新生兒休克新生兒休克診斷與治斷與治療新新進(jìn)展展1新生兒休克慨述新生兒休克慨述l休克是由多種原因引起的周身器官微循休克是由多種原因引起的周身器官微循環(huán)障礙，障礙，導(dǎo)致致組織細(xì)胞缺血缺氧，代胞缺血缺氧，代謝紊亂和紊亂和臟器功能器功能損害的害的臨床床綜合征合征l是是繼呼吸衰竭之后第二個(gè)最常呼吸衰竭之后第二個(gè)最常見的一死亡原因的一死亡原因l病因更復(fù)病因更復(fù)雜，病情，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明展迅速，早期癥狀不明顯，等到，等到血血壓降低癥狀明降低癥狀明顯時(shí)，病情常不可逆，治，病情常不可逆，治療困困難，預(yù)后兇后兇險(xiǎn)l新生兒休克的新生兒休克的發(fā)生率生率約占住院患兒的占住院患兒的6%6%2新生兒休克慨述新生兒休克慨述l新生兒休克新生兒休克識(shí)別和有效管理是和有效管理是NICU的工作重點(diǎn)的工作重點(diǎn)l管理原管理原則包括氧包括氧療、液體復(fù)、液體復(fù)蘇、血糖、血糖調(diào)整、血管收整、血管收縮藥及通氣支持的模式及通氣支持的模式應(yīng)用等用等l實(shí)用的靜脈通道建立和用的靜脈通道建立和藥品使用品使用時(shí)間的正確的正確選擇非常重非常重要要l最主要的原因是感染、心最主要的原因是感染、心臟疾病、代疾病、代謝疾病和疾病和產(chǎn)傷，毛，毛細(xì)血管滲透也不少血管滲透也不少見3新生兒休克慨述新生兒休克慨述l急急診產(chǎn)科常存在孕科常存在孕婦或胎兒疾病因素或胎兒疾病因素 新生兒休克常被忽略新生兒休克常被忽略l大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理l早期的早期的識(shí)別和和積極復(fù)極復(fù)蘇是改善的關(guān)健是改善的關(guān)健l持持續(xù)性休克明性休克明顯增加死亡機(jī)率增加死亡機(jī)率4新生兒休克慨述新生兒休克慨述l評(píng)估估應(yīng)該遵循一個(gè)遵循一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：氣道、呼吸和循準(zhǔn)：氣道、呼吸和循環(huán)的方法的方法l兒科高兒科高級(jí)生命支持可生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理用于新生兒休克的管理l新生兒休克新生兒休克評(píng)分不需要分不需要滿足所有指足所有指標(biāo),特特別是低血是低血壓是一個(gè)令人擔(dān)是一個(gè)令人擔(dān)憂和后期的跡象和后期的跡象5病理生理病理生理l休克是機(jī)體遭受休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循生的急性循環(huán)功能功能不全不全綜合征合征l循循環(huán)功能不全的形成，除因心肌收功能不全的形成，除因心肌收縮力減弱、力減弱、泵血功血功能降低外，各種病因引起的微循能降低外，各種病因引起的微循環(huán)障礙，也起重要作障礙，也起重要作用用l各各臟器微循器微循環(huán)灌注不足，灌注不足，組織缺血缺氧，缺血缺氧，導(dǎo)致致細(xì)胞氧胞氧化代化代謝障礙甚至功能衰竭障礙甚至功能衰竭6病理生理病理生理l微循微循環(huán)障礙是各型休克障礙是各型休克發(fā)生生發(fā)展的最后共同通路展的最后共同通路l休克休克時(shí)神神經(jīng)-體液因子體液因子調(diào)節(jié)紊亂，是微循紊亂，是微循環(huán)障礙的基障礙的基礎(chǔ)l除交感除交感-腎上腺系上腺系統(tǒng)興奮性增加和性增加和腎素素-血管血管緊張素系素系統(tǒng)活活動(dòng)增加，引起血中兒茶酚胺和血管增加，引起血中兒茶酚胺和血管緊張素素濃度增高，度增高，促使小促使小動(dòng)脈脈痙攣外外l近年來前列腺素近年來