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1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制十八項(xiàng)醫(yī)療核心制十八項(xiàng)醫(yī)療核心制十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度檢查要點(diǎn)度檢查要點(diǎn)度檢查要點(diǎn)度檢查要點(diǎn) 王加火王加火 2018.112018.111 十十 八八 項(xiàng)項(xiàng) 核核 心心 制制 度度首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度會診制度會診制度值班和交接班制度值班和交接班制度疑難病例討論制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度死亡病例討論制度急?；颊邠尵戎贫燃蔽；颊邠尵戎贫炔閷χ贫炔閷χ贫刃g(shù)前討論制度術(shù)前討論制度2手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度分級護(hù)理制度分級護(hù)理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度危急值報(bào)告制度病歷管

2、理制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度臨床用血審核制度信息安全管理制信息安全管理制度度3值班、交接班制度值班、交接班制度44值班、交接班制度值班、交接班制度值班期間所有的診療活動必須及時(shí)記入病值班期間所有的診療活動必須及時(shí)記入病歷。歷。交接班本交班人跟接班人都要簽名，危重病人及四級手術(shù)病人必須床旁交班（可在接班格那里寫：床旁交班）5疑難病例討論制度疑難病例討論制度56病例討論制度病例討論制度疑難病例疑難病例討論討論術(shù)前病例術(shù)前病例討論討論出院病例出院病例討論討論臨床病例臨床病例討論討論死亡病例死亡病例討論討論7凡確診困難，療效不確切，病情危重的凡確診困難，療

3、效不確切，病情危重的患者患者，都要及時(shí)組織討論，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論 疑難病例討論疑難病例討論8疑難病例討論疑難病例討論討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員加人員 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 討論目的討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄）討論意見（每人發(fā)言記錄）結(jié)論或主持人意見結(jié)論或主持人意見主持人審核并簽名主持人審核并簽名討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記

4、入病歷。9死亡病例討論制度死亡病例討論制度610病例討論制度病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)一周內(nèi)召召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科室范圍內(nèi)進(jìn)行，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科室范圍內(nèi)進(jìn)行，由由科主任科主任主持，必要時(shí)邀請醫(yī)院醫(yī)療管理主持，必要時(shí)邀請醫(yī)院醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。部門和相關(guān)科室參加。死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并主持人審核并簽字簽字

5、。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷記入病歷。死亡病例討論死亡病例討論11術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度712術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有所有住院患者手術(shù)住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)者必須參加。由由科主任或主任（副主任）醫(yī)師科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門人員參加。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)記入病歷記入病歷。術(shù)

6、前討論術(shù)前討論13 術(shù)前病例討論制度術(shù)前病例討論制度討論記錄內(nèi)容討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人時(shí)間、地點(diǎn)、主持人 、參加人員參加人員 明確診斷明確診斷 手術(shù)指征手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案手術(shù)方案14危重患者搶救制度危重患者搶救制度815危重患者搶救制度危重患者搶救制度1.1.病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知上級醫(yī)師及時(shí)告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇應(yīng)及時(shí)診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時(shí)組織會診。到疑難問題，要及時(shí)組織會診。2.2.搶救完成后搶救完成后6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄

7、記應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘分鐘，主主持搶救的人員持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。應(yīng)當(dāng)審核并簽字。16手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度1017實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道

8、建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料資料等內(nèi)容。等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。和麻醉醫(yī)師報(bào)告。患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)

9、際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名18手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)

10、情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。醫(yī)師共同核查。為確保及時(shí)有效查對，手術(shù)安全核查表由為確保及時(shí)有效查對，手術(shù)安全核查表由麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師主持并填寫主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并術(shù)者主持并填寫填寫。19新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度制度1320新技術(shù)新技術(shù)和新項(xiàng)目和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)、項(xiàng)目、項(xiàng)目稱新技術(shù)稱新技術(shù)、新項(xiàng)目新項(xiàng)目，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類新技術(shù)分三類：第一

11、類第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)技術(shù)。21新技術(shù)新技術(shù)和新項(xiàng)目和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入制度 第二類第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。第三類第三類：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險(xiǎn)，效性確切，涉及重大倫理問題或者

12、高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。22新技術(shù)新技術(shù)和新項(xiàng)目和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、

13、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目23新技術(shù)新技術(shù)和新項(xiàng)目和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入制度審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告行性報(bào)告-報(bào)告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核報(bào)告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核-醫(yī)院學(xué)術(shù)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會論證并記錄委員會論證并記錄-院領(lǐng)導(dǎo)審院領(lǐng)導(dǎo)審簽簽-醫(yī)務(wù)科備案醫(yī)務(wù)科備案-通知科室開展。通知科室開展。24新技術(shù)新技術(shù)和新項(xiàng)目和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入制度尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評估。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、

14、評估。25危急值報(bào)告制度制度危急值報(bào)告制度制度1626“危急值危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如者可能處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，挽救患者生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會。27常見危急值檢查結(jié)果報(bào)告的項(xiàng)目常見危急值檢查

