社區(qū)高血壓健康管理社區(qū)高血壓健康管理 營門口社區(qū)衛(wèi)生服務中心 段小林 流行病學和控制現(xiàn)狀 患者健康管理規(guī)范 非藥物治療%來源:全國高血壓流調(diào)，2002營養(yǎng)與健康調(diào)查，2010慢病監(jiān)測粗率,15歲及以上調(diào)整，18歲及以上 高血壓患病率呈階梯式上升美國美國NHANES-I1976-80美國美國NHANESII1988-91美國美國NHANES-IV2007-8中國中國高血壓調(diào)高血壓調(diào)查查1991中國中國NNAHS2002中國中國慢病監(jiān)測慢病監(jiān)測2010知曉知曉率率51%73%80%27%30%35.7%治療治療率率31%55%73%12%24%28.7%控制控制率率10%29%50%3%6%6.6%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15/18歲以上人群資料來源：JNCVI；JAMA.2010;303(20):2043-2050；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。中美兩國高血壓知曉率、治療率和控制率的比較糖尿病患病率增長糖尿病患病率增長美國/中國：僅1/3患者控制達標1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES 19992000(US)1達到HbA1C6.5%的患者比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080達到HbA1C7.0%的患者比例7.0%7.0%37%63%010203040506070快速城鎮(zhèn)化社會決定因素對慢性病的影響29748元381元快速工業(yè)化人均GDP1978年 2010年快速老齡化快速城鎮(zhèn)化18%50%55%1978年 2010年2015年2000年2010年10.33%13.26%生活方式快速轉(zhuǎn)變出行方式改變出行方式改變勞作方式改變就餐方式改變就餐方式改變購買方式改變購買方式改變生活方式改變！1.9小時跑步2.1小時爬樓梯3.2小時棒球4.8小時高爾夫球5.4小時雜貨店購物6.3小時保齡球7.5小時刷牙18.3小時看電視1400卡940卡脂肪膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變變化的環(huán)境促成了生活方式改變-失衡食物 份在加大高能量飲料高糖食物便宜種類繁多方便購買味道好廣告和營銷策略身體活動久坐工作/學習/娛樂方式社區(qū)設(shè)計乘車使用電梯使用遙控節(jié)省體力的設(shè)施電視/電腦 能量消耗能量攝入肥胖社區(qū)高血壓管理高血壓的危害眼底出血，滲出血管 功能障礙,硬化腦-中風,短暫性腦缺血,血管性癡呆心臟心臟肥厚,心衰,冠心病腎臟腎小動脈硬化,腎功衰血 壓 水平 升 高高血壓的危害高血壓發(fā)病的危險因素不可改變的危險因素可改變的危險因素 年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張 一、服務對象l轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。服務內(nèi)容（一）篩查（一）篩查（二）隨訪評估（二）隨訪評估（三）分類干預（三）分類干預（四）健康體檢（四）健康體檢（一）篩查l35歲及以上常住居民，每年首診測血壓l對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。l如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。l建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。測血壓時注意什么？測血壓時注意什么？高危人群血壓130-139/85-89心血管危險因素3個冠心病、心衰糖尿病腦血管病腎功不全外周血管病（二）隨訪評估l對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。l測量血壓并評估是否存在危急情況出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診l對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。危險情況評估l意識狀況l提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙l提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫（二）隨訪評估l若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。l測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。l詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。l了解患者服藥情況。（三）分類干預l對血壓控制滿意（收縮壓140舒張壓90MMHG)、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。l對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，收縮壓140舒張壓90MMHG或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪l對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。l對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。轉(zhuǎn)診原因l按治療方案用藥2-3個血壓不達標者l血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高，并難以控制者l血壓波動較大，臨床處理有困難者l隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患l患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋，難以處理的不良反應l高血壓伴發(fā)多重危險因素靶器官損害而處理困難者（四）健康體檢l對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。l內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。高血壓的非藥物治療健康生活方式l控制體重l合理膳食l進行有規(guī)律的體育鍛煉l限酒l減輕精神壓力，保持平衡心理l戒酒減重的注意事項lBMI24-27.9以控制飲食和運動為主;BMI28若非藥物治療無效，則可用減肥藥。l減肥速度：不要操之過急，以每周0.5-1Kg為宜，半年減5-10%(減重不要超過原體重的15%)l不要采取極度饑餓以達到快速減重的目的。限鹽的新要求l2007年WHO將成人每日從6g減至5g。l由于限鹽至5g以下很困難，所以我們首先要求將攝鹽量減少1/3。l限鹽應從兒童開始。l提倡低鈉高鉀，鉀攝入應3.5g(鉀可拮抗鈉的升壓作用)增加鈣的攝入l鈣與血壓呈負相關(guān)。l我國人群鈣攝入普遍不足。l含鈣食品：牛奶：含鈣較多豆類：也較多，可多吃三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖 四、服務要求 l（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。l（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。l（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。l（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。l（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。l（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。慢性病患者健康管理考核指標高血壓患者管理l高血壓病篩查l對確診的高血壓患者進行規(guī)范化管理面對面隨訪至少4次/年每年進行1次較全面的健康檢查指標定義高血壓患者高血壓患者規(guī)范規(guī)范建檔率年內(nèi)已規(guī)范建檔高血壓人數(shù)建檔率年內(nèi)已規(guī)范建檔高血壓人數(shù)年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%高血壓患者健康管理率年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)高血壓患者健康管理率年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進行高血壓患者管理的高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者數(shù)100%轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用全國近期患病率指標）高血壓：18.8%18歲以上人口數(shù)=常住人口*本轄區(qū)人口普查18歲以上人口數(shù)比例評分細則l1.8.1高血壓病篩查（10）高血壓篩查人數(shù)1500人/萬居民年（中心城區(qū)2000人/萬居民年）得5分，低于指標值得分=實際值/指標值5分；（當年成年人全民健康體檢人數(shù)或篩查記錄人數(shù)）隨機抽查門診日志，首診測血壓率=100%，得5分，100%，得分=實際值5分；評分細則管理數(shù)量管理數(shù)量1.1.7 高血壓患者規(guī)范建檔率高血壓患者規(guī)范建檔率（10）2013年50%得10分；50%，得分=實際建檔率指標值10分1.8.2高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理（30）2013年高血壓患者健康管理率50%（訪視至少1次/年）得15分；50%，得分實際值指標值15分；2013年高血壓規(guī)范管理率90%,得15分；90%，得分實際值指標值15分；高血壓患者健康管理l管理質(zhì)量：（50分）抽查5份高血壓患者檔案，其中；檔案記錄：15分，每年是否按要求4次面對面訪視，隨訪1份次數(shù)不合格扣1分；最后1次面訪記錄不規(guī)范扣2分；體檢規(guī)范性：15分，無年檢表扣3分，年檢表記錄不規(guī)范扣1分；無原始體檢單或原始體檢單與電子記錄信息不符扣2分。電話復核一致率：20分，電話復核一致率80%得20分；80%，得分=實際值/指標值20分；血壓控制率（25分）l2.3.1血壓控制率l隨機抽查規(guī)范化管理的高血壓病例檔案5份。血壓控制率最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/10100%規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率40%（中心城區(qū)60%）得25分，低于指標值，得分=實際值指標值25；謝謝