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1、耳鼻喉精品課第一頁，共39頁。優(yōu)選耳鼻喉精品課優(yōu)選耳鼻喉精品課第二頁，共39頁。病病 因因v遺傳因素：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)遺傳因素：鼻咽癌病人具有種族及家族聚集現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)決定人類白細(xì)胞抗原象。研究發(fā)現(xiàn)決定人類白細(xì)胞抗原(kngyun)(HLA)的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生的某些遺傳因素和鼻咽癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。發(fā)展密切相關(guān)。vEB病毒：目前病毒：目前EB病毒的研究成為探索鼻咽癌病毒的研究成為探索鼻咽癌病因?qū)W的重要方面。病因?qū)W的重要方面。v環(huán)境因素：鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元環(huán)境因素：鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中微量元素鎳含量較低發(fā)區(qū)高。素鎳含量較低發(fā)區(qū)高。第三頁，共39頁。病理病理

2、v鼻咽癌鼻咽癌98%98%屬低分化鱗癌屬低分化鱗癌.v高分化鱗癌，腺癌，泡狀核細(xì)胞高分化鱗癌，腺癌，泡狀核細(xì)胞(xbo)(xbo)癌等較少癌等較少見。見。第四頁，共39頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v鼻部癥狀：早期涕中帶血。鼻部癥狀：早期涕中帶血。瘤體增大引起鼻塞。瘤體增大引起鼻塞。v耳部癥狀：發(fā)生于咽隱窩耳部癥狀：發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫堵塞咽鼓者，早期可壓迫堵塞咽鼓管口，引起耳鳴、聽力下管口，引起耳鳴、聽力下降，易誤診為分泌性中耳降，易誤診為分泌性中耳炎炎v頸淋巴結(jié)腫大：常見頸淋巴結(jié)腫大：常見(chn jin)。以頸部淋。以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占。第五頁，共39頁。減輕

3、體重肥胖和打鼾及睡眼呼吸暫停的發(fā)生密切相關(guān)，體重下降2.纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結(jié)。UPPP及其改良手術(shù)(shush)后上壁：硬腭和軟腭連接水平(shupng)至顱底。2、手術(shù)(shush)治療鼻咽癌的TNM分期(fnq)第三十二頁，共39頁。1、非手術(shù)(shush)治療d、鼻腔持續(xù)正壓通氣鼻咽癌98%屬低分化鱗癌.頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結(jié)。5-5kg病情將有明顯改善。2、手術(shù)(shush)治療除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和混合性睡眠呼吸暫停（MSA）。戒煙戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物睡前盡量

4、不要飲酒不要喝濃茶和咖啡。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v腦神經(jīng)癥狀：腦神經(jīng)癥狀：v 常先侵犯常先侵犯(qnfn)、腦神經(jīng)，腦神經(jīng)，繼而侵犯繼而侵犯(qnfn)、腦神經(jīng)，腦神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛、面部麻木、眼球外展受限、出現(xiàn)頭痛、面部麻木、眼球外展受限、上瞼下垂等癥狀。腫瘤侵犯上瞼下垂等癥狀。腫瘤侵犯(qnfn)或或由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫由轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫、腦神腦神經(jīng)可出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌經(jīng)可出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。偏斜等癥狀。v遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：v 晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見者有骨、肺、晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見者有骨、肺、肝等。肝等。第六頁，共39頁。檢查檢查v后鼻鏡檢查后鼻鏡檢查(jinch)：v

5、鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平。小結(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平。v頸部觸診：頸部觸診：v 頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動度差或不活動、無頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動度差或不活動、無痛性腫大淋巴結(jié)。痛性腫大淋巴結(jié)。第七頁，共39頁。檢查檢查纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)(fxin)早期微小病變早期微小病變EB病毒血清學(xué)檢查病毒血清學(xué)檢查 鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CT及及MRI可顯示鼻咽癌向周邊結(jié)構(gòu)及咽旁間隙可顯示鼻咽癌向周邊結(jié)構(gòu)及咽旁間隙浸潤情況浸潤情況

6、第八頁，共39頁。檢 查纖維(xinwi)鼻咽鼻咽鏡檢查第九頁，共39頁。檢 查頸部部(jn b)檢查第十頁，共39頁。檢 查CT檢查檢查(jinch)第十一頁，共39頁。診診 斷斷v詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史v癥狀觀察：癥狀觀察：v 回縮鼻涕回縮鼻涕(bt)帶血、單側(cè)鼻塞、耳部帶血、單側(cè)鼻塞、耳部癥狀、頭痛、復(fù)視等。癥狀、頭痛、復(fù)視等。第十二頁，共39頁。診診 斷斷體格檢查體格檢查 頸上深淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警惕頸上深淋巴結(jié)腫大，應(yīng)警惕(jngt)鼻咽鼻咽癌的可能性。癌的可能性。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查局部活檢局部活檢第十三頁，共39頁。鼻咽癌的解剖鼻咽癌的解剖(jipu)v 解剖劃分：解剖劃分：v 后

