106mol/L或血或血BUN7.1mmol/L;HB90g/L或或HCT0.30;ALB30次次/分分;3)PaO260mmHg、Pa

9、O2/FiO2300,需行需行機械通氣治療機械通氣治療;4)BP90/60mmHg;5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院或入院48小時小時內(nèi)病變擴大內(nèi)病變擴大50%;6)少尿少尿:尿量尿量20ml/h,或或65歲者注射流感疫苗歲者注射流感疫苗.4.年齡年齡65歲或歲或65歲歲,但有心血管疾但有心血管疾病病、肺疾病肺疾病、糖尿病糖尿病、酗酒酗酒、肝硬化和肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗免疫抑制者可注射肺炎疫苗.肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 是由肺炎鏈球菌或肺炎球菌所引起的肺是由肺炎鏈球菌或肺炎球菌所引起的肺炎炎,約占約占CAP的半數(shù)的半數(shù).通常起病急驟通常起病急驟,以高熱

10、以高熱、寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)、咳嗽咳嗽、血痰血痰、胸痛為特征胸痛為特征.X線胸片呈線胸片呈肺段或肺葉急性炎癥實變肺段或肺葉急性炎癥實變,近年來因抗生素近年來因抗生素的廣泛使用的廣泛使用,致使起病方式致使起病方式、癥狀及癥狀及X線改變線改變均不典型均不典型.一一.病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌,在機體免疫在機體免疫功能正常時是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌功能正常時是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群群,機體免疫功能受損時機體免疫功能受損時,有毒力的肺炎鏈球菌入有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病侵人體而致病.除肺炎外除肺炎外,少數(shù)可發(fā)生菌血癥和感少數(shù)可發(fā)生

11、菌血癥和感染性休克染性休克,老年人和嬰幼兒的病情尤為嚴重老年人和嬰幼兒的病情尤為嚴重.發(fā)病發(fā)病多見于健康青壯年或老年和嬰幼兒多見于健康青壯年或老年和嬰幼兒,男性多見男性多見.吸吸煙者煙者、慢性支氣管炎慢性支氣管炎、支氣管擴張支氣管擴張、充血性心衰充血性心衰、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受此菌侵襲慢性病患者及免疫抑制宿主均易受此菌侵襲.肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素,不引起原發(fā)組織不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞壞死或形成空洞,致病力是由于多糖莢膜對致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用組織的侵襲作用.多糖莢膜多糖莢膜肺泡壁水腫肺泡壁水腫WBC、RBC滲出滲出滲出液經(jīng)滲出液經(jīng)Cohn孔向肺中

12、央擴散孔向肺中央擴散累及幾個肺段累及幾個肺段或幾個肺葉或幾個肺葉累及胸膜累及胸膜滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎二二.病理病理病理改變分四期病理改變分四期:充血期充血期、紅色肝變期紅色肝變期、灰色灰色肝變期和消散期肝變期和消散期肺組織充血水腫肺組織充血水腫 肺泡內(nèi)漿液及紅白細胞滲肺泡內(nèi)漿液及紅白細胞滲出出 白細胞吞噬細菌白細胞吞噬細菌 纖維蛋白滲出物溶解纖維蛋白滲出物溶解吸收吸收 肺泡重新恢復正常肺泡重新恢復正常 不留瘢痕不留瘢痕,很少很少形成機化性肺炎形成機化性肺炎 三三.癥狀和體征癥狀和體征癥狀癥狀發(fā)病前常有發(fā)病前常有上呼吸道感染上呼吸道感染.通常以突發(fā)短通常以突發(fā)短期期寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)開始；緊接著出現(xiàn)開