前列腺素類物物質(zhì)血栓素（血栓素（TXA2TXA2）和前列）和前列環(huán)素素（PGI2PGI2）在休克）在休克發(fā)展展過程中的作用日益受到重程中的作用日益受到重視lTXA2TXA2有有強(qiáng)烈的烈的縮血管作用，血管作用，PGI2PGI2有有強(qiáng)烈的烈的擴(kuò)血管作用，血管作用，這兩種物兩種物質(zhì)的血中的血中濃度在休克度在休克時(shí)均增高，但增高程度不均增高，但增高程度不一致，影響著休克病情一致，影響著休克病情發(fā)展展7病理生理病理生理l休克休克時(shí)血中血中-內(nèi)啡內(nèi)啡肽含量增加含量增加l-內(nèi)啡內(nèi)啡肽能使心肌收能使心肌收縮力減弱，心率減慢，血管力減弱，心率減慢，血管擴(kuò)張和血和血壓下降，其在重度休克下降，其在重度休克發(fā)生和生和發(fā)展展過程中的作用，程中的作用，正在廣泛深入研究中正在廣泛深入研究中l(wèi)新生兒休克血中各種體液因子新生兒休克血中各種體液因子濃度，休克愈重，各種血度，休克愈重，各種血管活性物管活性物質(zhì)的的濃度愈高，未度愈高，未見分泌衰竭分泌衰竭現(xiàn)象象8臨床表床表現(xiàn)l休克是一休克是一臨床床綜合征，并非獨(dú)立疾病，其合征，并非獨(dú)立疾病，其臨床表床表現(xiàn)和和實(shí)驗(yàn)室室檢查所所見主要反映了氧的主要反映了氧的輸送不足和循送不足和循環(huán)系系統(tǒng)的代的代償性反性反應(yīng)l休克并不是休克并不是單純的心的心輸出量不足，不能以血出量不足，不能以血壓是否降低是否降低來衡量是否出來衡量是否出現(xiàn)休克，關(guān)注微循休克，關(guān)注微循環(huán)更重要更重要9休克的緊急評(píng)估指標(biāo)發(fā)熱(感染性休克）心動(dòng)過速或過緩(超過160次/分，或心率減慢小于100次/分)外周脈搏細(xì)弱(股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至捫不到)皮膚花斑或四肢發(fā)涼(上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部)毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒皮膚干燥，眼窩凹陷，尿量減少2ml/(kg.h)，持續(xù)8小時(shí)上呼吸急促(安靜時(shí)超過40次/分)、過緩，或呼吸暫停低血壓(足月兒50mmHg，早產(chǎn)兒40mmHg，或脈壓差減少)精神狀態(tài)異常（煩躁，焦慮，嗜睡，呼吸暫停等）低體溫（尤其是新生兒）septic shock:rapid recognition and initial resuscitation in children，UpToDate website,201610監(jiān)測(cè)相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)心率(HR)收縮壓(SBP)平均動(dòng)脈壓(MAP)尿量(UOP)中心靜脈壓(CVP)中心靜脈或上腔靜脈氧飽和度(CvO2)or(SvO2)乳酸心輸出量(CO)Advances in monitoring and management of shock.Pediatric clinics of North America 2013,60(3):641-654.11不同種類休克對(duì)應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變Advances in monitoring and management of shock.Pediatric clinics of North America 2013,60(3):641-654.