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1、新生兒休克護理查房新生兒休克護理查房1基本資料基本資料l床號：N27l姓名：王嬌之女l年齡：3.5小時l診斷：1.失血性休克2.巨大兒2基本資料基本資料l患兒因“生后皮膚蒼白2.5小時”于2015年6月13日1:05收入院，患兒系第二胎第二產(chǎn)，外院新法接生,胎齡38周剖宮產(chǎn)娩出，羊水清，臍帶粗，無窒息史，出生體重4.05kg。生后約1小時突然發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，呼吸微弱，檢查后發(fā)現(xiàn)患兒臍部大量出血，心率降至50-60次/分,急于氣管插管,胸外按壓,應(yīng)用腎上腺素、生理鹽水、地塞米松、氨茶堿、血漿等治療，心率升至100次/分，為進一步治療，由我院120轉(zhuǎn)至我科。3基本資料基本資料l體格檢查：T：不升

2、，P:143次/分,R:60次/分,BP:55/32mmHg,發(fā)育營養(yǎng)好，反應(yīng)差，呼吸稍促，面色及皮膚蒼白明顯，前囟平坦，張力不高。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。臍帶粗，臍部可見血跡，四肢肌張力減弱。毛細血管再充盈時間4S.4l血氣分析:PH:7.16PCO2:27mmHg,PO2:100mmHg,Lac:14mmol/L,THbc:61g/L.存在代謝性酸中毒,重度貧血入院后予生理鹽水?dāng)U容，輸注去白細胞懸浮紅細胞糾正貧血，多巴胺、多巴酚丁胺強心、改善微循環(huán)對癥支持治療。5l6.13凝血四項+D-二聚體l凝血酶原時間：高于極限（11-15s）l血漿纖維蛋白原：低于極限（2-4g/L）lD-二聚體：

3、68g/ml（0-1）l診斷：1.失血性休克并DICl2.新生兒貧血3.巨大兒l給予血漿、血小板靜滴，低分子肝素皮下注射、并予機械通氣、留置導(dǎo)尿。l患兒出現(xiàn)全身水腫、血尿、多器官功能障礙。6l機械通氣6.13-6.19l吸氧6.19-6.28l于6.20開奶,6.3050ml/次l皮膚深黃,總膽348mol/L,以直膽升高為主,l予以腺苷蛋氨酸,熊去氧膽酸保肝利膽,促進膽紅素排泄.l6.29凝血酶原時間：15.4（11-15s）l血漿纖維蛋白原：2.48（2-4g/L）lD-二聚體：15g/ml（0-1）7新生兒休克定義定義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療護理護理41238定義定義l新生兒休克：是指機

4、體受到任何急重癥損害導(dǎo)致新生兒休克：是指機體受到任何急重癥損害導(dǎo)致重要器官的微循環(huán)灌流量不足，有效循環(huán)血量降重要器官的微循環(huán)灌流量不足，有效循環(huán)血量降低及心輸出量減少，組織中氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)低及心輸出量減少，組織中氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)降低到細胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代降低到細胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，細胞結(jié)構(gòu)和功能損害，最終導(dǎo)致臟謝產(chǎn)物積聚，細胞結(jié)構(gòu)和功能損害，最終導(dǎo)致臟器功能不全。器功能不全。9l新生兒休克是新生兒期常見的急癥，是導(dǎo)致新新生兒休克是新生兒期常見的急癥，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一，病死率高達生兒死亡的重要原因之一，病死率高達50%。新生兒休克臨床

5、表現(xiàn)不典型、病情進展快、容新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型、病情進展快、容易延誤診治。易延誤診治。10新生兒休克的臨床表現(xiàn)新生兒休克的臨床表現(xiàn)l按出現(xiàn)早晚的順序為l皮膚顏色蒼白或青灰，發(fā)花，失去正常新生兒的粉紅色；l肢端發(fā)涼，上肢達肘部，下肢達膝部；l皮膚毛細血管再充盈時間延長，足跟部5s，前臂3s；l股動脈搏動減弱，甚至摸不到；11l心音低鈍，心率增快超過160次/分或小于100次/分；l反應(yīng)低下，嗜睡或昏睡，先有激惹后有抑制，肢體肌張力減弱；l呼吸增快，安靜時超過40次/分，出現(xiàn)三凹征，有時肺部可聽到濕啰音；l周身尤其是四肢出現(xiàn)硬腫；12l血壓下降，收縮壓足月兒50mmHg,早產(chǎn)兒40mmHg，脈

6、壓差變??；l尿量減少，連續(xù)8小時尿量1ml/kg/h表示腎小球濾過率降低，腎小管上皮受損，可導(dǎo)致急性腎衰及電解質(zhì)紊亂。l前5項為早期輕癥患兒，血壓下降則是晚期重癥休克的表現(xiàn)，此時治療已經(jīng)很困難13血氣分析血氣分析l主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒。難以糾正的酸中毒是休克時微循環(huán)障礙的重要證據(jù)，可根據(jù)pH值判斷休克的嚴(yán)重程度。l通常休克患兒的PCO2并不升高，如PCO2升高或突然升高應(yīng)考慮合并肺水腫。如PCO2升高，而PO2下降，應(yīng)警惕休克肺的可能。14新生兒休克診斷分度評分方法新生兒休克診斷分度評分方法注(1)指壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時間，正常人3，較慢34，甚慢4。（2）正常為肢端溫暖，發(fā)涼為涼至膝肘以

