廣東省中醫(yī)院廣 州 中 醫(yī) 藥 大 學(xué) 第 二 附 屬 醫(yī) 院廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院周華友安全、合理輸血及評估1輸血是一把“雙刃劍”可以“治病”救人也可“致病”害人輸血目標(biāo)：安全、合理、有效！2眾所周知，當(dāng)血液及其制品被合理利用時可以挽救很多人的生命，然而，盡管臨床輸血醫(yī)學(xué)獲得了長足的進(jìn)步，仍然無法保證輸血的絕對安全。輸血所致的免疫反應(yīng)和輸血傳播性疾病等輸血并發(fā)癥仍然不時有報道，甚至可引發(fā)死亡的嚴(yán)重后果。伊麗莎白醫(yī)院 輸血手冊前言3WHO安全輸血戰(zhàn)略目標(biāo)1.建立國家協(xié)調(diào)的采供血網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量體系。2.從低危人群中的無償獻(xiàn)血者采血。3.嚴(yán)格篩選檢測血液。4.合理用血，減少不必要的輸血。下一個目標(biāo)：Hemovigilance?4輸血安全性及評估環(huán)節(jié)n輸血傳播性疾病n輸血免疫/非免疫因素?fù)p害n法律法規(guī)n人為差錯n患者因素n輸血療效5 衛(wèi)生部血站基本標(biāo)準(zhǔn)和中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB18467-2001獻(xiàn)血者健康檢查要求：n血型，HbnHBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，梅毒nALTn以上項目必須初檢和復(fù)檢血液檢測及風(fēng)險6患者輸血前檢測及風(fēng)險輸血四項：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒輸血八項：兩對半（5項）、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒檢測方法：1、ELISA？2、化學(xué)發(fā)光法？3、其他方法問題：有無必要？統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？有糾紛時誰確認(rèn)？等等71、醫(yī)院檢測方法與血站檢測方法不一致？2、患者窗口期問題？3、檢測費用問題？4、檢測目的？為醫(yī)生？為患者？患者檢測與不檢測的風(fēng)險8輸血傳播性疾病及風(fēng)險評估HIV1，HIV2HTLVI，HTLVII肝炎病毒nHBV，HCV，HDV，HEV，HGV?nHAVnNonAE HV巨細(xì)胞病毒、EB病毒細(xì)小病毒B19新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒n朊病毒 prion（新克雅氏?。﹏WNVnSARS-Con?等等9常規(guī)血液檢測的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 約 50 天10HIV 病毒感染過程和窗口期11HCV 病毒感染過程和窗口期12HBV病毒感染過程和窗口期13Viral complications of TransfusionvHIV 1/2 1 per 14.2 millionvHTLV 1 per 1.05 millionvHCV 1 per 1.43 millionvHBV 1 per 72,000 CMAJ 2003;169:767-77314Risk of Transfusion-Transmitted Infections2002 USA12007 Canada2HBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,000 1:2,300,000HIV1:2,135,000 1:7,800,000HTLV1:2,993,000 1:4,300,0001.Dodd RY et al.Transfusion.2002;42:975-92.OBrien SF et al.Transfusion.2007;47:316-25 15Risks of blood transfusion(Per unit of blood U.S.A.)nMinor allergic reactions 1:100n Viral hepatitis (A,B,C,D,G)1:50,000n Hemolytic reactions1:6,000n Fatal hemolytic reactions1:600,000n HIV infection1:420,000*n HTLV-I/II 1:200,000n Bacterial infections1:2,500n Acute lung injury 1:500,000n