15、結(jié)果報(bào)告的項(xiàng)目及危急值范圍及危急值范圍28（一）檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目（一）檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危急值危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性電解質(zhì)指標(biāo)電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀血清鉀成人成人2.6mmol/L2.6mmol/L 低鉀血癥，呼吸肌麻低鉀血癥，呼吸肌麻痹痹新生兒新生兒2.6mmol/L2.6mmol/L血清鉀血清鉀成人成人7.5mmol/L7.5mmol/L嚴(yán)重高血鉀，可有心嚴(yán)重高血鉀，可有心律失常、呼吸麻痹律失常、呼吸麻痹新生兒新生兒6.5mmol/L6.5mmol/L血鈣血鈣1.5mmol/L1.5mmol/L低血鈣性手足搐搦低血鈣性手足搐搦血鈣血鈣3.5mmol/L3.5mmol/L甲狀旁腺危象甲狀

16、旁腺危象29腎功能指標(biāo)腎功能指標(biāo)血肌酐血肌酐650mol/l 650mol/l 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭血尿素血尿素36mmol/L 36mmol/L 急性腎衰急性腎衰胰腺炎指標(biāo)胰腺炎指標(biāo)血淀粉酶血淀粉酶 1000U/L 1000U/L 可能有較嚴(yán)重的急性或壞死可能有較嚴(yán)重的急性或壞死性胰腺癌性胰腺癌糖代謝指標(biāo)糖代謝指標(biāo)血糖血糖成人成人2.8mmol/L2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀，低血缺糖性神經(jīng)癥狀，低血糖性昏迷糖性昏迷新生兒新生兒1.7mmol/L1.7mmol/L血糖血糖成人成人30mmol/L30mmol/L高血糖性昏迷、滲透高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水性多尿伴嚴(yán)重的脫

17、水和酮中毒和酮中毒新生兒新生兒16.6mmol/L16.6mmol/L30血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)血紅蛋白血紅蛋白50 g/L 50 g/L 急性大量失血或嚴(yán)重貧血急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0101.0109 9/L/L 引發(fā)致命性感染可能引發(fā)致命性感染可能白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)601060109 9/L/L 急性白血病可能急性白血病可能血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)201020109 9/L/L嚴(yán)重的出血傾向，是臨床輸嚴(yán)重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值注血小板的閾值血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)1000101000109 9/L/L懷疑原發(fā)性血小板增多癥懷疑原發(fā)性血小板增多癥血?dú)夥治鲋?/p>

18、標(biāo)血?dú)夥治鲋笜?biāo)血酸堿度血酸堿度pH pH 6.86.8極限值極限值血酸堿度血酸堿度pHpH7.87.831（二）放射科（含（二）放射科（含CTCT及及MRIMRI）危急值項(xiàng)）危急值項(xiàng)目目1.腦出血腦出血2.大面積腦梗死大面積腦梗死3.主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤4.肺栓塞肺栓塞5.重癥壞死性胰腺炎重癥壞死性胰腺炎6.肝破裂肝破裂7.脾破裂脾破裂8.消化道穿孔消化道穿孔32（三）超聲科危急值項(xiàng)目（三）超聲科危急值項(xiàng)目1.主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤2.心臟內(nèi)游離血栓心臟內(nèi)游離血栓3.肝破裂肝破裂4.脾破裂脾破裂5.宮外孕（破裂出血）宮外孕（破裂出血）6.心包大量積液心包大量積液7.腹腔大

19、量積液腹腔大量積液33（四）心電圖危急值項(xiàng)目（四）心電圖危急值項(xiàng)目1.急性心肌梗死（含超急性期）急性心肌梗死（含超急性期）2.多源室性心動過速多源室性心動過速3.雙向性實(shí)行心動過速雙向性實(shí)行心動過速4.扭轉(zhuǎn)型實(shí)行心動過速扭轉(zhuǎn)型實(shí)行心動過速5.心室撲動心室撲動6.心室顫動心室顫動7.R-R間距大于間距大于3秒以上秒以上8.高血鉀合并室性心律失常高血鉀合并室性心律失常34危急值報(bào)告流程危急值報(bào)告流程1、醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)、醫(yī)技科室檢查者當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值危機(jī)值”時(shí)，時(shí)，檢查者首先檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常

20、的情況下，立即復(fù)認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在即電話通知患者所在臨床科室，并在危機(jī)值結(jié)果危機(jī)值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄登記本上詳細(xì)記錄。2、臨床科室接到、臨床科室接到“危機(jī)值危機(jī)值”報(bào)告時(shí)，需緊急通知主報(bào)告時(shí)，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，完善危急值結(jié)果登記表登記，相應(yīng)診治措施，完善危急值結(jié)果登記表登記，并于并于6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)在在病程記錄病程記錄中記載接收到的危機(jī)值檢查中記載接收到的

21、危機(jī)值檢查報(bào)告結(jié)果和診治措施。報(bào)告結(jié)果和診治措施。3536373、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危危急急值值”報(bào)報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)不符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)技科室如果復(fù)查結(jié)果本送檢進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)技科室如果復(fù)查結(jié)果與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查與上一次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危危急急值值”，并在報(bào)告單上注明并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查已復(fù)查”。4、“危機(jī)值危機(jī)值”報(bào)告與接收均報(bào)告與接收均 遵循遵循“誰報(bào)誰報(bào)告（

