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1、 高高血血壓壓患患者者管管理理患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn) 健康體檢健康體檢 隨訪評估隨訪評估分類干預(yù)分類干預(yù)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)隨訪表隨訪表體檢表體檢表轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診單高血壓患者高血壓患者管理臺賬管理臺賬其他其他n n強調(diào)服務(wù)對象強調(diào)服務(wù)對象強調(diào)服務(wù)對象強調(diào)服務(wù)對象為為為為“常住常住常住常住”居民；居民；居民；居民；n n強調(diào)強調(diào)強調(diào)強調(diào)“非同日三次測量血壓非同日三次測量血壓非同日三次測量血壓非同日三次測量血壓”；n n增加描述高血壓的增加描述高血壓的增加描述高血壓的增加描述高血壓的6 6 6 6項高危因素項高危因素項高危因素項高危因素；n n增加不同特征增加不同特征增加不同特征增加不同特征“高血壓患者血壓控制

2、滿意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血，與防治指南中高血，與防治指南中高血，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同壓患者的治療目標(biāo)相同壓患者的治療目標(biāo)相同壓患者的治療目標(biāo)相同；n n完善完善完善完善“高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖”；n n“考核指標(biāo)考核指標(biāo)考核指標(biāo)考核指標(biāo)”改為改為改為改為“工作指標(biāo)工作指標(biāo)工作指標(biāo)工作指標(biāo)”；n n強調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。強調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。強調(diào)規(guī)范管理率、管理控

3、制率。強調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。n n填表說明：填表說明：填表說明：填表說明：若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。用藥情況：用藥情況：用藥情況：用藥情況：。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。主要內(nèi)容主要內(nèi)容n 服務(wù)對象服務(wù)對象服務(wù)對象服

4、務(wù)對象n 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容n 服務(wù)流程服務(wù)流程服務(wù)流程服務(wù)流程n 工作指標(biāo)工作指標(biāo)工作指標(biāo)工作指標(biāo)n 隨訪表填寫隨訪表填寫隨訪表填寫隨訪表填寫n臺賬要求臺賬要求臺賬要求臺賬要求n檔案要求檔案要求檔案要求檔案要求n轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。n三要點：三要點：3535歲及以上歲及以上常住居民常住居民原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓一、服一、服 務(wù)務(wù) 對對 象象n患者發(fā)現(xiàn)n健康體檢n隨訪評估n分類干預(yù)n健康指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)n發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)渠道為轄區(qū)內(nèi)為轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上常住居民免費測量血壓，初診測量歲及以

5、上常住居民免費測量血壓，初診測量血壓應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓；血壓應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓；從高危人群中發(fā)現(xiàn)患者；從高危人群中發(fā)現(xiàn)患者；居民建檔或家訪時發(fā)現(xiàn)既往確診原發(fā)性高血壓患者；居民建檔或家訪時發(fā)現(xiàn)既往確診原發(fā)性高血壓患者；其他渠道發(fā)現(xiàn)，如各類健康體檢、監(jiān)測等。其他渠道發(fā)現(xiàn)，如各類健康體檢、監(jiān)測等。二、服 務(wù) 內(nèi) 容患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)n高危人群高危人群血壓高值（收縮壓血壓高值（收縮壓130130139mmHg139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓858589mmHg89mmHg）；）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期膳

6、食高鹽；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒長期過量飲酒（每日飲白酒100ml100ml）；）；年齡年齡5555歲。歲。二、服 務(wù) 內(nèi) 容n對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓水平 90mmHg。n在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。n非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。高血壓診斷高血壓診斷二、服 務(wù) 內(nèi) 容患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)診斷步驟診斷步驟n n初步診斷為高血壓初步診斷為高血壓后，后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案診并取得治療方案；n n2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理

7、已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診?？梢衫^發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。二、服 務(wù) 內(nèi) 容患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)n在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進行測量。n至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。n曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。n排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項診斷高血壓時注意事項二、服 務(wù) 內(nèi) 容患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)n超重或肥胖：超重：超重：28 kg/m28 kg/m2 2 BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖

8、：肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2二、服 務(wù) 內(nèi) 容BMI5 mmHg，應(yīng)測第三次。二、服 務(wù) 內(nèi) 容患者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)現(xiàn)對確診患者建立健康檔案并開展管理工作對確診患者建立健康檔案并開展管理工作n n簽簽高血壓高血壓患者管理知情同意書患者管理知情同意書n n為患者建立居民健康檔案并填寫（或補充）為患者建立居民健康檔案并填寫（或補充）個人基本信個人基本信息表息表n n進行體檢并填寫進行體檢并填寫健康體檢表健康體檢表n n對患者進行全面評估和健康指導(dǎo)，并填寫對患者進行全面評估和健康指導(dǎo)，并填寫高血壓患者隨高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表訪服務(wù)記錄表n n將患者登入將患者登入高血壓患者

9、管理臺賬高血壓患者管理臺賬。二、服 務(wù) 內(nèi) 容 高血壓高血壓高血壓高血壓患者管理知情同意書患者管理知情同意書患者管理知情同意書患者管理知情同意書尊敬的患者：尊敬的患者：您好！根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，您好！根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，高血壓高血壓患者有權(quán)利患者有權(quán)利享受以下免費服務(wù)：享受以下免費服務(wù)：1.1.建立居民健康檔案；建立居民健康檔案；2.2.每年體檢每年體檢1 1次；次；3.3.每年接受每年接受至少至少4 4次隨訪和測血次隨訪和測血壓壓服務(wù)；服務(wù)；4.4.接受健康指導(dǎo)。接受健康指導(dǎo)。通過以上服務(wù)，您可能獲得以下益處：通過以上服務(wù)，您可能獲得以下益處：1.1.定期了解自己

10、的健康狀況；定期了解自己的健康狀況；2.2.動態(tài)了解自己的血動態(tài)了解自己的血壓壓控制情況；控制情況；3.3.定期獲得較專業(yè)的健康指導(dǎo)；定期獲得較專業(yè)的健康指導(dǎo)；4.4.定期獲定期獲得較專業(yè)的診療建議。得較專業(yè)的診療建議。以上服務(wù)將由以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）為主的醫(yī)療機構(gòu)為您提以上服務(wù)將由以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）為主的醫(yī)療機構(gòu)為您提供，我們需要征得您的同意并簽字確認(rèn)。供，我們需要征得您的同意并簽字確認(rèn)。患者姓名：患者姓名：性別：性別：出生年月（公歷）：出生年月（公歷）：年年 月月日日診斷：診斷：知情同意書簽字人姓名：知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人與患者關(guān)系：患者本人 監(jiān)護人監(jiān)

11、護人 親屬親屬聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：本人（代表患者）同意下列事項：本人（代表患者）同意下列事項：1.1.建立居民健康檔案。建立居民健康檔案。2.2.接受每年接受每年1 1次的健康體檢。次的健康體檢。3.3.接受隨訪和測血接受隨訪和測血壓壓服務(wù)。服務(wù)。簽字人（簽名）：簽字人（簽名）：簽字時間：簽字時間：年年 月月日日 健康體檢健康體檢n n納入管理的高血壓患者，納入管理的高血壓患者，每年進行每年進行1 1次較全面的健康次較全面的健康檢查檢查；（體檢表填寫與老年人體檢要求一致）；（體檢表填寫與老年人體檢要求一致）n n可可與隨訪相結(jié)合與隨訪相結(jié)合；n n內(nèi)容內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼

12、吸、血壓；身高、體重、腰圍身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷?？谇?、視力、聽力和運動功能等進行判斷。二、服 務(wù) 內(nèi) 容隨訪評估隨訪評估n n對在管對在管高血壓患者，每年要提供至少高血壓患者，每年要提供至少4 4次面對面隨訪次面對面隨訪，出現(xiàn)血壓控制不滿意或危急情況時需要轉(zhuǎn)診和增加隨出現(xiàn)血壓控制不滿意或危急情況時需要轉(zhuǎn)診和增加隨訪次數(shù)，同時填寫訪次數(shù)，同時填寫隨訪表隨訪表。n n危急情況危急情況(需緊急轉(zhuǎn)診，需緊急轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況）周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況）收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg

13、和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg；出現(xiàn)出現(xiàn)意識改變意識改變、劇烈頭痛劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼視力模糊、眼痛痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥心悸、胸悶、喘憋不能平臥等癥狀之一；等癥狀之一；處于妊娠期或哺乳期處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常；同時血壓高于正常；存在不能處理的其他疾病。存在不能處理的其他疾病。二、服 務(wù) 內(nèi) 容隨訪評估隨訪評估n n對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測量血壓測量血壓。詢問癥狀詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI），BMI BMI=體重（體重（kgkg）