Anaphylactic shock1:500,000n Graft Vs.host disease Raren Immunosuppression1:116Infectious complications of TransfusionvBacterial Contamination(is increasingly recognized)Bacteria from donor skinDamaged pack/Frozen product thawed in contaminated waterbath17血液制品的危險度n高危制品 凝血因子制品n較安全制品 紅細(xì)胞n安全制品 白蛋白 其他經(jīng)病毒滅活處理的制品n臨床血液成分制品的安全性 白細(xì)胞冷沉淀血漿血小板 紅細(xì)胞19輸血不良反應(yīng)事件分析(SHOT報告)64.1%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%20TransfusionErrorsn“Mistransfusion”estimatedn1:14,000RBCunitsintheUS1n1:28,000RBCunitsintheUK2n10%labelingerror1:1,000samplesn25%laberrornRemainderclinicalsettingnFatalityexceedsHIV-relatedtransmissionby4-to8-fold21輸血不良反應(yīng)的分類即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞22403次輸血反應(yīng)分析*反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）心負(fù)荷過重0.7（3/403）*美國芝加哥醫(yī)療中心報告23各種血液成分的輸血反應(yīng)率*成分反應(yīng)率（%）全血1.06白細(xì)胞6.49濃縮紅細(xì)胞0.88洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47血小板0.40血漿0.44*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告24法律法規(guī)要求安全輸血n中華人民共和國獻(xiàn)血法：1998年10月1日起施行 n醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）：1999.1.5衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)19996號文n臨床輸血技術(shù)規(guī)范：2000年10月1日起實施 n中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法：自2010年7月1日起施行25患者輸血利與弊的平衡n是否真正需要輸血？n輸血感染愛滋病和其它并發(fā)癥的幾率有多高？n有無其它可選擇的治療方式使我降低或免除血液輸注的風(fēng)險？n互助獻(xiàn)血可能會因為家庭成員壓力導(dǎo)致給親人被迫捐獻(xiàn)血液，能不能不要親屬互助？n費用多少？n其他問題？26輸血控制環(huán)節(jié)及評估n輸血前n輸血中n輸血后27Clinical Laboratory28nPatient misidentification resulting inincorrectlyadministeredbloodunitsoccurs at 1 of 3 points:during samplecollection(phlebotomy),duringlaboratorytesting,oratthetimeofbloodadministration.nAccording to a 10-year review of RBCadministrationinNewYorkState,56%of errors occur outside the laboratory,and14%to20%theseerrorsoccurbeforethesamplearrivesatthelaboratory.Linden JV et al.Transfusion 200029安全輸血的關(guān)鍵節(jié)點控制n抽血前受血者的身份確認(rèn)n正確采集和標(biāo)識血液標(biāo)本n血型鑒定、抗篩、交叉配血SOPn受血者身份的核對，確保正確的血液成分給正確的患者。30輸血前期準(zhǔn)備1、醫(yī)生與患者溝通，告知風(fēng)險。2、簽字：患者本人或家屬簽署輸血治療同意書。