肝性肝性腦病病 1 1.肝性肝性腦病病 又稱肝性昏迷。是又稱肝性昏迷。是嚴(yán)重肝病引起重肝病引起的以代的以代謝紊亂紊亂為基基礎(chǔ)的中樞神的中樞神經(jīng)系系統(tǒng)功能功能失失調(diào)的的綜合癥，合癥，臨床上以意床上以意識障礙、行障礙、行為失常和昏迷失常和昏迷為主要表主要表現(xiàn)。2 2.一、病因和一、病因和誘因：因：原原發(fā)疾?。喊ǜ鞣N重癥肝炎、各型疾?。喊ǜ鞣N重癥肝炎、各型肝硬化、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、肝硬化、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、門腔腔靜脈分流靜脈分流術(shù)后或任何其他彌漫性肝病的后或任何其他彌漫性肝病的終末期。其中末期。其中肝硬化肝硬化最最為多多見，可達(dá)，可達(dá)7070，其中又是肝炎后肝硬化最多其中又是肝炎后肝硬化最多見。3 3.肝性肝性腦病的常病的常見誘因因1 1上消化道出血：是最常上消化道出血：是最常見的的誘因。大量血因。大量血液在液在腸道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神道內(nèi)分解形成氨、或其他具有神經(jīng)毒性物毒性物質(zhì)吸收后而吸收后而誘發(fā)肝性肝性腦病。病。2 2攝入入過多的含氮物多的含氮物質(zhì)：如：如飲食中蛋白食中蛋白質(zhì)過多，口服多，口服銨鹽、蛋氨酸等。、蛋氨酸等。3 3水水電解解質(zhì)紊亂及酸紊亂及酸鹼平衡失平衡失調(diào)：大量放腹：大量放腹水及利尿致水及利尿致電解解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，可紊亂、血容量減低與缺氧，可導(dǎo)致致腎前性氮前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。血癥，使血氨增高。進(jìn)食少、嘔吐、食少、嘔吐、腹瀉、排腹瀉、排鉀利尿、利尿、繼發(fā)性性醛固固酮增多及腹水等，均增多及腹水等，均可可導(dǎo)致低致低鉀性堿中毒，從而促性堿中毒，從而促進(jìn)NHNH3 3透透過血血腦屏障屏障進(jìn)入入腦內(nèi)。內(nèi)。4 4缺氧與感染：增加缺氧與感染：增加組織分解代分解代謝而增加而增加產(chǎn)氨，缺氧與高氨，缺氧與高熱則增加氨的毒性。增加氨的毒性。4 4.5 5低血糖：葡萄糖的氧化磷酸低血糖：葡萄糖的氧化磷酸過程程有助于有助于NHNH3 3與谷氨酸的與谷氨酸的結(jié)合，故低血糖可增加合，故低血糖可增加氨的毒性。氨的毒性。6 6便秘：使含氨、胺便秘：使含氨、胺類和其他有毒衍生和其他有毒衍生物與物與結(jié)腸粘膜接觸粘膜接觸時間延延長，有利于毒物吸，有利于毒物吸收。收。7 7安眠安眠藥、鎮(zhèn)靜靜劑及手及手術(shù)：麻醉及手：麻醉及手術(shù)可增加肝、可增加肝、腎和和腦功能的功能的負(fù)擔(dān)。擔(dān)。鎮(zhèn)靜安眠靜安眠藥可直接抑制大可直接抑制大腦，同，同時抑制呼吸中樞造成缺抑制呼吸中樞造成缺氧。氧。5 5.二、二、發(fā)病機(jī)理病機(jī)理 ：目前尚未盡知。目前尚未盡知。1 1氨代氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)紊亂及氨中毒學(xué)說：（1 1）氨的代）氨的代謝與血氨增高：與血氨增高：血氨主要來自血氨主要來自腸道、道、腎臟和骨骼肌生成的和骨骼肌生成的氨。氨。機(jī)體清除血氨的主要體機(jī)體清除血氨的主要體經(jīng)：A A肝內(nèi)尿素合成（肝內(nèi)尿素合成（經(jīng)鳥氨酸代氨酸代謝環(huán)）B B合成谷氨酸和谷氨合成谷氨酸和谷氨酰胺胺 C C腎臟排泄尿素排泄尿素 D D血氨可從肺排出少量血氨可從肺排出少量 肝性肝性腦病病時血氨增高的原因是血氨生成血氨增高的原因是血氨生成過多多 和（或）代和（或）代謝清除清除過少。少。6 6.7 7.（2 2）氨）氨對中樞神中樞神經(jīng)系系統(tǒng)的毒性作用：的毒性作用：干干擾腦中三中三羧酸循酸循環(huán)即干即干擾腦組織能能量代量代謝 使使腦內(nèi)神內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改生改變：（谷氨酸、：（谷氨酸、乙乙酰膽堿等膽堿等興奮性性遞質(zhì) 谷氨谷氨酰胺、胺、r-r-氨基丁氨基丁酸等抑制性酸等抑制性遞質(zhì)）對神神經(jīng)細(xì)胞膜抑制作用：抑制胞膜抑制作用：抑制NaNa-Ka-Ka-ATP-ATP酶8 8.9 9.2 2假神假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)學(xué)說 食物中的食物中的酪氨酸、苯丙氨酸酪氨酸、苯丙氨酸等等芳香族氨芳香族氨基酸基酸，經(jīng)腸菌脫菌脫羧酶的作用，分的作用，分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔依野钒泛秃捅揭野繁揭野?。