14、/身高身高的平方（的平方（mm）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況了解患者服藥情況，如服藥依從性，有無藥物不良反應(yīng)，并根據(jù)上如服藥依從性，有無藥物不良反應(yīng)，并根據(jù)上述隨訪情況對本次隨訪進行分類。述隨訪情況對本次隨訪進行分類。二、服 務(wù) 內(nèi) 容n n高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140

15、/90 mmHg140/90 mmHg以下以下以下以下 6565歲高血壓患者血壓降至歲高血壓患者血壓降至歲高血壓患者血壓降至歲高血壓患者血壓降至150/90 mmHg150/90 mmHg以下以下以下以下糖尿病、腎病患者血壓降至糖尿病、腎病患者血壓降至糖尿病、腎病患者血壓降至糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下以下以下二、服 務(wù) 內(nèi) 容分類干預(yù)分類干預(yù)分類干預(yù)分類干預(yù)二、服 務(wù) 內(nèi) 容分類分類分類結(jié)果分類結(jié)果 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)/依據(jù)依據(jù)處理處理1控制滿意控制滿意同時滿足以下同時滿足以下2條：條：65歲歲普普通通高高血血壓壓患患者者、糖糖尿尿病病、腎腎病病

16、高高血血壓壓患患者者，血血壓壓140/90mmHg；65歲歲老年高血壓患者的血壓老年高血壓患者的血壓150/90mmHg；無無藥藥物物不不良良反反應(yīng)應(yīng)、無無新新發(fā)發(fā)并并發(fā)發(fā)癥癥或或原原有有并發(fā)癥無加重。并發(fā)癥無加重。維維持持原原有有治治療療和和用用藥藥方方案案，間間隔隔3個個月月隨隨訪訪1次次，每每年年面對面隨訪面對面隨訪4次。次。2控控制制不不滿滿意意（第一次）（第一次）第第一一次次出出現(xiàn)現(xiàn)血血壓壓控控制制不不滿滿意意：65歲歲患患者者，140mmHg收收縮縮壓壓180 mmHg 或或（和和）90舒舒張張壓壓110 mmHg；65歲歲老老年年高高血血壓壓患患者者，150mmHg收收縮縮壓壓1

17、80 mmHg 或或（和）（和）90舒張壓舒張壓110 mmHg；結(jié)結(jié)合合其其服服藥藥依依從從性性，必必要要時時增增加加現(xiàn)現(xiàn)用用藥藥物物劑劑量量、更更換換或或增增加加不不同同類類的的降降壓壓藥藥物物，2周周隨隨訪訪，并并將將隨隨訪訪情情況記錄到隨訪表上。況記錄到隨訪表上。分類干預(yù)分類干預(yù)二、服 務(wù) 內(nèi) 容分類分類分類結(jié)果分類結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)/依據(jù)依據(jù)處理處理3控制不滿意控制不滿意滿足下述其一者：滿足下述其一者：連連續(xù)續(xù)兩兩次次血血壓壓控控制制不不滿滿意意，標(biāo)準(zhǔn)同上；標(biāo)準(zhǔn)同上；收收縮縮壓壓180mmHg，和和（或或）舒舒張張壓壓110mmHg，或或者者存存在在不能處理的其他疾病。不能處理的其

18、他疾病。建建議議其其轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診到到上上級級醫(yī)醫(yī)院院，填填寫寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診單單（存存檔檔一一份份），并并將將轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診建建議議填填至至本本次次隨隨訪訪表表上上，寫寫明明轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診原原因、轉(zhuǎn)診機構(gòu)及科室，因、轉(zhuǎn)診機構(gòu)及科室，2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4不良反應(yīng)不良反應(yīng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)難以控制藥物不良反應(yīng)難以控制對對于于，調(diào)調(diào)整整藥藥物物，于于2周周隨隨訪訪1次次，并并將將隨隨訪訪情情況況記記錄錄到到隨隨訪訪表表。對對于于，建建議議其其轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診到到上上級級醫(yī)醫(yī)院院，填填寫寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診單單（存存檔檔一一份份），并并將將轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診建建議議填填至至本本次次隨隨訪訪表表上上，寫