22、接收），誰記錄告（接收），誰記錄”的原則。的原則。38危急值登記表要及時(shí)填上去（這次飛行檢查是去檢驗(yàn)科，根據(jù)登記表，檢查人員把病人信息記下來，再去臨床科室對科室登記表，然后還去對醫(yī)囑、病程記錄）；醫(yī)技科室危急值登記表必須有兩個(gè)人核對簽字，如果是下班時(shí)間，要值班人員簽名2次，第二次后面寫（再次核對）39病歷管理制度病歷管理制度1740病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范入院入院二十四小時(shí)內(nèi)二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)八小時(shí)內(nèi)完成。完成。對病?；颊邔Σ∥；颊呙刻烀刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。至少記錄一次病程記錄。對病重患者

23、至少對病重患者至少二天二天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少對病情穩(wěn)定的患者，至少三天三天記錄一次病程記記錄一次病程記錄。錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)六小時(shí)內(nèi)完成。完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日當(dāng)日完成。完成。時(shí)限要求時(shí)限要求41主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。完成。病?；颊卟∥；颊呙刻烀刻?、病重病人至少、病重病人至少三天內(nèi)三天內(nèi)、病情穩(wěn)、病情穩(wěn)定病人定病人五天內(nèi)五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)二十四小時(shí)內(nèi)完

24、成。完成。術(shù)后首次病程記錄要術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)及時(shí)完成。完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前出科室前書書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)二十四小時(shí)內(nèi)完成。完成。時(shí)限要求時(shí)限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范42入院記錄入院記錄現(xiàn)病史現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史四史：記錄內(nèi)容真實(shí)性差，矛盾百出。：記錄內(nèi)容真實(shí)性差，矛盾百出。入院查體入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項(xiàng)，與?？撇椋簝?nèi)容

25、多為復(fù)制，有漏項(xiàng)，與?？撇轶w前后矛盾。體前后矛盾。診斷診斷：遺漏次要診斷，如：遺漏次要診斷，如“高血壓高血壓”、“膽囊膽囊結(jié)石結(jié)石”、“肺部感染肺部感染”。常見缺陷常見缺陷病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范43一票否決為一票否決為“丙級病歷丙級病歷”的項(xiàng)目：的項(xiàng)目：主要疾病漏診主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄缺手術(shù)記錄缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（如：入院缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等）記錄、病程記錄等）單項(xiàng)缺陷為乙級，如有兩項(xiàng)則定為丙級單項(xiàng)缺陷為乙級，如有兩項(xiàng)則定為丙級歸檔病案缺病歷歸檔病案缺病歷 44一票否決為一票否決為“乙級病歷乙級病歷”的項(xiàng)目：的項(xiàng)目：首頁：首頁：3

26、項(xiàng)未填寫（自然缺項(xiàng)除外）項(xiàng)未填寫（自然缺項(xiàng)除外）、傳染病漏報(bào)傳染病漏報(bào)、出院診斷未出院診斷未填寫填寫入院記錄入院記錄：缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名缺本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師簽名、體格檢查遺漏系統(tǒng)或體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征主要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查缺必要的專科或重點(diǎn)檢查病程記錄：病程記錄：無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、搶救病歷無搶救記錄搶救病歷無搶救記錄、缺有創(chuàng)診缺有創(chuàng)診療操作記錄療操作記錄、缺死亡討論記錄缺死亡討論記錄、影響診斷與治療的陽性結(jié)果無影響診斷與治療的陽性結(jié)果無相應(yīng)處理和記錄相應(yīng)處理和記錄、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、病情較重或難度較大病情較重或難度較大的手術(shù)

27、缺術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)）的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)）、缺手術(shù)安全核查缺手術(shù)安全核查記錄記錄出院記錄：出院記錄：缺出院（死亡）記錄缺出院（死亡）記錄輔助檢查：輔助檢查：缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單基本要求基本要求:缺整頁病歷記錄造成病歷不完整缺整頁病歷記錄造成病歷不完整知情同意書知情同意書:缺手術(shù)同意書或有效簽名缺手術(shù)同意書或有效簽名、缺麻醉知情同意書或有缺麻醉知情同意書或有效簽名效簽名、缺輸血同意書或有效簽名缺輸血同意書或有效簽名、缺特殊檢查（治療）同意缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名書或有效簽名45臨床用血審核制度臨床用血審核制度1746臨床用血審核制度臨床用血審核制度1.1.嚴(yán)格掌握嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。展自體輸血，杜絕不必要的輸血。2.2.輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，染血傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，簽署簽署輸血知情輸血知情同意書同意書后方可申請輸血后方可申請輸血。3.3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單輸血申請單，要求項(xiàng)目要求項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整（輸血前檢查務(wù)必填準(zhǔn)確、完整（輸血前檢查務(wù)必填寫）寫）。4748