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1、急性肺水腫急性肺水腫楚雄州醫(yī)院急診科 余成敏臨床病例l患者、男性、患者、男性、62歲歲因進(jìn)行性呼吸困難、干咳和低熱因進(jìn)行性呼吸困難、干咳和低熱3天天l他于他于2年前曾因充血性心年前曾因充血性心力衰竭住院。力衰竭住院。l血壓血壓(Bp)9555mmHg，心率，心率110次分，體溫次分，體溫379，呼吸周圍空氣時(shí)的血氧飽和度，呼吸周圍空氣時(shí)的血氧飽和度(Sa02)為為86。l聽診雙側(cè)肺部有干、濕性羅音。聽診雙側(cè)肺部有干、濕性羅音。l胸部胸部X線片顯示雙肺有提示肺水腫的浸潤陰影，心影增線片顯示雙肺有提示肺水腫的浸潤陰影，心影增大。大。l為確定該患者急性肺水腫的病因，制訂相應(yīng)的治療方為確定該患者急性肺

2、水腫的病因，制訂相應(yīng)的治療方法，應(yīng)怎樣法，應(yīng)怎樣對其進(jìn)行評(píng)估呢對其進(jìn)行評(píng)估呢?臨床問題l心源性肺水腫(亦稱流體靜力學(xué)或血流動(dòng)力學(xué)肺水腫)l非心源性肺水腫(亦稱通透性增高肺水腫、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征)。l由于其臨床表現(xiàn)相似，心源性和非心源性肺水腫的鑒別有一定困難。臨床問題l心源性肺水腫利尿劑和減少后負(fù)荷冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建l非心源性肺水腫 肺保護(hù)性通氣策略 l小潮氣量(6 ml/)l低氣道壓(25 mm Hg時(shí)蛋白質(zhì)含量少的水腫液突破肺泡上皮，涌人肺泡腔肺內(nèi)微血管的液體交換l非心源性肺水腫肺血管通透性增加導(dǎo)致進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡腔的液體和蛋白量增加 在正常肺(A幅)l液體不斷從血管內(nèi)流入間質(zhì)腔

3、，液體流出量取決于血管內(nèi)的流體靜水壓與蛋白質(zhì)滲透壓差以及毛細(xì)血管膜的通透性。非心源性肺水腫l直接或間接肺損傷(包括急性呼吸窘迫綜合征)引起微血管膜通透 性增加時(shí)，發(fā)生非心源性肺水腫(C幅)，l導(dǎo)致從血管腔移出的液體和蛋白量顯著增加。l非心源性肺水腫的水腫液蛋白含量較高，是因?yàn)槲⒀苣さ耐ㄍ感栽黾?，?制較大分子(例如血漿蛋白)外流的能力降低。肺泡充溢程度取決于間質(zhì)水腫的程度、肺泡上皮有無損傷以及肺泡上皮主動(dòng)清除肺泡內(nèi)水腫液的能力。l急性肺損傷造 成的肺水腫，肺泡上皮受損通常導(dǎo)致對肺泡水腫液的清除能力降低，肺水腫消散較慢。心源性肺水腫l當(dāng)微循環(huán)內(nèi)的流體靜力壓升高時(shí)，液體經(jīng)血管壁濾出的速度加快。l

4、當(dāng)肺間質(zhì)壓超過胸膜壓，液體經(jīng)臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔，產(chǎn)生胸腔積液。l由于毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性仍保持正常，從血循環(huán)濾出的水腫液蛋白含量不高。l肺泡腔內(nèi)水腫液的清除速度取決于通過肺泡上皮屏障的鈉和氯化物的 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。l鈉和氯化物重吸收的主要部位是上皮離子通道，該通道位于 I型和II型肺泡上皮細(xì)胞和遠(yuǎn)端氣道上皮細(xì)胞的頂膜。依靠位于II型肺泡上皮細(xì)胞基側(cè)膜的Na/K-ATP酶，鈉被主動(dòng)排入肺泡間隙。水被動(dòng)流動(dòng)，可能通 過水通道蛋白(aquaporins)，此蛋白是水通道，已發(fā)現(xiàn)主要位于I型肺泡上皮細(xì)胞。評(píng)估病史Historyl肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致呼吸困難和呼吸窘迫。l肺泡腔充滿液體導(dǎo)致動(dòng)脈低血氧 咳嗽和咳泡沫樣