19、寫明明轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診原原因因、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診機機構(gòu)構(gòu)及及科科室，室，2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。5并發(fā)癥并發(fā)癥出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥加重出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥加重建建議議其其轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診到到上上級級醫(yī)醫(yī)院院，填填寫寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診單單（存存檔檔一一份份），并并將將轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診建建議議填填至至本本次次隨隨訪訪表表上上，寫寫明明轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診原原因、轉(zhuǎn)診機構(gòu)及科室，因、轉(zhuǎn)診機構(gòu)及科室，2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。注意注意 對于已開具轉(zhuǎn)診單但患者未按醫(yī)囑轉(zhuǎn)診者，若下次隨訪對于已開具轉(zhuǎn)診單但患者未按醫(yī)囑轉(zhuǎn)診者，若下次隨訪仍達到轉(zhuǎn)診條件（危急情況除外），則不再開具轉(zhuǎn)診單，仍達到轉(zhuǎn)診條件（危急情況除外），則不

20、再開具轉(zhuǎn)診單，讓患者在本次隨訪表空白處簽字即可。讓患者在本次隨訪表空白處簽字即可。對于存在危急情況患者，每發(fā)現(xiàn)一次，均需開具轉(zhuǎn)診單，對于存在危急情況患者，每發(fā)現(xiàn)一次，均需開具轉(zhuǎn)診單，并要求并要求2 2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，同時填寫隨訪表。周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，同時填寫隨訪表。二、服 務(wù) 內(nèi) 容分類干預(yù)分類干預(yù)n n結(jié)結(jié)合合患患者者體體檢檢結(jié)結(jié)果果及及生生活活方方式式現(xiàn)現(xiàn)狀狀，對對所所有有患患者者從從飲飲食食、運運動動、戒戒煙煙、限限酒酒、心心理理調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)等等方方面面進進行行有有針針對對性性的的健健康康教教育育，與與患患者者一一起起制制定定生生活活方方式式改改進進目目標(biāo)標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。并

21、在下一次隨訪時評估進展。二、服 務(wù) 內(nèi) 容健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n n 膳食膳食：減少食鹽的攝入：減少食鹽的攝入：減少食鹽的攝入：減少食鹽的攝入：具體措施包括減少烹調(diào)用鹽、限具體措施包括減少烹調(diào)用鹽、限制醬油的用量，多吃新鮮蔬菜水果，少吃加工食品制醬油的用量，多吃新鮮蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香腸等）；（如腌肉、咸菜、香腸等）；控制總熱量的攝入控制總熱量的攝入控制總熱量的攝入控制總熱量的攝入；控制脂肪攝入量：控制脂肪攝入量：控制脂肪攝入量：控制脂肪攝入量：具體措施包括少食或不食肥肉等；具體措施包括少食或不食肥肉等；膳食合理搭配：膳食合理搭配：膳食合理搭配：膳食合理搭配：具體參見具體參見中

22、國居民膳食指南中國居民膳食指南20162016年版；年版；二、服 務(wù) 內(nèi) 容健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n n 膳食膳食：限制飲酒：限制飲酒：限制飲酒：限制飲酒：有飲酒習(xí)慣的高血壓患者最好禁酒，特有飲酒習(xí)慣的高血壓患者最好禁酒，特別是超重的高血壓患者更應(yīng)禁酒。對于難以禁酒者，別是超重的高血壓患者更應(yīng)禁酒。對于難以禁酒者，也應(yīng)限制飲酒量。中國營養(yǎng)學(xué)會建議每日飲用的酒也應(yīng)限制飲酒量。中國營養(yǎng)學(xué)會建議每日飲用的酒精量精量男性不超過男性不超過2525克克，相當(dāng)于啤酒，相當(dāng)于啤酒750ml750ml，或葡萄，或葡萄酒酒250ml250ml，或，或3838度白酒度白酒7575克，或高度白酒克，或高度白酒5050克；成