休克類型休克類型心輸出量心輸出量體循環(huán)血體循環(huán)血管阻力管阻力平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓毛細(xì)血管楔壓毛細(xì)血管楔壓中心靜脈壓中心靜脈壓低血容量性休克低血容量性休克or心肌收縮障礙性心肌收縮障礙性休克休克or心肌舒張障礙性心肌舒張障礙性休克休克分布性休克或低分布性休克或低阻力性休克阻力性休克ororor早期感染性休克早期感染性休克or摘自尼爾遜兒科學(xué)12實(shí)驗(yàn)室室檢查l靜脈通道建立好靜脈通道建立好應(yīng)立即抽取靜脈血立即抽取靜脈血檢測(cè)l常常有血常常有血標(biāo)本本難以收集的情況以收集的情況發(fā)生生l在在這個(gè)個(gè)階段血培養(yǎng)、血糖、全血段血培養(yǎng)、血糖、全血細(xì)胞胞計(jì)數(shù)、凝血功能、數(shù)、凝血功能、腎臟、肝、肝臟功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要功能（包括白蛋白）、血?dú)?、乳酸是重要的的檢查項(xiàng)目目13輔助助檢查l血?dú)庋獨(dú)?休克休克時(shí)血?dú)庾钕茸蠲舾械母难獨(dú)庾钕茸蠲舾械母淖兪谴谴x性酸中毒，性酸中毒，并且和休克程度呈正相關(guān)并且和休克程度呈正相關(guān)l臨床可根據(jù)血床可根據(jù)血pH值來判斷休克來判斷休克嚴(yán)重程度和重程度和評(píng)估估預(yù)后。后。一般一般認(rèn)為，pH7.00為危重休克，危重休克，pH6.80則很很難搶救救存活存活l由于周由于周圍血液灌注不良，休克患兒血液灌注不良，休克患兒經(jīng)動(dòng)脈化末梢血脈化末梢血測(cè)得得的氧分的氧分壓與與實(shí)際的的動(dòng)脈血氧分脈血氧分壓有差距，休克愈重，兩有差距，休克愈重，兩者的差距愈大，其差者的差距愈大，其差值可作可作為判斷休克程度的一個(gè)指判斷休克程度的一個(gè)指標(biāo)l若要正確若要正確測(cè)知休克病人的血氧分知休克病人的血氧分壓，必，必須自自動(dòng)脈采血脈采血l若原若原發(fā)病不是肺部病病不是肺部病變，通常休克病兒，通常休克病兒PaCO2降低同降低同時(shí)存在，休克肺存在，休克肺時(shí)PaCO2則升高升高14輔助助檢查l胸片胸片對(duì)有呼吸困有呼吸困難的休克病兒，胸片是必不可少的，的休克病兒，胸片是必不可少的，暨可以明確有無肺部原可以明確有無肺部原發(fā)病，也可判斷心界是否病，也可判斷心界是否擴(kuò)大，大，是否合并肺水是否合并肺水腫。晚期休克。晚期休克懷疑并疑并發(fā)ARDSARDS時(shí)，胸片更，胸片更是必不可少的是必不可少的診斷依據(jù)斷依據(jù)15輔助助檢查lDIC實(shí)驗(yàn)室室檢查 中度及以上休克病人如血小板中度及以上休克病人如血小板計(jì)數(shù)數(shù)100109/L為0分，（分，（50100）100109/L為1分，分，50109/L為2分分l纖維蛋白相關(guān)蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如可溶性志物增高（如可溶性纖維蛋白蛋白單體或體或纖維蛋白降解蛋白降解產(chǎn)物）物）（不升高（不升高=0分，中度升高分，中度升高=2分，明分，明顯升高升高=3分）分）l凝血凝血酶原原時(shí)間延延長(zhǎng)（3s但但6s=2分）分）l纖維蛋白原蛋白原質(zhì)量量濃度（度（1g/L=0分，分，5分，分，顯性性DIC；每日重復(fù)；每日重復(fù)檢測(cè)，如，如積分分8.0 1 較涼涼 蒼白白 較慢慢 弱弱 6.08.0 2 甚涼甚涼 花花紋 甚慢甚慢 觸不到觸不到 68為較涼，至膝肘或溫差涼，至膝肘或溫差9以上以上為甚涼甚涼 2.指指壓前臂內(nèi)前臂內(nèi)側(cè)皮膚，放手后皮膚，放手后4秒秒為甚慢甚慢24Fig.1.新生兒血液動(dòng)力學(xué)逐步支持指南。