13、始；緊接著出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱、胸痛胸痛、咳嗽咳嗽、呼呼吸困難及咳痰吸困難及咳痰.疼痛可為放射性的疼痛可為放射性的,當病變在下葉當病變在下葉時時,會疑為腹腔內(nèi)膿毒感染會疑為腹腔內(nèi)膿毒感染,如胰腺炎如胰腺炎.體溫迅速上體溫迅速上升至升至3840.5；脈搏通常達；脈搏通常達100140次次/分；呼分；呼吸加快到吸加快到2045次次/分分.伴或不伴惡心伴或不伴惡心,嘔吐嘔吐,周身不周身不適和肌肉疼痛適和肌肉疼痛.咳嗽一開始可能無痰咳嗽一開始可能無痰,但一般逐漸但一般逐漸變成帶膿性變成帶膿性,血絲或血絲或鐵銹鐵銹痰液痰液.這些特點是原來這些特點是原來健康人發(fā)生肺炎球菌性肺炎的典型表現(xiàn)健康人發(fā)生肺炎球菌性肺炎的

14、典型表現(xiàn).在很多情在很多情況下況下,特別是嬰幼兒和老年患者特別是嬰幼兒和老年患者,本病較為隱襲本病較為隱襲.體征體征體檢無固定陽性體征體檢無固定陽性體征,視病變特征及檢查視病變特征及檢查時病人所處的階段而定時病人所處的階段而定.早期無明顯異常早期無明顯異常,輕輕度叩濁度叩濁,呼吸音減低及胸膜摩擦音呼吸音減低及胸膜摩擦音;肺實變時肺實變時叩濁叩濁,觸覺語顫增強觸覺語顫增強,可聞及支氣管呼吸音可聞及支氣管呼吸音;消散期可聞及濕性啰音消散期可聞及濕性啰音.HR增快增快,嚴重者可嚴重者可伴發(fā)休克伴發(fā)休克、ADDS及神經(jīng)精神癥狀及神經(jīng)精神癥狀.并發(fā)癥并發(fā)癥近年來很少見近年來很少見.嚴重感染中毒癥者易發(fā)嚴

15、重感染中毒癥者易發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征和生成人呼吸窘迫綜合征和/或感染性休克或感染性休克,尤尤其是老年人其是老年人.其它并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、其它并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、化膿性心包炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎化膿性心包炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎,心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎,腦腦膜炎及腹膜炎膜炎及腹膜炎.實驗室和胸部實驗室和胸部X線檢查線檢查血液檢查血液檢查?？梢姲准毎龆嗖⒆笠瞥？梢姲准毎龆嗖⒆笠?血培養(yǎng)陽血培養(yǎng)陽性是肺炎鏈球菌感染的確切證據(jù)性是肺炎鏈球菌感染的確切證據(jù).由于肺充氣由于肺充氣減少可出現(xiàn)低氧血癥減少可出現(xiàn)低氧血癥,由于過度通氣可出現(xiàn)呼由于過度通氣可出現(xiàn)呼吸性堿中毒吸性堿中毒.胸部胸部X線檢查線檢查早期肺紋理增粗

16、或受累的肺段早期肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉模糊肺葉模糊,隨病程進展表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰隨病程進展表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或肺實變影影或肺實變影,其間可見支氣管充氣征其間可見支氣管充氣征,肋膈角肋膈角可有少量積液可有少量積液;消散期炎癥逐漸吸收消散期炎癥逐漸吸收,形成假形成假空洞征空洞征.3-4周完全消散周完全消散,老年人易形成機化性老年人易形成機化性肺炎肺炎.治療治療:一一.抗菌藥物治療抗菌藥物治療1.對青霉素敏感的肺炎球菌株對青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素青霉素G是首是首選藥物選藥物.非重癥患者可口服青霉素非重癥患者可口服青霉素G或或V250500mg,每每6小時小時1次次.對無并發(fā)癥的肺對

17、無并發(fā)癥的肺炎球菌肺炎推薦給予水劑青霉素炎球菌肺炎推薦給予水劑青霉素G50200萬萬u靜脈注射靜脈注射,每每46小時小時.2.對青霉素過敏耐青霉素或多重耐藥菌株感對青霉素過敏耐青霉素或多重耐藥菌株感染者染者,可用喹諾酮類可用喹諾酮類,頭孢噻肟或頭孢曲松等頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物藥物,多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素.療程療程14天天.二二.支持治療支持治療應臥床休息應臥床休息,補充足夠蛋白質(zhì)熱量和維生補充足夠蛋白質(zhì)熱量和維生素素,密切監(jiān)測病情變化密切監(jiān)測病情變化,注意防止休克注意防止休克.劇烈胸劇烈胸痛者痛者,可酌情用少量鎮(zhèn)痛藥可酌情用少量鎮(zhèn)痛藥.有發(fā)紺有發(fā)紺,明顯