5、痰 常見病因Historyl心源性肺水腫心肌缺血(有或無心肌梗死)慢性收縮性或舒張性心力衰竭病情惡化二尖瓣或主動(dòng)脈瓣功能不 全 容量負(fù)荷增加 夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸病史 l非心源性肺水腫肺炎 pneumoniasepsis胃內(nèi)容物誤吸需多次輸血液制品的嚴(yán)重創(chuàng)傷 中毒交感神經(jīng)過度興奮神經(jīng)原性肺水腫體檢l心源性肺水腫舒張期奔馬律心臟瓣膜狹窄或反流導(dǎo)致的雜音 頸靜脈怒張,肝腫大和肝區(qū)疼痛 外周水腫肢端發(fā)涼l非心源性肺水腫腹部、盆腔和直腸檢查很重要 肢端溫暖 實(shí)驗(yàn)室檢查 lECGl肌鈣蛋白水平 l電解質(zhì),血?dú)夥治?毒理學(xué)篩查 l血清淀粉酶和脂肪酶 實(shí)驗(yàn)室檢查l血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平常用于對

6、肺水腫的評(píng)估 BNP主要由心室分泌，心室壁受牽張或心內(nèi)壓升高刺激BNP分泌。BNP90)，而BNP500pgml提示可能有心衰(陽性預(yù)測 值90)。但 BNP水平在100pgml-500pgml范圍時(shí)，對鑒別診斷價(jià)值不大。l右心室也可分泌BNP，已有人報(bào)告急性肺栓塞、肺源性心臟病和肺動(dòng)脈高壓病 人的 BNP中度升高。vA幅是1例急性前壁心肌梗死和急性心源性肺水腫病人(男性，51歲)的前后位胸部X線片。注意支氣管血管周間隙擴(kuò)大(箭頭)，間隔線(Kerleys B線)明顯(箭)，腺泡區(qū)的不透X線性增加，并融合成明顯的實(shí)變。外周相對不受累是心源性肺水腫的常見特征。B幅是1例肺炎并發(fā)膿毒癥性休克和急性

7、呼吸窘迫綜合征病人(女性，22歲)的前后位X線胸片，血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性。有伴支氣管含氣像(箭)的斑片狀浸潤和雙肺的彌漫性肺泡浸潤，這是非心源性肺水腫和急性肺損傷的特征，但并非其特異表現(xiàn)。雖然病變也累及左上葉，但受累相對較輕。無血管充血或肺血流重新分配證據(jù)。)超聲心動(dòng)圖l對于通過病史、體 檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部X線片不能確定肺水腫病因的病人，應(yīng)首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖來評(píng)估左室和瓣膜功能。l雖然超聲心動(dòng)圖檢查對于確定左室收縮功能障礙和瓣膜功能障礙有效，但確定左室舒張功能障礙的敏感性較差。l常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果正常不能除外心源性肺水腫。肺動(dòng)脈導(dǎo)管l通過肺動(dòng)脈插管評(píng)估肺動(dòng)脈嵌頓壓被認(rèn)為是確定急性肺水腫病因的金標(biāo)準(zhǔn)。l監(jiān)測治療過程中的心充盈壓、心輸出量和全身血管阻力。l常見并發(fā)癥有插管部位血腫、動(dòng)脈刺傷、出血、心律失常和血液感染。CVPl中心靜脈壓測量不能取代肺動(dòng)脈插管，現(xiàn)有資料提示二 者的相關(guān)性往往很差。中心靜脈壓升高而左房壓并不增高，可能反映急性或慢性肺動(dòng)脈高壓和右室負(fù)荷增加。診斷流程肺水腫鑒別診斷流程圖小結(jié)l下列診斷步驟有助于肺水腫的治療仔細(xì)的病史詢問及體檢 ECG 血漿 BNP 測定胸片肺動(dòng)脈導(dǎo)管Thanks for your attention