(1)第一小時(shí)目標(biāo)恢復(fù)并維持心率正常范圍，毛細(xì)血管充盈時(shí)間 2 秒，維持正常血壓；(2)ICU監(jiān)護(hù)目標(biāo)恢復(fù)正常灌注壓(平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓，MAP-CVP),導(dǎo)管前后氧飽和度之差70%,，上腔靜脈血流量SVC 40 mL/kg/min 或心臟指數(shù)CI 3.3 L/min/m2。VLBW：極低出生體重兒；ECMO：體外膜肺A synopsis of 2007 ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of term newborn and infant septic shock.Early human development 2014,90 Suppl 1:S45-47.新生兒休克血流動(dòng)力學(xué)支持治療的管理步驟：發(fā)現(xiàn)低灌注表現(xiàn)，發(fā)紺，RDS根據(jù)NRP指南保持呼吸道通暢，建立血管通道0min5min靜脈推注10ml/kg的等張晶體液或膠體液，可致60ml/kg，直至灌注改善或出現(xiàn)肝腫大；糾正低血糖、低血鈣；抗生素治療；靜脈滴注前列腺素治療直至排除動(dòng)脈導(dǎo)管開放依賴性心源性休克休克未糾正？靜脈滴注多巴胺（70%，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min補(bǔ)足血容量，靜脈滴注血管擴(kuò)張藥物米力農(nóng)/氨力農(nóng)或型磷酸二酯酶抑制劑吸入NO，吸入伊洛前列素，或靜脈滴注腺苷、米力農(nóng)/氨力農(nóng)補(bǔ)液，靜脈滴注去甲腎上腺素，考慮血管加壓素、利特加壓素或血管緊張素，強(qiáng)心治療以維持ScvO270%，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min。冷休克：血壓正常，左室功能不全，中心靜脈、ScvO270%，Hgb12g/dL，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min？冷休克伴低血壓：右室功能不全，PPNH伴ScvO270%，SVC40m/kg/min或CI3.3L/m2/min？暖休克伴低血壓？休克未糾正？排除心包積液、氣胸；腎上腺功能減退者使用氫化可的松；甲狀腺功能低下者使用T3；對(duì)VLBW使用己酮可可堿；如血液動(dòng)力學(xué)顯著異常，考慮關(guān)閉PDA休克未糾正？ECMO（110ml/kg/min）25改善循改善循環(huán)-靜脈通道靜脈通道l對(duì)于外周循于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道收到挑不良的新生兒外周靜脈通道收到挑戰(zhàn)l開放靜脈通道包括股靜脈，用開放靜脈通道包括股靜脈，用2222號(hào)套管號(hào)套管還可可間接接監(jiān)測(cè)股股動(dòng)脈搏脈搏動(dòng)l經(jīng)頸外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立外靜脈是有用的，比其他通道大得多，建立難度度較大大l臨床系列和病例床系列和病例報(bào)告也建告也建議骨內(nèi)骨內(nèi)輸注通道的建立，當(dāng)然注通道的建立，當(dāng)然面面臨骨面小和骨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑易碎的挑戰(zhàn)l臍靜脈通常可于生后靜脈通常可于生后4 4天內(nèi)天內(nèi)選擇使用，使用，4 