18、缺氧明顯缺氧,嚴重呼吸困難嚴重呼吸困難,循環(huán)紊亂或譫妄的病人應給循環(huán)紊亂或譫妄的病人應給氧氧.輸氧時要不斷檢查血氣輸氧時要不斷檢查血氣,尤其是對慢性肺尤其是對慢性肺疾病的病人疾病的病人.三三.并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理若體溫降而復升或若體溫降而復升或3天后仍不降者天后仍不降者,應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染,如膿胸如膿胸心包炎或關(guān)節(jié)炎等心包炎或關(guān)節(jié)炎等,還應考慮有無耐青還應考慮有無耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細菌感染霉素的肺炎鏈球菌或混合細菌感染、藥藥物熱或并存其它疾病物熱或并存其它疾病.葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性肺部是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性

19、肺部炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支氣管肺疾病液病、艾滋病、肝病或原有支氣管肺疾病者。兒童患流感或麻疹時也易罹患。多急者。兒童患流感或麻疹時也易罹患。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時或不當，病死率甚高。時或不當，病死率甚高。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固凝固酶陽性的葡

20、萄球菌酶陽性的葡萄球菌(主要為金黃色葡萄球菌，簡主要為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌稱金葡菌)及凝固酶陰性的葡萄球菌及凝固酶陰性的葡萄球菌(如表皮葡萄如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等球菌和腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病物質(zhì)。葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細胞及主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定，陽性者致病力較強。金葡菌凝固酶為酶來測定，陽性者致病力較強。金葡菌凝固酶為陽性，是化膿性感染的主要原因，但其他凝固酶陽性，是化膿性感染的主要原因，但其他凝固酶陰性的葡萄球菌亦可引起感染

21、。隨著醫(yī)院內(nèi)感染陰性的葡萄球菌亦可引起感染。隨著醫(yī)院內(nèi)感染的增多，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不的增多，由凝固酶陰性葡萄球菌引起的肺炎也不斷增多。醫(yī)院獲得性肺炎中葡萄球菌感染占斷增多。醫(yī)院獲得性肺炎中葡萄球菌感染占1125。近年亦有。近年亦有耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的報道。醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的報道。病理病理經(jīng)呼吸道吸入經(jīng)呼吸道吸入的肺炎常呈的肺炎常呈大葉性分布或呈廣大葉性分布或呈廣泛的、融合性的支氣管肺炎泛的、融合性的支氣管肺炎。支氣管及肺泡破潰。支氣管及肺泡破潰可使氣體進入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當壞死可使氣體進入肺間質(zhì)，并與支氣管相通。當壞死組織或膿液

22、阻塞細支氣管，形成單向活瓣作用，組織或膿液阻塞細支氣管，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若張力過產(chǎn)生張力性肺氣囊腫。淺表的肺氣囊腫若張力過高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管高，可潰破形成氣胸或膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。胸膜瘺。偶可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等。皮膚感染灶皮膚感染灶(癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染口感染)中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達肺部，引中的葡萄球菌可經(jīng)血循環(huán)抵達肺部，引起起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫發(fā)性肺膿腫(血源性感染血

23、源性感染)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、一、癥狀癥狀本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多本病起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達高達3940，胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或，胸痛，膿性痰，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球逐漸上升。老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導管置入菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心

24、靜脈導管置入等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見.二、體征二、體征早期可無體征，常與嚴重的中早期可無體征，常與嚴重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，其后可，其后可出現(xiàn)兩肺散在濕羅音。病變較大或融出現(xiàn)兩肺散在濕羅音。病變較大或融合時可有肺實變體征。氣胸或膿氣胸合時可有肺實變體征。氣胸或膿氣胸則有相應體征。則有相應體征。血源性葡萄球菌肺炎血源性葡萄球菌肺炎應注意肺外病灶應注意肺外病灶，靜脈吸毒者多有三，靜脈吸毒者多有三尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。尖瓣贅生物，可聞及心臟雜音。x線檢查線檢查胸部胸部X線顯示線顯示肺段或肺葉實變，可形成洞，肺段或肺葉實變，