7、下，發(fā)冷為涼至膝肘以上。新生兒休克評分：輕度為5分，中度為68分，重度為910分。評分膚色四肢循環(huán)(1)四肢暖(2)股動脈搏動血壓（kPa）012正常蒼白花紋正常較慢甚慢正常發(fā)涼發(fā)冷正常弱觸不到8.06.08.06.015治療治療l1、病因治療：對低血容量休克應(yīng)積極糾正血容量；對感染性休克要積極抗感染，增強機體抗病能力；心源性休克要治療原發(fā)病，增強心肌收縮力，減少心臟前后負荷。l2、一般治療：應(yīng)減少搬動，體溫不升者保溫?；純喝粲懈邿幔圆猎〗禍貫橹?，動作要輕。飼喂少量水或奶，腹脹時進行胃腸減壓。16l3、液體復(fù)蘇：一旦診斷休克，應(yīng)立即給予擴容。輕癥多為代償期。輸液量不宜大，輸液速度不宜過快。常

8、用生理鹽水，在開始半小時內(nèi)，輸液量20ml/kg左右，如臨床表現(xiàn)未改善，可繼續(xù)鹽水?dāng)U容，但擴容量不宜超過60ml/kg。17l4、糾正酸中毒：休克通常是高AG型代謝性酸中毒，因此應(yīng)用堿性藥物的療效是有限的，應(yīng)避免應(yīng)用過量碳酸氫鈉，以免糾酸過量轉(zhuǎn)為代謝性堿中毒。如能補充血容量改善循環(huán)，即可改善酸中毒。18l5、血管活性藥物：必須在糾正血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。新生兒休克交感神經(jīng)興奮，血管收縮，常用擴血管藥；對晚期休克、血管擴張藥治療無效者可使用血管收縮劑。l多巴胺：一般用中小劑量,510g/kg/min，持續(xù)靜脈滴注，主要興奮多巴胺和腎上腺素能受體，擴張血管和增強心肌收縮力，增加腎血流量，對心率影響較

9、小，是治療各類型休克的首選藥物；通常維持至休克糾正后24小時。19l腎上腺素：如多巴胺劑量達到15g/kg/min，仍不能維持正常血壓，可使用腎上腺素持續(xù)靜脈滴注，劑量從0.05g/kg/min開始，如果血壓不能維持正常，可逐漸增加劑量，最大不超過1g/kg/min。l多巴酚丁胺:有增強心肌收縮力作用，常與多巴胺合用。20l6、呼吸支持治療新生兒休克常伴肺損傷，可在短時間內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭或肺出血而死亡。因此如何及時、正確、有效地處理肺損傷，是重度休克患兒治療的關(guān)鍵之一。21l7、糾正心功能不全：休克患兒常伴有心功能不全，可發(fā)生在休克早期。因此，在開始搶救休克時就要注意保護心功能，可給多巴酚丁胺增

10、強心肌收縮力。1-6二磷酸果糖（FDP）可直接作用于細胞膜，改善心肌細胞膜的泵功能。22l8、防治DIC：對休克患兒可早期使用肝素，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或DIC實驗指標(biāo)陽性時才用。中度以上休克（循環(huán)功能不全評分5-7分），血小板數(shù)100109便可考慮應(yīng)用。目前肝素應(yīng)用趨向超小劑量和皮下注射。23護理診斷護理診斷l(xiāng)1、心輸出量減少與失血有關(guān)l2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)l3、氣體交換受損與肺組織灌流量不足有關(guān)。l4、有受傷的危險與腦細胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。l5、有感染的危險與留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。l6、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。24護理措施

11、護理措施l保暖新生兒體表面積較大，散熱多；休克新生兒由于組織灌注不足,循環(huán)障礙,更易出現(xiàn)低體溫,甚至體溫不升,產(chǎn)生硬腫，所以保暖尤其重要。立即將患兒安置于暖箱或輻射臺，同時酌情升高暖箱濕度；剛出生患兒不要擦除胎脂，胎脂具有保暖作用；同時也可將體溫不升的患兒放入保鮮袋保暖。并給予中凹臥位。25呼吸支持呼吸支持 l及時清除呼吸道,保持呼吸道通暢,出現(xiàn)面色口唇青紫者給予氧氣吸人，必要時予CPAP或有創(chuàng)呼吸機輔助通氣；氧療時應(yīng)隨時監(jiān)測血氧飽和度，調(diào)節(jié)氧濃度使血氧飽和度維持于85%95%為佳。26 迅速建立靜脈雙通道迅速建立靜脈雙通道 一條靜脈通道用于擴充血容量及糾正酸中毒,另一條靜脈通道用于使用血管活

12、性藥物。27l對患兒進行嚴(yán)密監(jiān)護,應(yīng)密切觀察尿量、心率、呼吸、血壓變化，準(zhǔn)確記錄24h出人量。常在休克糾正后4h便應(yīng)排尿,如無尿（0.5ml/kgh)或者尿少(1ml/kgh)應(yīng)及時報告醫(yī)生,采取下一步措施,遵醫(yī)囑推注速尿,或考慮輸液不足同時注意防止腎功能衰竭。l各項護理及診療操作要集中進行，盡量減少暴露的次數(shù)和時間,以免誘發(fā)或加重休克。治療護理動作輕柔,減少不必要的刺激。28嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 l及時發(fā)現(xiàn)休克早期新生兒休克早期癥狀不明顯。如出現(xiàn)皮膚顏色蒼白或青灰；體溫不升(低于35),肢端發(fā)涼,上肢達肘部,下肢達膝部；皮膚毛細血管再充盈時間延長；股動脈搏動減弱,甚至摸不到；心音低鈍,心率增快超過160次/min或心率減慢低于100次/min；反應(yīng)低下,表現(xiàn)嗜睡或昏睡；等異常情況時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，盡快予以抗休克治療，提高患兒搶救成功率。29謝謝觀賞30