4天后天后較難執(zhí)行行26液體復(fù)液體復(fù)蘇l首首劑10ml/kg，如果休克，如果休克糾正可停止正可停止l仍無明仍無明顯糾正，液體復(fù)正，液體復(fù)蘇達(dá)達(dá)40ml/kg40ml/kg要有好的呼吸管理，要有好的呼吸管理，并做好并做好強(qiáng)心準(zhǔn)心準(zhǔn)備l休克仍休克仍進(jìn)行性加重或肝行性加重或肝臟進(jìn)行性增大行性增大時(shí)，液體復(fù)，液體復(fù)蘇達(dá)達(dá)60ml/kg60ml/kg應(yīng)給予予強(qiáng)心和心和輔助通氣助通氣l有有時(shí)持持續(xù)液體復(fù)液體復(fù)蘇是必要的是必要的l在第一個(gè)小在第一個(gè)小時(shí)的快速液體復(fù)的快速液體復(fù)蘇是是糾正新生兒和兒科感染正新生兒和兒科感染性休克的關(guān)性休克的關(guān)鍵l液體的液體的選擇仍存在爭(zhēng)仍存在爭(zhēng)議，目前仍推薦晶體液，也有人偏，目前仍推薦晶體液，也有人偏好于膠體液好于膠體液27成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo)外周脈搏有力，和中心脈搏一致皮膚溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間40ml收縮壓至少大于年齡的第15百分位：1個(gè)月以內(nèi)60mmHg，1個(gè)月到10歲70mmHg+2*年齡；但是，血壓并不是評(píng)估休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo)乳酸3.5mmol/L)白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少，粒桿比、CRP和PCT升高血小板計(jì)數(shù)的正常值上限2倍尿路感染：膿尿septic shock:rapid recognition and initial resuscitation in children，UpToDate website,201638心心臟疾病疾病 l嚴(yán)重心重心臟疾病疾病3/10003/1000l休克作休克作為第一表第一表現(xiàn)大大低于大大低于這個(gè)數(shù)據(jù)個(gè)數(shù)據(jù)l大多數(shù)病大多數(shù)病變由由產(chǎn)前超聲前超聲診斷可以確立斷可以確立l生后第一個(gè)小生后第一個(gè)小時(shí)和和頭幾天幾天導(dǎo)管可關(guān)管可關(guān)閉，但，但頭幾周有種幾周有種開放的可能開放的可能l先天畸形可先天畸形可發(fā)生在左或右心生在左或右心l如果病如果病變?cè)谟倚脑谟倚?可減少肺部血流，出可減少肺部血流，出現(xiàn)發(fā)紺39心心臟疾病疾病 l如果病如果病變?cè)谧笮脑谧笮膌全身灌注減少全身灌注減少l毛毛細(xì)管充盈下降甚至低血管充盈下降甚至低血壓l輸注前列腺素注前列腺素E1E1或或2(prostin)2(prostin)重新開放重新開放動(dòng)脈脈導(dǎo)管可以管可以扭扭轉(zhuǎn)休克休克l有有時(shí)很很難與與膿毒癥的毒癥的嚴(yán)重循重循環(huán)障礙區(qū)分障礙區(qū)分,輸注前列腺素注前列腺素直到超聲排除心直到超聲排除心臟病病l盡快得到兒科心盡快得到兒科心臟病病專家意家意見l輸注前列腺素有引起低血注前列腺素有引起低血壓和中樞性呼吸和中樞性呼吸暫停副作用停副作用40心心臟疾病疾病 l心心動(dòng)過緩可致新生兒突然衰竭，缺氧是最?？芍滦律鷥和蝗凰ソ?，缺氧是最常見原因原因l先天性心先天性心臟傳導(dǎo)阻滯阻滯l心心動(dòng)過速，沒有速，沒有過量量補(bǔ)液心率持液心率持續(xù)220220次次/min/min以上以上l心心電圖可以確可以確診，一定要，一定要傳真真給兒科心血管兒科心血管專家分析家分析l心心動(dòng)過速治速治療包括腺苷酸、胺碘包括腺苷酸、胺碘酮和面部冷敷和面部冷敷41兒童心源性休克的非特異性臨床表現(xiàn)Experts recommendations for the management of cardiogenic shock in children.Annals of intensive care 2016,6(1):14.