肝功能衰竭。肝功能衰竭時，進(jìn)入入腦組織，在在腦內(nèi)內(nèi)經(jīng)羥化化酶的作用分的作用分別形成形成鱧胺（胺（羥酪氨酪氨）和）和苯乙醇胺苯乙醇胺，后二者的化學(xué)，后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與構(gòu)與神神經(jīng)遞質(zhì)去甲去甲腎上腺素相似，但上腺素相似，但傳遞神神經(jīng)沖沖動的作用很弱，因此稱的作用很弱，因此稱為假神假神經(jīng)遞質(zhì)，使大，使大腦皮皮層產(chǎn)生異常抑制，出生異常抑制，出現(xiàn)意意識障礙與昏迷。障礙與昏迷。1010.假神假神經(jīng)遞質(zhì) 腎上腺素與假性神上腺素與假性神經(jīng)遞質(zhì)形成形成過程示意程示意圖 1111.假性神假性神經(jīng)遞質(zhì)生成生成過多多1212.3 3、氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓復(fù)合體學(xué)復(fù)合體學(xué)說（GABA/BZGABA/BZ）氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）是哺乳）是哺乳動物大物大腦中中主要的抑制性神主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由，由腸道道細(xì)菌菌產(chǎn)生。生。近年近年發(fā)現(xiàn)在在實(shí)驗(yàn)性肝性性肝性腦病的病的動物模型中物模型中GABAGABA血血漿濃度增高，度增高，腦組織中受體增多，中受體增多，血血腦屏障的通透性也增高。有人屏障的通透性也增高。有人認(rèn)為昏迷昏迷與其有關(guān)。與其有關(guān)。1313.4 4氨基酸代氨基酸代謝不平衡學(xué)不平衡學(xué)說 患者血患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支鏈氨基酸氨基酸如如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少，兩種氨基酸代氨基酸代謝呈不平衡呈不平衡現(xiàn)象。象。腦中增多的色氨酸可衍生更多的中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神中樞神經(jīng)有抑制作用的有抑制作用的遞質(zhì)5 5羥色胺色胺，是，是中樞神中樞神經(jīng)元的抑制性元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲，有拮抗去甲腎上腺素的作用，而致昏迷。上腺素的作用，而致昏迷。1414.血血漿氨基酸失衡氨基酸失衡對腦內(nèi)神內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的影響的影響1515.5 5氨、硫醇和短氨、硫醇和短鏈脂肪酸的脂肪酸的協(xié)同毒性作用同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被道內(nèi)被細(xì)菌代菌代謝的的產(chǎn)物，甲基硫醇及其物，甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基的二甲基亞砜均可引起昏迷。均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。的氣味。嚴(yán)重肝病血中甲基硫醇重肝病血中甲基硫醇濃度增高，伴肝性度增高，伴肝性腦病者增病者增高更明高更明顯。短短鏈脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性性腦病患者血病患者血漿和和腦脊液中明脊液中明顯增多。增多。在在動物物實(shí)驗(yàn)中，中，單獨(dú)使用氨、硫醇和短獨(dú)使用氨、硫醇和短鏈脂肪脂肪酸中的任何一種，如酸中的任何一種，如劑量量較小，小，進(jìn)入大入大腦濃度度較低，低，不足以引不足以引發(fā)肝性肝性腦病；若??；若聯(lián)合使用即使合使用即使劑量不量不變，也能引也能引腦病癥狀。病癥狀。為此有人提出三者此有人提出三者協(xié)同作用，可同作用，可能在能在發(fā)病機(jī)理中占有重要地位。病機(jī)理中占有重要地位。1616.