膀胱尿路上皮腫瘤的膀胱尿路上皮腫瘤的診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 Email:電話：180-0125-2716 膀胱尿路上皮腫瘤膀胱尿路上皮腫瘤非浸潤性尿路上皮腫瘤 non-invasive 浸潤性尿路上皮癌 invasive 非浸潤性尿路上皮病變非浸潤性尿路上皮病變形成乳頭結(jié)構(gòu)形成乳頭結(jié)構(gòu)不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）1.乳頭狀瘤 papilloma 2.惡性潛能低的乳頭狀尿路上皮腫瘤 papillary urothelial neoplasm of low malignant potential(PUNLMP)3.非浸潤性低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌 non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC)4.非浸潤性高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌 non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC)異型增生（dysplasia)原位癌 carcinoma in situ(CIS)原位腺癌 in situ adenocarcinoma（+/-非浸潤性尿路上皮癌，+/-乳頭）膀胱乳頭狀腫瘤診斷術(shù)語的變遷膀胱乳頭狀腫瘤診斷術(shù)語的變遷WHO1973和WHO/ISUP對(duì)比WHO 1973WHO/ISUPPapilloma Papilloma Grade 1 TCCPUNLMP Grade 2 TCC LGTCC Grade 3 TCC HGTCC 乳頭狀腫瘤的病理形態(tài)學(xué)乳頭狀腫瘤的病理形態(tài)學(xué) From Epstein et al.Biopsy Interpretation of the Bladder 4th edition乳頭狀瘤乳頭狀瘤 papilloma外生性乳頭狀瘤（exophytic papilloma)，簡稱乳頭狀瘤 內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma)混合性乳頭狀瘤：內(nèi)生和外生均有 乳頭狀瘤乳頭狀瘤Papilloma Defined as papillary fronds lined by normal appearing urothelium 乳頭結(jié)構(gòu)，襯以正常的尿路上皮Most as single lesions 多數(shù)單發(fā)Most having non-branching or minimally branching arrangement,slender fibrovascular stalks 多數(shù)乳頭為非分叉型或者輕度分叉，乳頭軸性纖細(xì)Some have more complex anastomosing papillae 有些有復(fù)雜的串聯(lián)性乳頭No mitosis 無分裂相Papilloma 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 papilloma外生性乳頭狀瘤（exophytic papilloma)，簡稱乳頭狀瘤 內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma)混合性乳頭狀瘤：內(nèi)生和外生均有 內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma)Cords and trabeculae of cells arising from a smooth surface and invaginating into the lamina propria 小梁狀和條索狀，發(fā)自表面上皮，向下生長Periphery cells:darker and palisaded 周圍細(xì)胞Central cells:more mature,often streaming,luminal spaces 中間細(xì)胞Cells:minimal to absent cytologic atypia but may have focal degenerative atypia Inverted papillomaInverted papilloma尿路上皮上皮內(nèi)瘤變尿路上皮上皮內(nèi)瘤變形成乳頭結(jié)構(gòu)形成乳頭結(jié)構(gòu)不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）1.乳頭狀瘤 papilloma 2.惡性潛能低的乳頭狀尿路上皮腫惡性潛能低的乳頭狀尿路上皮腫瘤瘤 papillary urothelial neoplasm of low malignant potential(PUNLMP)3.非浸潤性低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌 non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC)4.