表1兒童心源性休克非特異性臨床表現(xiàn)一般情況體重增加，體虛，蒼白，多汗，花斑紋血液動(dòng)力學(xué)心動(dòng)過速，水腫，外周脈弱，心臟雜音，奔馬律，心動(dòng)過緩，心律不齊，頸靜脈怒張呼吸系統(tǒng)氣促或呼吸過慢，啰音，口唇或四肢發(fā)紺神經(jīng)系統(tǒng)焦慮，躁動(dòng)不安，意識(shí)障礙，嗜睡，抽搐，昏迷消化系統(tǒng)肝腫大，腸鳴音減弱，進(jìn)食困難（進(jìn)食時(shí)氣促、出汗）泌尿系統(tǒng)少尿，無尿42兒童心源性休克的管理步驟：Experts recommendations for the management of cardiogenic shock in children.Annals of intensive care 2016,6(1):14.既往史臨床表現(xiàn)心臟表現(xiàn)：心臟雜音？奔馬律？外周脈弱？心外表現(xiàn)：濕羅音？氣促？肝腫大？頸靜脈怒張？水腫？皮膚花斑紋？低血壓？意識(shí)障礙？毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)？輔助檢查生物學(xué)指標(biāo)：NTproBNP、BNP、肌鈣蛋白I/T、乳酸，其他（CRP、PCT）影像學(xué)指標(biāo)：心電圖、超聲心動(dòng)圖輔助通氣/氣體交換吸氧，高流量鼻導(dǎo)管，無創(chuàng)性輔助通氣（PEEP/PEEP+呼氣末壓力輔助通氣），氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣，輸血維持血紅蛋白10g/dl改善前負(fù)荷、后負(fù)荷前負(fù)荷（根據(jù)個(gè)體差異）：液體復(fù)蘇（注意監(jiān)測(cè)）髓袢利尿劑（速尿）后負(fù)荷：機(jī)械通氣對(duì)癥治療治療心律紊亂（小兒心臟科專家會(huì)診）心包穿刺；胸腔穿刺、引流（張力性氣胸）；抗生素；拮抗藥；免疫球蛋白。腺苷；三磷酸腺苷；抗心律失常藥物；同步電復(fù)律；抗膽堿能藥物，心臟起搏器。生化、電解質(zhì)紊亂（糾正低血糖、低血鈣、低磷血癥、低血鉀、高血鉀、代謝性酸中毒、低鎂血癥等）藥物治療一線藥物：多巴酚丁胺5-15g/kg/min（最大量20g/kg/min）其他：米力農(nóng)（初始劑量0.375g/kg/min，逐漸加大，最大劑量0.75g/kg/min）小兒心臟科專家會(huì)診后，按療程用量左西孟旦并減少米力農(nóng)的使用（避免血管麻痹）二線藥物：如果存在低SVR（典型的感染誘導(dǎo)心肌衰竭）使用去甲腎上腺素（初始劑量0.01g/kg/min）；如果使用多巴酚丁胺后仍存在持續(xù)性低血壓，使用米力農(nóng)替代治療（+/-左西孟旦）；如果使用米力農(nóng)（+/-左西孟旦）后仍存在持續(xù)性低血壓，使用腎上腺素聯(lián)合治療（初始劑量0.05g/kg/min）。三線藥物及治療：利特加壓素/血管緊張素體外膜肺：ECMO43代代謝性疾病性疾病l原因不明的新生兒休克可能是先天性原因不明的新生兒休克可能是先天性遺傳代代謝病病l線索包括低血糖、反復(fù)嘔吐、充血性心力衰竭、黃疸、索包括低血糖、反復(fù)嘔吐、充血性心力衰竭、黃疸、肝脾肝脾腫大和大和癲癇發(fā)作等癥狀作等癥狀l管理包括靜脈注射葡萄糖管理包括靜脈注射葡萄糖預(yù)防分解代防分解代謝(葡萄糖葡萄糖濃度度在在12.5%12.5%以上以上應(yīng)建立中心靜脈通路建立中心靜脈通路)l糾正酸中毒和清除有毒代正酸中毒和清除有毒代謝產(chǎn)物物l必要必要時(shí)進(jìn)行血液透析治行血液透析治療l先天性先天性遺傳代代謝病的病的篩查44產(chǎn)傷性出血性出血 