25、可形成洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔?；虺市∪~狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是另一特征是X線陰影的易變性，線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時，病變消散，一病灶發(fā)展為大片陰影。治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約陰影密度逐漸減低，約24周后病變完全消失，周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。診斷診斷根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細胞計數(shù)增高、中性

26、粒細胞比例增加、白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、核左移并有中毒顆粒和核左移并有中毒顆粒和X線表現(xiàn)，可作線表現(xiàn)，可作出初步診斷。出初步診斷。細菌學檢查是確診的依據(jù)細菌學檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血和肺穿刺物培養(yǎng)?？尚刑怠⑿厍环e液、血和肺穿刺物培養(yǎng)。v治療治療強調(diào)應早期引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌強調(diào)應早期引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。藥物。近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐的耐藥率已高達藥率已高達90左右，因此可選用耐青霉素酶的左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭

27、孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡西林、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芐西林與星等，亦有較好療效。阿莫西林、氨芐西林與-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，亦可選用。對于萄球菌有效，亦可選用。對于MRSA，則應選用，則應選用萬古霉素、替考拉寧等，近年國外還應用鏈陽霉萬古霉素、替考拉寧等，近年國外還應用鏈陽霉素和噁唑酮類藥物。萬古霉素素和噁唑酮類藥物。萬古霉素1-2gd靜滴，或靜滴，或替考拉寧首日替考拉寧首日0.8g靜滴，以后靜滴，以后o.4gd。臨床選。臨床選擇抗菌藥物時可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試

28、驗。擇抗菌藥物時可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗。支原體肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎支原體是是535歲兒童和成人肺部感染歲兒童和成人肺部感染常見的病原體常見的病原體,其他年齡并不多見其他年齡并不多見.此種可傳此種可傳播的病原體可致流行播的病原體可致流行,但由于有但由于有1014天的天的潛伏期潛伏期,流行擴散較慢流行擴散較慢.本病可在密切接觸或本病可在密切接觸或在學校在學校,軍隊等人群密集的地區(qū)和家庭中傳軍隊等人群密集的地區(qū)和家庭中傳播播.支原體肺炎又稱原發(fā)性非典型性肺炎；支原體肺炎又稱原發(fā)性非典型性肺炎；Eaton因子性肺炎因子性肺炎.u肺炎支原體可附著并破壞呼吸道粘膜肺炎支原體可附著并破壞呼吸

29、道粘膜纖毛上皮細胞纖毛上皮細胞.在顯微鏡下在顯微鏡下,可見間質(zhì)性可見間質(zhì)性肺炎肺炎,支氣管炎和細支氣管炎支氣管炎和細支氣管炎.支氣管周支氣管周圍有漿細胞和小淋巴細胞浸潤；支氣圍有漿細胞和小淋巴細胞浸潤；支氣管腔內(nèi)有多形核白細胞管腔內(nèi)有多形核白細胞,巨噬細胞巨噬細胞,纖維纖維蛋白束和上皮細胞碎片蛋白束和上皮細胞碎片.癥狀和體征癥狀和體征u最初癥狀類似于流感最初癥狀類似于流感,有周身不適有周身不適,咽喉疼痛和干咽喉疼痛和干咳咳.隨疾病進展隨疾病進展,癥狀加重癥狀加重,可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,且咳且咳嗽時有粘液樣或粘液膿性或有血絲的痰液嗽時有粘液樣或粘液膿性或有血絲的痰液.與典與典型肺炎球