(放入病歷歸檔)31InformedConsent-patientdecidesInformationprovidedbyphysician:n1.productdescription.n2.Benefitandpotentialrisks.n3.Alternativesifavailable-includingrisksandbenefits.4.RisksofrefusingtransfusionOpportunityforquestionsandclarificationPatientsdocumentationofconsentorrefusal32應(yīng)報告醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。患者意識不清，家屬不在，又急需輸血怎么辦？33A recent survey in theUSindicatesthatonlyasmall percentage of participating institutions(8.1%)wereusingabar code systemforpatientidentificationasof2007,and errors willstilloccurwithidentificationtechnologies.Grimm E.et al.Arch Pathol Lab Med 2010Grimm E.et al.Arch Pathol Lab Med 2010Grimm E.et al.Arch Pathol Lab Med 2010341、稀有血型如RhD（）2、疑難配血3、特殊要求的血液制品4、特殊血小板供者篩查需要提前預(yù)約的情況35抽交叉配血接到輸血醫(yī)囑后，認(rèn)真核對血型；（必須核對血常規(guī)單血型）抽交叉配血時：備紅帽EDTA水劑管貼上條碼標(biāo)簽，采血樣34ml（切忌從補液處采血）,一次采集一人血樣。禁止同時取兩人血標(biāo)本，(受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的)抽血后將血樣、申請單、輸血處方一起由醫(yī)護(hù)人員（非護(hù)工）送血庫，雙方進(jìn)行逐步核對并填寫受血者標(biāo)本登記表。36抽血不合格血液標(biāo)本的退檢制度37實驗室檢測不規(guī)范n不做抗篩、不做反定。n對血液制品不做血型復(fù)檢。n儀器設(shè)備沒有按規(guī)定校準(zhǔn)。n不做質(zhì)控，無質(zhì)控程序。n無相應(yīng)的規(guī)程來處理疑難血型和血型不符時的處理程序。n人員無資質(zhì)、無上崗證、無專業(yè)處理復(fù)雜血清學(xué)檢測的能力。n試驗無記錄，或記錄亂涂改。38緊急輸血配血時間及風(fēng)險評估方案1、直接發(fā)O型血（相容性輸血）。時間3分鐘方案2、鹽水法正反定型同型血。時間5分鐘方案3、鹽水法正反定型鹽水法交叉。時間8分鐘方案4、鹽水法正反定型主側(cè)凝聚胺法。時間10分鐘方案5、卡式ABO正反定型主側(cè)凝聚胺法。時間15分鐘方案6、卡式ABO正反定型卡式主側(cè)。時間30分鐘方案7、卡式ABO正反定型抗體篩查卡式主側(cè)。時間35分鐘39發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查八對一確認(rèn)”，準(zhǔn)確無誤后，取血者在血液出庫記錄本上簽上全名，方可將血液發(fā)出三查：一查 單子（輸血申請單與配血報告單）二查 血袋（外觀和質(zhì)量）三查 有效期（血液及制品有效期）取血環(huán)節(jié)40八 對一對 姓名二對 性別三對 病案號四對 科室五對 床號六對 血型七對 配血試驗結(jié)果八對 血液種類和劑量41一確認(rèn)：面對面簽名確認(rèn)42輸血前查對方法1、取血后到病房前必須取病歷，經(jīng)兩人同時逐項查對；2、兩名護(hù)士攜帶病歷到病人床邊再次核對，并詢問病人血型，證實無誤后方可輸注。3、在交叉配血單和輸血執(zhí)行單上雙簽名、并記錄時間。4344輸血后1.將交叉配血單存入病歷，歸檔。2.血袋用雙層黃色膠袋包好，并注明床號、姓名、日期、時間，血袋保存保存24h3.對有輸血反應(yīng)的患者，應(yīng)做好相應(yīng)的處理4.血標(biāo)本按規(guī)定在冰箱中保存7天。45輸血袋處理方法46環(huán)節(jié)控制經(jīng)驗n嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系（ISO 15189）n全員參與的質(zhì)量意識n經(jīng)常性輸血知識與相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)n輸血納入處方管理，進(jìn)醫(yī)教部病例質(zhì)控1.是否符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范2.有沒有合理的臨床需求？病例中有無記載？3.