l新生兒腹部出血新生兒腹部出血l顱內(nèi)出血，內(nèi)出血，顱內(nèi)內(nèi)壓升高早期由于囟升高早期由于囟門開放可能沒有開放可能沒有明明顯的神的神經(jīng)系系統(tǒng)癥狀癥狀l頭部及腹部部及腹部CTCT可以可以進(jìn)行確行確診或排除或排除l會(huì)引會(huì)引發(fā)低血容量性休克低血容量性休克45案例案例11硬膜外血硬膜外血腫出生日期：出生日期：20122012年年1111月月8 8日日2:202:20分分 分娩方式：分娩方式：剖剖宮產(chǎn)剖剖宮產(chǎn)原因：原因：活活躍期停滯、相期停滯、相對(duì)頭盆不稱盆不稱出生情況：出生情況：羊水羊水IIII度，度，ApgarApgar評(píng)分分5 5分、分、9 9分、分、1010分，有復(fù)分，有復(fù)蘇史史出生體重：出生體重：2.8kg2.8kg分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至8080次次/分，持分，持續(xù)約2 2分分鐘，可可自行恢復(fù)，自行恢復(fù)，間有胎心加速至有胎心加速至180-200180-200次次/分。分。入院入院時(shí)間：生后：生后4545分分鐘發(fā)現(xiàn)抽搐抽搐時(shí)間：2012-11-821:252012-11-821:25（生后（生后19h19h）出出現(xiàn)左下肢左下肢陣發(fā)性抽性抽動(dòng)，查體體肌肌張力稍高。力稍高。8/118/11頭顱B B超：右超：右側(cè)額頂葉葉顱骨與骨與腦實(shí)質(zhì)之之間見一梭形無回聲，大小一梭形無回聲，大小21mmX50mm21mmX50mm，腦實(shí)質(zhì)受受壓，右，右側(cè)側(cè)腦室受室受壓，中，中線略向左略向左側(cè)偏移，考偏移，考慮硬硬膜外血膜外血腫可能性大。可能性大。9/119/11頭顱CTCT：右：右側(cè)顳頂部硬膜外血部硬膜外血腫，中，中線結(jié)構(gòu)左移；右構(gòu)左移；右側(cè)頂部部頭皮皮軟組織腫脹；右；右側(cè)頂葉少葉少許出血，考出血，考慮少少許蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血。9/119/11上午急上午急診手手術(shù)清除清除顱內(nèi)血內(nèi)血腫 4647484950案例案例22硬膜下出血硬膜下出血出生日期：出生日期：20132013年年4 4月月6 6日日13:3613:36分分 分娩方式：分娩方式：經(jīng)陰道分娩陰道分娩出生情況：出生情況：ApgarApgar評(píng)分分9-10-109-10-10分分出生體重：出生體重：3.3kg3.3kg分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至分娩前胎心情況：出生前有胎心下降，最低至6060次次/分，持分，持續(xù)約2 2分分鐘，可可自行恢復(fù)。自行恢復(fù)。入院入院時(shí)間：2013-4-723:202013-4-723:20發(fā)現(xiàn)抽搐抽搐時(shí)間：2013-4-723:102013-4-723:10（生后（生后2 2天天9h9h）愛嬰?yún)^(qū)區(qū)護(hù)工工發(fā)現(xiàn)右右側(cè)肢體抽肢體抽動(dòng)明明顯，左，左側(cè)肢體固定姿肢體固定姿勢(shì)伴凝伴凝視。收入新生兒科，。收入新生兒科，4 4月月8 8日上午日上午查房房發(fā)現(xiàn)患兒患兒出出現(xiàn)腦疝癥狀。疝癥狀。8/48/4頭顱B B超：左超：左側(cè)頂葉有一葉有一25*44mm25*44mm高回聲區(qū)，高回聲區(qū)，側(cè)腦室受室受壓，中，中線移位移位約7mm7mm。8/48/4頭顱CTCT：左：左側(cè)額顳頂部硬膜下血部硬膜下血腫；左；左側(cè)顳葉葉腦內(nèi)血內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；左左側(cè)顳葉及右葉及右側(cè)頂葉葉腦水水腫，腦疝形成；疝形成；輕度梗阻性度梗阻性腦積水。