非浸潤性高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌 non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC)異型增生（dysplasia)原位癌 carcinoma in situ(CIS)原位腺癌 in situ adenocarcinoma（+/-非浸潤性尿路上皮癌，+/-乳頭）惡性潛能低的乳頭狀腫瘤惡性潛能低的乳頭狀腫瘤(PUNLMP)“Lesions that do not have cytologic features of malignancy yet have thickened urothelium or have more cells per unit area compared to papilloma”與乳頭狀瘤的區(qū)別：尿路上皮較厚，但是細(xì)胞形態(tài)非常一致，核仁不明顯，染色質(zhì)均勻，核分裂像罕見（基底層）PUNLMP非浸潤性低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌非浸潤性低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌（LGTCC)總體上結(jié)構(gòu)比較有序，但是在低倍鏡下無論是結(jié)構(gòu)還是細(xì)胞學(xué)上都可見輕度的異質(zhì)性，細(xì)胞失去一定程度的極性常?？梢娕R近的乳頭融合細(xì)胞核大小有一定的變異核仁一般不明顯，染色質(zhì)在不同細(xì)胞將有一定的異質(zhì)性核分裂像：偶見，可見于任何層LGTCC LGTCC非浸潤性高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌非浸潤性高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌HGTCC明顯的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異型（低倍鏡下就能發(fā)現(xiàn)）細(xì)胞核多形性：中等到明顯相當(dāng)于1973WHO的部分2級(jí)+所有的3級(jí) HGTCC（G2)HGTCC(G2)HGTCC(G3)HGTCC(G3)非浸潤性乳頭狀腫瘤非浸潤性乳頭狀腫瘤伴有內(nèi)翻性生長伴有內(nèi)翻性生長Inverted papilloma PUNLMP with inverted growth patternLGTCC with inverted growth patternHGTCC with inverted growth pattern HGTCC with inverted growth HGTCC with inverted growth HGTCC with inverted growthLGTCC with focal HGTCCLGTCC伴有HGTCC只要HGTCC達(dá)到5%，就診斷為HGTCC 乳頭狀尿路上皮腫瘤的復(fù)發(fā)率乳頭狀尿路上皮腫瘤的復(fù)發(fā)率 Epstein et al.Biopsy Interpretation of the Bladder 4th edition乳頭狀尿路上皮腫瘤的進(jìn)展率乳頭狀尿路上皮腫瘤的進(jìn)展率表來自Epstein et al.Biopsy Interpretation of the Bladder 4th edition乳頭狀尿路上皮腫瘤的鑒別診斷乳頭狀尿路上皮腫瘤的鑒別診斷Papillary urothelial hyperplasia 乳頭狀尿路上皮增生Papillary/polypoid cystitis 乳頭狀/息肉性膀胱炎Papillary nephrogenic adenoma乳頭狀腎源性腺瘤Pseudocarcinomatous hyperplasia 假癌性上皮增生Papillary urothelial hyperplasia 乳頭狀尿路上皮增生Undulating urothelium arranged into mucosal narrow papillary folds of varying heightsUrothelium in papillary hyperplasia and adjacent mucosa is thicker than normal Cytologically cells in papillary hyperplasia similar to those in normal urothelium Papillary urothelial hyperplasia 乳頭狀尿路上皮增生Distinguished from papillary urothelial neoplasm by a lack of complex arborization(lack of detached papillary fronds)Is likely to be a precursor to low grade papillary urothelial neoplasms Papillary urothelial hyperplasiaPolypoid cystitis Polypoid cystitisPapillary nephrogenic adenoma Pseudocarcinomatous hyperplasiaPseudocarcinomatous hyperplasia尿路上皮上皮內(nèi)瘤變尿路上皮上皮內(nèi)瘤變形成乳頭結(jié)構(gòu)形成乳頭結(jié)構(gòu)不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）1.乳頭狀瘤 papilloma 2.惡性潛能低的乳頭狀腫瘤 papillary urothelial neoplasm of low malignant potential(PUNLMP)3.非浸潤性低級(jí)別尿路上皮癌 non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC)4.