輸血后要有療效評價（進(jìn)入病例）n輸血科實行雙審制度n有制度，更要落實n出現(xiàn)差錯后要開臨床與醫(yī)技的經(jīng)驗分享會n完善的輸血科（血庫）LIS。471.血液成分的安全供應(yīng)：正確的血液制品給對的患者在正確的時間在正確的情況下2.恰當(dāng)?shù)奶幏阶裾罩改?正當(dāng)?shù)呐R床狀況3.有標(biāo)準(zhǔn)可利用在可接受范圍內(nèi)什么是最優(yōu)輸血方案？BrianMcLelland,200848合理輸血n大陸n香港n臺灣49衛(wèi)生部衛(wèi)生部20002000衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)184184號文號文臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸 血血 指指 征征50手術(shù)、創(chuàng)傷輸血手術(shù)、創(chuàng)傷輸血Hb g/L100 100 可以不輸可以不輸70100 70100 據(jù)貧血程度、心肺代償、年齡等據(jù)貧血程度、心肺代償、年齡等定定70 70 應(yīng)考慮輸應(yīng)考慮輸 51PT109/L 100 可以不輸50100 據(jù)有無自發(fā)出血、傷口滲血50 應(yīng)考慮輸 術(shù)中不可控出血，確定血小板功能低下，不受上述限制!52 急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者有在持續(xù)活容量休克的患者，或患者有在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容動性出血，估計失血量超過自身血容量量30%30%。531.1.PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，創(chuàng)面彌漫滲血倍，創(chuàng)面彌漫滲血2.2.急性大出血，輸大量庫存血或濃縮紅細(xì)急性大出血，輸大量庫存血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于自身血量）胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于自身血量）3.3.病史或臨床表現(xiàn)先天或獲得性凝血障礙病史或臨床表現(xiàn)先天或獲得性凝血障礙4.4.緊急對抗華法令的抗凝作用緊急對抗華法令的抗凝作用54內(nèi)科輸血內(nèi)科輸血慢性貧血伴缺氧癥狀Hb60g/L 或 HCT0.2可考慮輸血可考慮輸血55PLT109/L 50 一般不需輸1050據(jù)出血情況決定，可考慮輸 5 立即輸預(yù)防性輸注不可濫用!56中性粒0.5109/L，并發(fā)細(xì)菌感染，抗菌素可以控制，權(quán)衡利弊57急性出血，Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb70g/L，或HCT0.22，出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注但晶體液或膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克主要輸血方案58全血/紅細(xì)胞（香港）一、用量：取決于臨床情況。成人：2單位（400ml全血或200ml壓積紅）一般提升Hb 10g/L；二、指針：尚無普遍接受的指針，主要依賴于臨床判斷。一些常見的指針如下：1.Hb70g/L,同時取決于繼續(xù)失血的速率;2.70g/L Hb65Y的老人、患心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者。59全血（臺灣）1用血原則：大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。2必要條件：輸血后，二十四小時之內(nèi)應(yīng)有血紅蛋白(Hb)或血比容(Hct)檢驗報告。3輸血反應(yīng)檢查：應(yīng)具備。60紅細(xì)胞（臺灣）一、用血原則：(1)正在出血之病患且有下列情況之一者：1.血壓下降，且脈搏每分鐘大于一百次。2.失血超過全身血量15%。3.Hb小于100g/L或血比容小于30%。(2)慢性疾病病患貧血，屬下列情況之一者：1.Hb小于80g/L或血比容小于24%。2.已排定手術(shù)且手術(shù)前Hb小于100g/L或血比容小于30%。二、必要條件：輸血后，二十四小時之內(nèi)應(yīng)有Hb或血比容之檢驗報告。三、輸血反應(yīng)檢查：應(yīng)具備。61n用量：1.成人：8-12U（隨機(jī)供體）；每單位提升血小板數(shù)7-10109/L;2.兒童：2u/10kg體重。