7、上壁：硬腭和軟腭連接水平后上壁：硬腭和軟腭連接水平(shupng)至顱底。至顱底。v側(cè)壁：包括咽隱窩。側(cè)壁：包括咽隱窩。v 下壁：由軟腭的上表面組成。下壁：由軟腭的上表面組成。第十四頁，共39頁。鼻咽癌的鼻咽癌的TNM分期分期(fn q)TNM臨床臨床(ln chun)分類分類 T原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第十五頁，共39頁。治治 療療v放射治療為首選放射治療為首選v手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證v 放療放療3個月鼻咽部仍有殘灶或局部復(fù)發(fā)，個月鼻咽部仍有殘灶或局部復(fù)發(fā)，v 可采用可采用(ciyng)光輻射治療或手術(shù)。光輻射治療或手術(shù)。v 放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶

8、可手術(shù)切除放療后仍有頸部殘存轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除v 殘灶。殘灶。第十六頁，共39頁。阻塞性睡眠呼吸暫停(zntn)低通氣綜合征第十七頁，共39頁。概概 念念 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）一般是指成人于7小時的夜間(y jin)睡眠時間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次發(fā)作時，口、鼻氣流停止流通至少10秒以上；睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）（即每小時呼吸暫停的次數(shù)和低通氣次數(shù)）大于5。第十八頁，共39頁。概概 念念 除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫除阻塞性睡眠暫停外，臨床還有中樞性睡眠呼吸暫停（停（CSACSA）和混合性睡眠

9、呼吸暫停（）和混合性睡眠呼吸暫停（MSAMSA）。后二者均有）。后二者均有不同不同(b tn)(b tn)成度呼吸中樞受損及某些顱腦疾病，如成度呼吸中樞受損及某些顱腦疾病，如顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。由于產(chǎn)生顱腦損傷、腦炎、腦膿腫、腦干梗死等。由于產(chǎn)生OSAHSOSAHS的解剖部位與耳鼻咽喉科關(guān)系密切，病人往往首的解剖部位與耳鼻咽喉科關(guān)系密切，病人往往首先就診耳鼻咽喉科。先就診耳鼻咽喉科。第十九頁，共39頁。病因病因v上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)狹窄或阻塞狹窄或阻塞v 1.鼻腔及鼻咽部狹窄鼻腔及鼻咽部狹窄v 2.口咽腔狹窄口咽腔狹窄v 3.喉咽及喉腔狹窄喉咽及喉腔狹窄v 4.

10、上、下頜骨發(fā)育障礙、畸形。上、下頜骨發(fā)育障礙、畸形。v 第二十頁，共39頁。病因病因肥胖肥胖內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂(wnlun)老年期組織松弛老年期組織松弛 第二十一頁，共39頁。病病 因因上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)狹狹窄窄第二十二頁，共39頁。病病 因因上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)狹狹窄窄第二十三頁，共39頁。病病 因因肥胖肥胖(fipng)第二十四頁，共39頁。病理病理(bngl)生理生理 睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導(dǎo)致動脈血氧分壓下降睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導(dǎo)致動脈血氧分壓下降(xijing)，血，血CO2分壓上升，分壓上升，PH下降下降(xijing)，發(fā)生呼吸性酸中毒，出現(xiàn)

11、氣促、發(fā)紺、煩躁不安等，發(fā)生呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸驟停。癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸驟停。第二十五頁，共39頁。病理病理(bngl)生理生理 OSAHS發(fā)作時，缺氧刺激發(fā)作時，缺氧刺激(cj)交感交感神經(jīng)興奮，小動脈收縮，血液回流量及心神經(jīng)興奮，小動脈收縮，血液回流量及心輸出量增加。肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，輸出量增加。肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺動脈壓升高使右心負(fù)擔(dān)加重，全身動脈肺動脈壓升高使右心負(fù)擔(dān)加重，全身動脈壓升高，又加重左心負(fù)擔(dān)，長期心臟負(fù)擔(dān)壓升高，又加重左心負(fù)擔(dān)，長期心臟負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致心力衰竭。過重導(dǎo)致心力衰竭。第二十六頁，共39頁。病理病理(bngl)生理

12、生理 OSAHS發(fā)作導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)作導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸血癥可刺激腎上腺髓質(zhì)大量釋放兒茶酚胺，使血壓可刺激腎上腺髓質(zhì)大量釋放兒茶酚胺，使血壓(xuy)升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心率紊亂，升高，心跳加快，甚至出現(xiàn)心率紊亂，如心動過緩、心搏停止等。心率失常是睡眠中如心動過緩、心搏停止等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的腦損害可猝死的主要原因，此外，缺氧引起的腦損害可導(dǎo)致病人智力減退、記憶力下降、性格改變或?qū)е虏∪酥橇p退、記憶力下降、性格改變或行為異常等。行為異常等。第二十七頁，共39頁。癥狀癥狀v白天：晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡，記憶力減退，白天：晨起頭痛，倦怠，過度