30、菌性肺炎不同型肺炎球菌性肺炎不同,本病發(fā)展緩慢本病發(fā)展緩慢.急性癥狀急性癥狀一般持續(xù)一般持續(xù)12周周,隨即逐漸恢復隨即逐漸恢復.本病癥狀一般較本病癥狀一般較輕且通常可自愈輕且通?？勺杂?但少數(shù)病人有嚴重肺炎但少數(shù)病人有嚴重肺炎,有時引有時引起成人呼吸窘迫綜合征起成人呼吸窘迫綜合征.肺外并發(fā)癥常見肺外并發(fā)癥常見,包括溶包括溶血性貧血血性貧血,血栓栓塞性并發(fā)癥血栓栓塞性并發(fā)癥,多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或神多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征經(jīng)系統(tǒng)綜合征,如腦膜炎如腦膜炎,橫貫性脊髓炎橫貫性脊髓炎,周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)病或小腦共濟失調(diào)等病或小腦共濟失調(diào)等.l體檢無重要發(fā)現(xiàn)體檢無重要發(fā)現(xiàn),與病人的主訴和與病人的主訴和X線線改

31、變不相一致改變不相一致.有有10%20%病人出現(xiàn)病人出現(xiàn)斑丘疹斑丘疹,此為重要線索此為重要線索.少數(shù)病人出現(xiàn)多少數(shù)病人出現(xiàn)多形性紅斑或形性紅斑或Stevens-Johnson綜合征綜合征.u診斷診斷肺炎支原體可從咳痰或咽拭子中培養(yǎng)出來肺炎支原體可從咳痰或咽拭子中培養(yǎng)出來,但分離和鑒定需但分離和鑒定需710天天,但許多醫(yī)院的實驗但許多醫(yī)院的實驗室無法作此項檢查室無法作此項檢查.胸部胸部X線改變多種多樣線改變多種多樣,但最常見的是但最常見的是兩肺兩肺下葉片狀支氣管肺炎下葉片狀支氣管肺炎,大葉性實變和胸腔積大葉性實變和胸腔積液不多見液不多見.周圍血白細胞一般正常或有輕度增多周圍血白細胞一般正?；蛴休p

32、度增多.冷凝集反應如連續(xù)有滴度升高冷凝集反應如連續(xù)有滴度升高4倍者或一倍者或一次滴定效價次滴定效價1:64,一般認為是陽性一般認為是陽性.但只但只有有50%75%的病人呈陽性的病人呈陽性,并不絕對可并不絕對可靠靠.最實用的是采用血清學檢測最實用的是采用血清學檢測(最常用的標最常用的標準是準是)IgM單獨升高單獨升高,或滴度有或滴度有4倍升高且倍升高且在癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)24周之后出現(xiàn)滴度高峰周之后出現(xiàn)滴度高峰(1:64).預后和治療預后和治療不管是否治療不管是否治療,幾乎所有病人都能恢復幾乎所有病人都能恢復.由于支原由于支原體無細胞壁體無細胞壁,故對作用于細胞壁的抗生素無效故對作用于細胞壁的抗

33、生素無效,包包括所有括所有-內(nèi)酰胺制劑內(nèi)酰胺制劑.常用藥物是常用藥物是四環(huán)素或紅霉四環(huán)素或紅霉素素,成人成人500mg口服口服,每每6小時小時1次；次；8歲以下兒童歲以下兒童給予紅霉素每日給予紅霉素每日3050mg/kg.克拉霉素和阿奇霉克拉霉素和阿奇霉素亦有效素亦有效.抗生素治療可縮短發(fā)熱期限并減輕肺抗生素治療可縮短發(fā)熱期限并減輕肺部浸潤部浸潤,從而加快癥狀的改善從而加快癥狀的改善.但抗生素并不能消但抗生素并不能消滅支原體滅支原體,因經(jīng)治療的病人仍持續(xù)攜帶支原體數(shù)因經(jīng)治療的病人仍持續(xù)攜帶支原體數(shù)周周.病毒性肺炎病毒性肺炎 很多病毒都能引起支氣管炎很多病毒都能引起支氣管炎,少數(shù)可引起肺少數(shù)可引起肺炎炎.嬰兒和兒童嬰兒和兒童最常見的是最常見的是呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒,腺病腺病毒毒,副流感病毒副流感病毒,甲型和乙型流感病毒甲型和乙型流感病毒.在健康成人在健康成人中中,唯一常見的病毒性病原