三、三、臨床表床表現(xiàn) 肝性肝性腦病的病的臨床表床表現(xiàn)常因原有肝常因原有肝病的性病的性質(zhì)、肝、肝細(xì)胞胞損害的害的輕重重緩急，以及急，以及誘因的不同而很不一致。因的不同而很不一致?？梢钥梢詺w納為精神精神錯亂亂和和運(yùn)運(yùn)動異常異常兩大兩大類。1717.為了了觀察察腦病的病的動態(tài)變化，利于早期化，利于早期診斷、斷、處理和分析理和分析療效，根據(jù)意效，根據(jù)意識障礙程度，神障礙程度，神經(jīng)系系統(tǒng)表表現(xiàn)和和腦電圖改改變，將肝性，將肝性腦病自病自輕微的精神改微的精神改變到深昏迷分到深昏迷分為四期。四期。1818.THANK YOUSUCCESS2023/8/272023/8/271919.分期：根據(jù)意分期：根據(jù)意識障礙程度，神障礙程度，神經(jīng)系系統(tǒng)表表現(xiàn) 和和腦電圖改改變分期分期主要表主要表現(xiàn)撲翼撲翼樣震震顫腦電圖一期（前一期（前驅(qū)期）期）輕度性格改度性格改變和行和行為失常，欣快激失常，欣快激動或淡漠少或淡漠少語可有可有多數(shù)正常多數(shù)正常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）意意識錯亂，睡眠障亂，睡眠障礙，行礙，行為失常失常有有特征性異特征性異常常三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏迷和精神昏迷和精神錯亂亂可引出可引出異常波形異常波形四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志神志喪失，不能失，不能喚醒醒無法引出無法引出 明明顯異常異常2020.上述分期界限不一定明上述分期界限不一定明顯，常有前，常有前后各期交后各期交錯重疊。重疊。肝功肝功損害害嚴(yán)重的肝性重的肝性腦病常有明病常有明顯黃疸、出血黃疸、出血傾向和肝臭。易并向和肝臭。易并發(fā)各種感染、各種感染、腦水水腫和肝和肝腎綜合癥等情況，使合癥等情況，使臨床表床表現(xiàn)更加復(fù)更加復(fù)雜。2121.2222.亞臨床或床或隱性肝性性肝性腦?。ú。? 0期）：無明期）：無明顯臨床床表表現(xiàn)和生化異常，和生化異常，僅能用能用測試才才診斷。斷。2323.四、四、輔助助檢查1 1、血氨、血氨2 2、腦電圖檢查3 3、肝功能、肝功能檢查4 4、簡單智能智能測驗(yàn)5 5、其他、其他2424.五、五、診斷斷診斷條件：斷條件：1 1、原、原發(fā)性肝病的存在性肝病的存在2 2、有肝性、有肝性腦病的病的誘因因3 3、明、明顯肝功能肝功能損害害現(xiàn)象、血氨增高、撲翼象、血氨增高、撲翼樣震震顫、肝臭、肝臭4 4、神、神經(jīng)精神改精神改變：意：意識障礙、精神紊亂、昏障礙、精神紊亂、昏睡或昏迷睡或昏迷5 5、B-USB-US、CTCT及及腦電圖改改變2525.六、六、鑒別診斷斷 應(yīng)與低血糖、糖尿病、尿毒癥、與低血糖、糖尿病、尿毒癥、藥物中毒、物中毒、嚴(yán)重感染和重感染和腦血管意外等所致的血管意外等所致的昏迷相昏迷相鑒別。2626.七、治七、治療 目前尚無特殊目前尚無特殊療法，治法，治療應(yīng)采取采取綜合措施，早合措施，早期防止非常重要，一旦出期防止非常重要，一旦出現(xiàn)前前驅(qū)期跡象，期跡象，應(yīng)嚴(yán)密密觀察，察，尋找找誘因，及因，及時糾正。正。1 1消除消除誘因：因：2.2.飲食：食：3 3減少減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收內(nèi)毒物的生成和吸收 4.4.促促進(jìn)有毒物有毒物質(zhì)的代的代謝與清除，與清除，糾正氨基酸代正氨基酸代謝紊紊亂亂 5.5.氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）受體拮抗）受體拮抗劑6.6.拮抗假神拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴：左旋多巴7.7.肝移植：肝移植：8 8其他其他對癥治癥治療 ：2727.1 1消除消除誘因：因：2828.2.2.飲食食限制蛋白限制蛋白質(zhì)攝入量，昏迷入量，昏迷時禁食蛋白禁食蛋白質(zhì)，每日供每日供給熱量不低于量不低于8400KJ8400KJ（2000Kcal2000Kcal），），含有足量含有足量維生素，以碳水化合物生素，以碳水化合物為主的食主的食物。神志清楚后，逐步增加蛋白物。神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)，開始，開始每日可每日可給蛋白蛋白質(zhì)2525克，隨病情好克，隨病情好轉(zhuǎn)每隔每隔3 35 5日增加日增加1010克，短期內(nèi)不超克，短期內(nèi)不超過5050克克為宜。植宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而產(chǎn)氨氨氨氨基酸基酸較少，少，較動物蛋白更有裨益。物蛋白更有裨益。2929.3 3減少減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收內(nèi)毒物的生成和吸收 （1 1）灌）灌腸或或?qū)a清除瀉清除腸內(nèi)內(nèi)積食或食或積血：可血：可用生理用生理鹽水或弱酸溶液（生理水或弱酸溶液（生理鹽水水500ml500ml加加食醋食醋5050克）灌克）灌腸，或用，或用5050山梨醇山梨醇101020ml20ml或或2525硫酸硫酸鎂40-60ml40-60ml導(dǎo)瀉。瀉。（2 2）抑制）抑制腸菌生菌生長：口服：口服新霉素新霉素，可抑制，可抑制大大腸桿菌生桿菌生長而減少氨的而減少氨的產(chǎn)生。其他如甲生。其他如甲硝硝唑、或氨、或氨芐青霉素、卡那霉素、去甲萬青霉素、卡那霉素、去甲萬古霉素等古霉素等 。3030.（3 3）乳果糖（）乳果糖（lactuloselactulose）：口服后不被吸）：口服后不被吸收，在收，在結(jié)腸內(nèi)內(nèi)細(xì)菌分解菌分解為乳酸和醋酸，使乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性而減少氨的形成和吸收。在有內(nèi)呈酸性而減少氨的形成和吸收。在有腎功功能能損害或聽害或聽覺障礙，忌用新霉素障礙，忌用新霉素時、或需、或需長期治期治療者，乳果糖者，乳果糖為首首選藥物。副作用有物。副作用有飽脹、腹痛、腹痛、惡心、嘔吐等。心、嘔吐等。近來近來發(fā)現(xiàn)某些雙糖如某些雙糖如乳糖乳糖和多醇糖如和多醇糖如山梨醇山梨醇在在結(jié)腸中中經(jīng)細(xì)菌菌發(fā)酵，也可降低酵，也可降低糞便便的的PHPH，減少氨的含量，效果與乳果糖相似，減少氨的含量，效果與乳果糖相似，但價格便宜，可制成粉但價格便宜，可制成粉劑，服用方便。，服用方便。3131.4.4.促促進(jìn)有毒物有毒物質(zhì)的代的代謝與清除，與清除，糾正氨基酸代正氨基酸代謝的紊亂的紊亂 （1 1）降氨）降氨藥物：物：A.A.谷氨酸谷氨酸鉀和谷氨酸和谷氨酸鈉：B.B.精氨酸：精氨酸：C.C.苯甲酸苯甲酸鈉 D.D.苯乙酸苯乙酸3232.（2 2）糾正氨基酸代正氨基酸代謝的紊亂：的紊亂：靜脈靜脈輸注注支支鏈氨基酸混合液氨基酸混合液（含（含亮氨酸亮氨酸16.516.5克，異亮氨酸克，異亮氨酸13.513.5克，克，纈氨酸氨酸12.7512.75克克100ml100ml），每次用量），每次用量5005001000ml1000ml，不要超量，不要超量長期期應(yīng)用，以免用，以免產(chǎn)生新的氨基生新的氨基酸不平衡。酸不平衡。（3 3）人工肝支持治）人工肝支持治療：可：可暫時輔助或取代助或取代嚴(yán)重病重病變的肝的肝臟，以度，以度過肝衰竭的肝衰竭的難關(guān)。關(guān)。3333.5.5.氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）受體拮抗）受體拮抗劑6.6.拮抗假神拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴：左旋多巴7.7.肝移植：肝移植：3434.8 8其他其他對癥治癥治療 （1 1）糾正水正水電解解質(zhì)和酸堿平衡失和酸堿平衡失調(diào)：每日入液：每日入液總量量以不超以不超過2500ml2500ml為宜。肝硬化腹水患者的入液量一宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加般控制在尿量加1000ml1000ml內(nèi)，以免血液稀內(nèi)，以免血液稀釋，血，血鈉過低而加重昏迷。及低而加重昏迷。及時糾正缺正缺鉀和堿中毒。和堿中毒。（2 2）保）保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降低胞功能：用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。胞功能。（3 3）保）保護(hù)呼吸道通呼吸道通暢：深昏迷者，考：深昏迷者，考慮作氣管切開，作氣管切開，給氧。氧。（4 4）防治）防治腦水水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖，甘露醇等：靜脈滴注高滲葡萄糖，甘露醇等脫水脫水劑。（5 5）防治出血與休克：）防治出血與休克：詳見并并發(fā)癥上道出血的治癥上道出血的治療。3535.八、八、預(yù)后：后：3636.九、九、預(yù)防：防：3737.THANK YOUSUCCESS2023/8/272023/8/273838.