13、嗜睡，記憶力減退，注意力不集中，工作效率低，性格乖僻，行為怪異注意力不集中，工作效率低，性格乖僻，行為怪異等。等。v夜間：不能安靜入睡夜間：不能安靜入睡(rshu)、躁動、多夢、張口、躁動、多夢、張口呼吸、呼吸暫停、夢游等。呼吸、呼吸暫停、夢游等。v長期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心率失常、心肺功能衰竭。長期發(fā)作可并發(fā)高血壓、心率失常、心肺功能衰竭。第二十八頁，共39頁。檢檢 查查v常規(guī)的鼻腔常規(guī)的鼻腔(bqing)、口咽部、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的檢查。喉咽部、舌根及喉腔的檢查。v 纖維鼻咽喉鏡檢查和纖維鼻咽喉鏡檢查和Mllers實實驗驗第二十九頁，共39頁。檢檢 查查v影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查v 1

14、.顱面?zhèn)任伙B面?zhèn)任还馄饕^察顱面結(jié)光片，主要觀察顱面結(jié)構(gòu)的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置。構(gòu)的改變，如舌骨下移、下頜骨畸形和后置。v 2.CT和和MRT主要觀察上氣道的結(jié)構(gòu)主要觀察上氣道的結(jié)構(gòu)和形態(tài)及周圍的組織結(jié)構(gòu)，了解上氣道塌陷和形態(tài)及周圍的組織結(jié)構(gòu)，了解上氣道塌陷阻塞的部位、程度阻塞的部位、程度(chngd)和范圍。和范圍。第三十頁，共39頁。檢檢 查查v多導(dǎo)睡眠描記儀監(jiān)測多導(dǎo)睡眠描記儀監(jiān)測(jin c)：v 1.口鼻氣流口鼻氣流 v 2.血氧飽和度血氧飽和度v 3.胸腹呼吸運(yùn)動胸腹呼吸運(yùn)動v 4.腦電圖、眼動電圖腦電圖、眼動電圖v 5.下頜肌電圖下頜肌電圖第三十一頁，共39頁。檢

15、檢 查查第三十二頁，共39頁。檢檢 查查第三十三頁，共39頁。睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停(zntn)綜合征病情輕重的分級綜合征病情輕重的分級病情的嚴(yán)重程度時按患者每小時睡眠病情的嚴(yán)重程度時按患者每小時睡眠(shumin)呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)和呼吸暫停發(fā)生的次數(shù)和最低血氧飽和度來判斷最低血氧飽和度來判斷:病情嚴(yán)重程度病情嚴(yán)重程度睡眠睡眠(shumin)呼吸暫停指數(shù)呼吸暫停指數(shù)最低血氧飽最低血氧飽和度和度輕度輕度520次次8590中度中度2050次次8085重度重度50次次80*呼吸暫停指數(shù)呼吸暫停指數(shù)=每小時呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù)每小時呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù)第三十四頁，共39頁。治療治療1、非手術(shù)、

16、非手術(shù)(shush)治療治療 a、調(diào)整睡眠姿勢、調(diào)整睡眠姿勢 b、藥物治療、藥物治療 c、減肥、減肥 d、鼻腔持續(xù)正壓通氣、鼻腔持續(xù)正壓通氣2、手術(shù)、手術(shù)(shush)治療治療 PPP UPPP及其改良手術(shù)及其改良手術(shù)(shush)第三十五頁，共39頁。治療治療減輕體重肥胖和打鼾及睡眼呼吸暫停的發(fā)生密切相關(guān)，體重下降2.5-5kg病情將有明顯改善。采取側(cè)臥位睡眠有助改善仰臥(ynw)位時氣道的堵塞，對一些患者有幫助。方法如下：在睡衣背面繪一個口袋放一個網(wǎng)球在里面，當(dāng)患者仰臥(ynw)時由于網(wǎng)球的沖頂引起不適而自然轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。戒煙戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物睡前盡量不要飲酒不要喝濃茶和咖啡。鎮(zhèn)靜安眠藥物的服用請謹(jǐn)遵醫(yī)囑。定期鍛煉定期鍛煉有利于減輕體重增強(qiáng)肌肉并改善肺部功能。保持鼻部通暢及時治療鼻腔阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。第三十六頁，共39頁。持續(xù)(chx)正壓通氣（CPAP）治療時可使上氣道保持通暢，消除呼吸暫停，氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，睡眠結(jié)構(gòu)改善及降低血壓及肺動脈高壓，具有無創(chuàng)、高效、可攜機(jī)回家長期治療，改善呼吸取調(diào)節(jié)功能(gngnng)等優(yōu)點(diǎn)。在檢查室的成功率為95%，長期使用成功率60%85%。但其存在面罩的舒適程序、患者及與配偶的心理適應(yīng)能力、噪聲、不方便等問題。第三十七頁，共39頁。治療治療第三十八頁，共39頁。治療治療第三十九頁，共39頁。