血小板（香港）62血小板（香港）指針：nPlt10109/L,病情穩(wěn)定患者(但常常不包括ITP、SLE、TTP和HUS);nPlt20109/L,發(fā)熱或敗血癥患者；nPlt50109/L，彌漫性微血管/黏膜出血；nPlt70109/L，大出血或浸入性操作前；nPlt100109/L，心肺旁路手術(shù)后急性出血、視網(wǎng)膜或CNS出血/手術(shù)；nPlt50109/L，情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒；nPlt1.5對照，伴急性出血或侵入性手術(shù)前出現(xiàn)下列情況：n 單個凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）；n DIC;n 肝衰竭。65新鮮冰凍血漿（臺灣）一、用血原則：(1)PT大于17/12秒（對照組）。(2)PTT大于55秒。(3)PT大于對照組2.5秒（無法以Vitamin K校正者)，且病人正在出血或正接受侵入性檢查及手術(shù)者。(4)二十四小時之內(nèi)接受相當(dāng)全身血量之血液輸血患者。(5)心臟手術(shù)后有出血現(xiàn)象，或大手術(shù)后有出血現(xiàn)象（一時無法取得PT，PTT報告者）時。(6)治療先天性免疫缺乏癥患者。(7)治療Thrombotic Thrombocytopenia Purpura病患。二、必要條件：應(yīng)有PT，PTT或其它凝血有關(guān)之檢查 三、輸血反應(yīng)檢查：應(yīng)具備。66血漿 CMV陰性細(xì)胞制品（香港）用量：n成人：4-8u；n兒童：12-15ml/kg/d。適應(yīng)癥：1.出生體重7到2520%到70%77CCI和輸血后恢復(fù)78血小板輸注無效因素及評估臨床:n脾腫大n感染n發(fā)熱n出血nDICn靜脈閉塞性疾病nTTP藥物相關(guān):兩性霉素萬古霉素環(huán)丙沙星肝素免疫性：抗-HLA抗體抗-血小板抗體ABO未配型79白細(xì)胞輸注療效評估n評價輸注效果主要是觀察臨床療效，包括感染是否控制、體溫是否下降等。n因為輸入的粒細(xì)胞在血液循環(huán)中迅速地分布到循環(huán)池和邊緣池同時移動到感染部位，還有部分粒細(xì)胞在肺部積聚再重新分布于肝和脾臟。n如果病人自身造血功能未恢復(fù)，或不能連續(xù)輸注時，其效果是一過性的。80新鮮冰凍血漿療效評估n目的：補充凝血因子n出血傾向有無改善n凝血因子水平n輸注量大易循環(huán)超負(fù)荷n輸注量不足問題（10ml/Kg體重）n24小時內(nèi)有凝血三項的檢查報告81不合理用血舉例廣州血液中心 田兆嵩82不合理用血例1u男，50歲，因腰腿痛反復(fù)發(fā)作10年加重1個半月入院，經(jīng)MR檢查示腰2/3、3/4間盤突出，腰5骶1椎間盤突出，腰椎管狹窄，腰椎退行性變，經(jīng)手術(shù)治愈。u術(shù)前：Hb 158g/L Hct 0.48 Plt 123109/L 術(shù)中、術(shù)后未查血常規(guī)u術(shù)中失血量 1000mlu術(shù)中輸血：紅細(xì)胞 1000ml 血漿 200mlu紅細(xì)胞輸注量是否過多？u血漿輸注有無必要？83例5不合理用血例2男性63歲，因“進(jìn)食時疼痛不適4個月，加重伴胸悶氣短一天”入院?；颊咴?月前行下咽部活檢示“下咽部高分化鱗癌，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移”，在化療中出現(xiàn)骨髓抑制。此次入院，因身體無法耐受化療而輸血。血漿先后輸注5次，共1000ml 入院查患者PT：12.3s，APTT：26.95s，F(xiàn)ig：7.27g/L（輸血漿前），以后再未查。血漿的輸注是否必要？84例8不合理用血例3女性，51歲，“頭暈、乏力1月，發(fā)熱半月”入院。外周血出現(xiàn)大量幼稚細(xì)胞，骨髓穿刺示“急性非淋巴細(xì)胞白血?。∕5b型）”，經(jīng)化療骨髓象未緩解。治療中先后輸注紅細(xì)胞16U，血小板共5次3個治療量，其中4次均為0.5個治療量。化驗檢查：Hb 38.250.2g/L,PLT 2.224109/L 血小板的輸注是否足量？85輸血風(fēng)險評估輸血風(fēng)險評估輸輸不輸不輸86Blood SafetyBlood supply is safer than ever,relative to known risk.“Developed countries have come to demand absolute freedom from transfusion-transmitted infection,while simultaneously conceding that zero-risk transfusion is unlikely to ever be achieved”Harvey Klein,JAMA87謝 謝！88