患兒有手水?；純河惺中g(shù)指征，予指征，予轉(zhuǎn)神神經(jīng)外科，行左外科，行左顳頂開開顱血血腫清除清除術(shù)。8/48/4中午急中午急診行左行左顳頂開開顱血血腫清除清除術(shù)。515253案例案例33側(cè)腦室出血室出血出生日期：出生日期：20142014年年2 2月月2424日日7:057:05分分 分娩方式：分娩方式：經(jīng)陰道分娩陰道分娩出生情況：出生情況：ApgarApgar評(píng)分分9-10-109-10-10分，羊水分，羊水IIII度，胎膜早破度，胎膜早破4 4小小時(shí)，臍帶繞頸1 1周。周。出生體重：出生體重：3.65kg3.65kg胎胎齡：38+138+1周周入院入院時(shí)間：2323小小時(shí)患兒生后患兒生后2323小小時(shí)在在愛嬰?yún)^(qū)出區(qū)出現(xiàn)顏面面發(fā)紺，收入我科。，收入我科。查體體發(fā)現(xiàn)患兒四肢抖患兒四肢抖動(dòng)及驚跳及驚跳頻繁、四肢肌繁、四肢肌張力稍高。急力稍高。急查頭顱B B超提示大超提示大腦實(shí)質(zhì)回聲增回聲增強(qiáng)，雙，雙側(cè)脈脈絡(luò)叢增厚，右增厚，右側(cè)腦室體部室體部邊界欠清，界欠清，腦室出血待排。室出血待排。2525日上午急日上午急查頭顱CTCT如下：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙如下：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)側(cè)腦室室積血。血。5455l28日（生后日（生后4天）患兒天）患兒頭圍明明顯曾大。曾大。l復(fù)復(fù)查頭顱CT：出：出現(xiàn)腦積水水側(cè)腦室增室增寬，第三，第三腦室室擴(kuò)大。大。5657l于于28日下午行右側(cè)側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)日下午行右側(cè)側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)58l3月月8日（生后日（生后12天）復(fù)查頭顱天）復(fù)查頭顱MRI如下：右側(cè)側(cè)腦室鉆如下：右側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)后復(fù)查：右側(cè)側(cè)腦室引流管置留狀態(tài)，雙側(cè)側(cè)孔引流術(shù)后復(fù)查：右側(cè)側(cè)腦室引流管置留狀態(tài)，雙側(cè)側(cè)腦室后角及大腦后縱裂池積血，與腦室后角及大腦后縱裂池積血，與2014.2.28CT比較，比較，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收。蛛網(wǎng)膜下腔出血較前吸收。59l6061低血容量性休克低血容量性休克l產(chǎn)時(shí)失血，可失血，可見于：于：胎胎盤破裂，破裂，前置胎前置胎盤，雙胎雙胎之之間輸血，血，胎胎-母母輸血，血，臍帶撕裂，撕裂，肝脾破裂肝脾破裂l新生兒期失血，可新生兒期失血，可見于：于：顱內(nèi)出血，內(nèi)出血，帽狀筋膜下出帽狀筋膜下出血，血，胃胃腸道出血，道出血，肺出血，肺出血，醫(yī)源性，反復(fù)采血量醫(yī)源性，反復(fù)采血量過多多l(xiāng)細(xì)胞外液胞外液丟失，如腹瀉嘔吐引起脫水，壞死性小失，如腹瀉嘔吐引起脫水，壞死性小腸炎和炎和腹膜炎大量液體潴留于腹膜炎大量液體潴留于腸腔或腹腔內(nèi)，在光腔或腹腔內(nèi)，在光療下不下不顯性性失水失水過多和利尿多和利尿劑應(yīng)用用過多等多等62新生兒休克的管理步新生兒休克的管理步驟l 100%的氧氣的氧氣,提供提