非浸潤性高級(jí)別尿路上皮癌 non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC)異型增生（異型增生（dysplasia)原位癌 carcinoma in situ(CIS)原位腺癌 in situ adenocarcinoma（+/-非浸潤性尿路上皮癌，+/-乳頭）Urothelial dysplasia CIS的生長方式的生長方式多形性大細(xì)胞 large cell pleomorphic 非多形性大細(xì)胞 large cell non-pleomorphic 小細(xì)胞 small cell 剝脫型 cling 派杰氏樣生長 pagetoid：潛伏在正常上皮下面或者正常上皮的癌化 微乳頭型 micropapillary 尿路上皮原位癌CIS的生長方式 CIS:large cell pleomorphic CIS:Large cell nonpleomorphic CIS:small cell type CIS:cling cells CIS with pagetoid growthCIS:pagetoid growthCIS的鑒別診斷的鑒別診斷反應(yīng)性異型 Reactive atypia 意義不明的異型 Atypia of unknown significance 放化療引起的異型 Chemoradiation atypia感染引起的異型：病毒(CMV,Herpes,Polyoma virus)Reactive atypia 反應(yīng)性異型 Reactive atypia反應(yīng)性異型 Atypia of unknown significance Radiation Atypia尿路上皮上皮內(nèi)瘤變尿路上皮上皮內(nèi)瘤變形成乳頭結(jié)構(gòu)形成乳頭結(jié)構(gòu)不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）不形成乳頭結(jié)構(gòu)（扁平）1.乳頭狀瘤 papilloma 2.惡性潛能低的乳頭狀腫瘤 papillary urothelial neoplasm of uncertain malignant potential(PUNLMP)3.非浸潤性低級(jí)別尿路上皮癌 non-invasive low grade papillary urothelial carcinoma(LGTCC)4.非浸潤性高級(jí)別尿路上皮癌 non-invasive high grade papillary urothelial carcinoma(HGTCC)異型增生（異型增生（dysplasia)原位癌 carcinoma in situ(CIS)原位腺癌原位腺癌 in situ adenocarcinoma（+/-非浸潤非浸潤性尿路上皮癌，性尿路上皮癌，+/-乳頭）乳頭）In situ adenocarcinoma 膀胱尿路上皮腫瘤膀胱尿路上皮腫瘤非浸潤性尿路上皮腫瘤 non-invasive 浸潤性尿路上皮癌浸潤性尿路上皮癌 invasive urothelial carcinoma -浸潤至粘膜固有層浸潤至粘膜固有層（pT1)-浸潤至固有肌層（逼尿?。┙欀凉逃屑樱ū颇蚣。?pT2)如何判斷浸潤粘膜固有層？如何判斷浸潤粘膜固有層？腫瘤本身的形態(tài)改變間質(zhì)反應(yīng)如何判斷浸潤粘膜固有層？如何判斷浸潤粘膜固有層？腫瘤細(xì)胞本身的形態(tài)改變腫瘤細(xì)胞本身的形態(tài)改變間質(zhì)改變間質(zhì)改變反向分化（paradoxical differentiation)-跟非浸潤性腫瘤不一樣（核級(jí)別增加，細(xì)胞質(zhì)增多嗜酸性）基底膜不規(guī)則或者缺失單個(gè)細(xì)胞浸潤形成不規(guī)則的細(xì)胞巢和突起 間質(zhì)沒有改變 間質(zhì)有改變 -收縮假象 -促纖維組織反應(yīng) -硬化 -炎癥反應(yīng) -粘液樣間質(zhì) -假肉瘤樣改變 浸潤性尿路上皮癌形態(tài)亞型浸潤性尿路上皮癌形態(tài)亞型巢狀亞型(巢狀）：小巢和大巢伴有小管和微囊結(jié)構(gòu)微乳頭型尿路上皮癌伴腺體分化伴鱗狀上皮分化混合性尿路上皮癌和小細(xì)胞癌淋巴上皮樣尿路上皮癌 肉瘤樣尿路上皮癌漿細(xì)胞樣尿路上皮癌伴有透明細(xì)胞質(zhì)的尿路上皮癌伴有橫紋肌樣細(xì)胞的尿路上皮癌伴有脂質(zhì)樣細(xì)胞質(zhì)的尿路上皮癌（lipid-rich)伴有滋養(yǎng)細(xì)胞分化的尿路上皮癌含有破骨巨細(xì)胞的未分化癌巨細(xì)胞癌/未分化癌巢狀尿路上皮癌巢狀尿路上皮癌微囊性尿路上皮癌 微乳頭型尿路上皮癌尿路上皮癌伴腺癌分化混合性尿路上皮癌和小細(xì)胞癌混合性尿路上皮癌和小細(xì)胞癌淋巴上皮樣癌肉瘤樣尿路上皮癌肉瘤樣尿路上皮癌漿細(xì)胞樣尿路上皮癌尿路上皮癌伴透明細(xì)胞質(zhì)尿路上皮癌伴透明細(xì)胞質(zhì)伴有脂質(zhì)樣細(xì)胞質(zhì)的尿路上皮癌（lipid-rich)含有破骨巨細(xì)胞的未分化癌含有破骨巨細(xì)胞的未分化癌巨細(xì)胞癌/未分化癌浸潤性尿路上皮癌的主要鑒別診斷浸潤性尿路上皮癌的主要鑒別診斷普通尿路上皮癌：假癌性增生，副節(jié)瘤，PECOMA，前列腺腺癌肉瘤樣癌：炎性肌纖維細(xì)胞瘤原發(fā)腺癌：轉(zhuǎn)移性和繼發(fā)性腺癌浸潤性尿路上皮癌的主要鑒別診斷浸潤性尿路上皮癌的主要鑒別診斷普通尿路上皮癌：假癌性增生假癌性增生，副節(jié)瘤，PECOMA，前列腺腺癌肉瘤樣癌：炎性肌纖維細(xì)胞瘤原發(fā)腺癌：轉(zhuǎn)移性腺癌假癌性上皮增生Hum