23、克；成年年女性不超過女性不超過1515克克，相當(dāng)于啤酒，相當(dāng)于啤酒450ml450ml，或葡萄酒，或葡萄酒150ml150ml，或，或3838度白酒度白酒5050克。孕婦不要飲酒?？?。孕婦不要飲酒。二、服 務(wù) 內(nèi) 容健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n n進行有規(guī)律的體育鍛煉進行有規(guī)律的體育鍛煉進行有規(guī)律的體育鍛煉進行有規(guī)律的體育鍛煉鍛煉原則鍛煉原則鍛煉原則鍛煉原則：患者可根據(jù)自己的年齡、身體狀況及愛好來決定適：患者可根據(jù)自己的年齡、身體狀況及愛好來決定適宜的運動項目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜選擇激烈宜的運動項目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜選擇激烈的運動項目；鍛煉強度因人而異，以不出現(xiàn)疲勞或明顯不

24、適為的運動項目；鍛煉強度因人而異，以不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度，如建議每天活動度，如建議每天活動1 1次，每次活動次，每次活動3030分鐘，每周至少活動分鐘，每周至少活動5 5天，天，活動后心率不要超過活動后心率不要超過170-170-年齡（歲）。年齡（歲）。注意事項注意事項注意事項注意事項：循序漸進，量力而行，持之以恒，嚴(yán)重心腦血管疾：循序漸進，量力而行，持之以恒，嚴(yán)重心腦血管疾病患者，暫時不應(yīng)進行體育鍛煉。病患者，暫時不應(yīng)進行體育鍛煉。二、服 務(wù) 內(nèi) 容健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n n維持健康體重維持健康體重維持健康體重維持健康體重保持體質(zhì)指數(shù)（保持體質(zhì)指數(shù)（保持體質(zhì)指數(shù)（保持體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI）

25、2424（kg/mkg/m），腰圍男性），腰圍男性），腰圍男性），腰圍男性90cm90cm（相當(dāng)于（相當(dāng)于（相當(dāng)于（相當(dāng)于2.72.7尺），女性尺），女性尺），女性尺），女性85cm85cm（相當(dāng)于（相當(dāng)于（相當(dāng)于（相當(dāng)于2.62.6尺）。尺）。尺）。尺）。二、服 務(wù) 內(nèi) 容健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n n 戒煙戒煙戒煙戒煙對每個高血壓患者都應(yīng)進行吸煙有害健康的教育，對每個高血壓患者都應(yīng)進行吸煙有害健康的教育，告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血管病、慢阻肺等告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血管病、慢阻肺等常見慢性病的重要危險因素，也與肺癌、食管癌等常見慢性病的重要危險因素，也與肺癌、食管癌等常見腫瘤明確相關(guān)。若

26、患者愿意戒煙，向其提供建常見腫瘤明確相關(guān)。若患者愿意戒煙，向其提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計劃。議、幫助和協(xié)助安排戒煙計劃。二、服 務(wù) 內(nèi) 容健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n n 特特特特別別別別告告告告知知知知：健健康康指指導(dǎo)導(dǎo)結(jié)結(jié)束束后后，還還要要告告訴訴患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下一種及以上異常時應(yīng)一種及以上異常時應(yīng)立即就診立即就診：頭暈頭痛；頭暈頭痛；惡心嘔吐；惡心嘔吐；心悸胸悶；心悸胸悶；夜間憋醒；夜間憋醒；心前區(qū)疼痛；心前區(qū)疼痛；視物模糊、眼痛；視物模糊、眼痛；四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。二、服 務(wù) 內(nèi) 容健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)35歲及

27、以上常住居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年免費為其測量一次高血壓。既往未確診過原發(fā)性高血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg若收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg有必要時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況高危人群非高危人群若確診原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理若排除高血壓患者建議其至少每半年測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其至少每年測量1次血壓既往確診過原發(fā)性高血壓高血壓篩查（患者發(fā)現(xiàn)）流程圖高血壓篩查（患者發(fā)現(xiàn)）流程圖 高血壓患者隨訪流程

28、圖高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對面的隨訪轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者測量血壓評估是否存在危急情況評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀評估并存的臨床癥狀評估并記錄最近一次各項輔助檢測結(jié)果測量體重、心率，計算BMI評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等評估患者服藥情況若存在危急情況緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預(yù)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約下次隨訪時間。初次出現(xiàn)血壓控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重按期隨訪調(diào)整藥物

29、，2周時隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診進行針對性生活方式指導(dǎo)每年應(yīng)進行1次較全面健康檢查n n高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100100。n n管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/年年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100100。n n高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率=年內(nèi)接受過年內(nèi)接受過1 1次及以上隨訪次及