Pathol.2000;31:678-683.20個(gè)病人：17例有放療的病史，2例化療病史，1例不清楚年齡:40-85歲（平均69）所有病人血尿間隔：平均27個(gè)月（0-80個(gè)月）隨訪：17個(gè)病人，0.25-37個(gè)月（平均9個(gè)月），沒有發(fā)生浸潤性癌病理表現(xiàn)比例（20例）上皮增生模擬浸潤性癌100%（45%：50%以上的固有層被上皮占據(jù)）上皮細(xì)胞核異型：輕-中20（100%），12(60%)核仁很明顯核分裂象 5（25%，1-8/10hpfs)表面潰瘍7（39%）出血，纖維沉積，纖維血栓，纖維化20（100%）急慢性炎癥20（100%）水腫19（95%）血管充血12（60%）副節(jié)瘤副節(jié)瘤PECOMA前列腺腺癌累及膀胱的鑒別診斷伴有腺體分化的前列腺腺癌伴有腺體分化的前列腺腺癌實(shí)性生長的前列腺腺癌實(shí)性生長的前列腺腺癌伴有腺癌分化的尿路上皮癌膀胱原發(fā)腺癌轉(zhuǎn)移性腺癌（非前列腺來源）高級(jí)別尿路上皮癌 前列腺腺癌累及膀胱（腺體分化）前列腺腺癌累及膀胱（腺體分化）PSA多形性前列腺腺癌累及膀胱前列腺腺癌伴鱗化累及膀胱尿路上皮癌前列腺腺癌免疫組化鑒別膀胱癌和前列腺癌免疫組化鑒別膀胱癌和前列腺癌標(biāo)志物膀胱癌前列腺腺癌PSA -+，95%Prostein(p501S)絕大多數(shù)-，偶爾+95-100%+NKX3.1 -95-100%+ERG -20-50%+P63 大約 2/3:+罕見p63+34BE12大約 2/3:+-GATA380%:+-病例病例 男性，35歲血尿2個(gè)月影像檢查：膀胱3厘米腫塊膀胱部分切除術(shù) Mitotic figurePan-CK男性，男性，35歲膀胱歲膀胱外院診斷：肉瘤樣癌當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議膀胱切除病人來會(huì)診:你是否同意外院的診斷？其它免疫組化標(biāo)志物其它免疫組化標(biāo)志物EMA：-Desmin:-34BE12:-p63:-SMA:局部+（20%細(xì)胞）ALK：-SMASMA男性，男性，35歲膀胱歲膀胱外院診斷：肉瘤樣癌當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議膀胱切除病人來會(huì)診:是否外院診斷？最后診斷最后診斷:炎性肌纖炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（維母細(xì)胞瘤（IMT)膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤 IMT 形態(tài)學(xué)特征形態(tài)學(xué)特征Harik et al.Am J Surg Pathol 2006;30:787-794 (N=42)Montgomery et al.Am J Surg Pathol.2006;30:1502-1512（N=46,也包括輸尿管，前列也包括輸尿管，前列腺的）（膀胱腺的）（膀胱N=42）血尿31/42（75%）60%大體息肉樣，結(jié)節(jié)狀膀胱部位任何部位，頂部最多見該信息未提供年齡7至77歲（平均 47）3至89歲（平均 54）性別 男:女32：1030：16既往膀胱手術(shù)史9/428/46腫瘤大小1至10厘米（平均4）1.2至12厘米（平均4.2）浸潤固有肌層28/32(93%)19/42(41%)浸潤至膀胱周圍脂肪組織3/8(38%)NA 核分裂0 至20/10hpfs(中位 1,平均2）不典型核分裂：沒有0 至20/10hpfs(平均1）不典型核分裂：沒有壞死22/42(52%)14/46(30%)膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤 IMT 形態(tài)學(xué)特形態(tài)學(xué)特征征Harik et al.Am J Surg Pathol 2006;30:787-794 (N=42)Montgomery et al.Am J Surg Pathol.2006;30:1502-1512（N=46,也包括輸尿管，前列也包括輸尿管，前列腺的）（膀胱腺的）（膀胱N=42）炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 7/42:急性炎癥細(xì)胞25/42:慢性炎癥細(xì)胞10/42:混合性的炎癥細(xì)胞32/46:混合性炎癥細(xì)胞12/36:只有淋巴細(xì)胞10/46:有大量的中性粒細(xì)胞10/46:有大量的漿細(xì)胞治療治療膀胱部分切除：9/42 膀胱全切除：3/42經(jīng)尿道切除(TURP)：30/42膀胱部分切除:7/42經(jīng)尿道切除(TURP):35/42 隨訪隨訪25/42 中位隨訪25個(gè)月（3-93）32/46平均隨訪32個(gè)月（3-120）預(yù)后預(yù)后復(fù)發(fā)：3/42轉(zhuǎn)移：無復(fù)發(fā)：10/42轉(zhuǎn)移：無 IMT最主要的鑒別診斷：肉瘤樣尿路上皮癌肉瘤樣尿路上皮癌 p63Sarcomatoid carcinoma with inflammation IHC鑒別鑒別IMT和肉瘤樣尿路上皮癌和肉瘤樣尿路上皮癌IHC標(biāo)志物標(biāo)志物IMT肉瘤樣尿路上皮癌CK+/-(31/33,25/34)+EMA-+34BE12-/+p63-/+Desmin+/-(15/19,21/35)-SMA Alpha-SMA+/-(23/34）+/-(23/35）-/+Calponin +/-(6/7)NA H-caldesmon+/-(4/7)NAVimentin+ALK+/-(20/35,12/26)-膀胱尿路上皮腫瘤膀胱尿路上皮腫瘤非浸潤性尿路上皮腫瘤 non-invasive 浸潤性尿路上皮癌 invasive 謝謝！謝謝！