30、以上隨訪的的高血高血壓患者壓患者人數(shù)人數(shù)/年內(nèi)年內(nèi)應(yīng)應(yīng)管理的高血壓患者人數(shù)管理的高血壓患者人數(shù)100100。四、工作指標(biāo)四、工作指標(biāo)相關(guān)表格填寫說明相關(guān)表格填寫說明（隨訪表、管理臺賬）（隨訪表、管理臺賬）（隨訪表、管理臺賬）（隨訪表、管理臺賬）高血壓患者隨訪表填寫高血壓患者隨訪表填寫一、隨訪日期一、隨訪日期 必填項，不能為空！必填項，不能為空！填寫原則：兩次隨訪時間間隔，填寫原則：兩次隨訪時間間隔，正常隨訪間隔是正常隨訪間隔是3 3個個月；月；存在危急情況、轉(zhuǎn)診或是血壓控制不滿意等下次存在危急情況、轉(zhuǎn)診或是血壓控制不滿意等下次隨訪時間在隨訪時間在2 2周。周。時間格式：年份時間格式：年份4 4

31、位數(shù)，月和日位數(shù)，月和日2 2位數(shù)。位數(shù)。若患者失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因，若死亡，寫若患者失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因，若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。明死亡日期和死亡原因。二、隨訪方式二、隨訪方式必填項，不能為空！必填項，不能為空！填寫原則：填寫原則：按照隨訪方式選填；按照隨訪方式選填；要求全年至少要有要求全年至少要有4 4次面對面隨訪（門診、家庭）次面對面隨訪（門診、家庭）三、癥狀三、癥狀 必填項，不能為空！必填項，不能為空！填寫原則：填寫原則：“癥狀癥狀”指患者自上次隨訪后至本次隨訪期間，是否有指患者自上次隨訪后至本次隨訪期間，是否有表中所述的表中所述的8 8種癥狀，若有，則按序

32、號填錄；尚若有除種癥狀，若有，則按序號填錄；尚若有除8 8種種癥狀之外的癥狀，則填在癥狀之外的癥狀，則填在“其他其他”欄；欄；如果患者在此期間并無癥狀，統(tǒng)一在第一個如果患者在此期間并無癥狀，統(tǒng)一在第一個 內(nèi)填內(nèi)填“1 1”即可。即可。四、體征四、體征 血壓血壓：必填項，不能為空！填寫原則：是隨訪當(dāng)日當(dāng)時為患者測量所得實際血壓；若年度體檢和隨訪在同一天做的，要注意“體檢表”和“隨訪表”上相同項目的一致性，如血壓、血糖值、體重、心率、生活方式等。四、體征四、體征 體重體重體重體重：必填項，不能為空?。罕靥铐?，不能為空！斜線前填本次隨訪測得的體重，斜線后填至下次隨訪時建斜線前填本次隨訪測得的體重，斜

33、線后填至下次隨訪時建議的目標(biāo)體重，注意此處的目標(biāo)體重與議的目標(biāo)體重，注意此處的目標(biāo)體重與健康體檢表健康體檢表中中“危險因素控制危險因素控制”欄的欄的“5 5減體重（目標(biāo)減體重（目標(biāo)kgkg）”相區(qū)別，相區(qū)別，健康體檢表健康體檢表中的減重目標(biāo)是指至下年度體檢時應(yīng)達到中的減重目標(biāo)是指至下年度體檢時應(yīng)達到的目標(biāo)體重；的目標(biāo)體重；目標(biāo)體重的設(shè)定主要根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（目標(biāo)體重的設(shè)定主要根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI）來確定，）來確定，若體重正常，斜線前后填相同數(shù)值即可；若超重或肥胖，若體重正常，斜線前后填相同數(shù)值即可；若超重或肥胖，斜線后的數(shù)值應(yīng)小于斜線前，減重速度按斜線后的數(shù)值應(yīng)小于斜線前，減重速度按3 36 6個月減個月減2.52.55kg5kg進行指導(dǎo)。進行指導(dǎo)。四、體征四、體征體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)：必填項，不能為空！斜線前填根據(jù)本次隨訪測量的體重計算出來的體質(zhì)指數(shù)，斜線后填入根據(jù)目標(biāo)體重計算