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1、腹部超聲腹部超聲診斷斷主要內(nèi)容主要內(nèi)容 肝臟的超聲診斷 膽道系統(tǒng)的超聲診斷 肝肝臟超聲超聲診斷斷肝肝臟超聲超聲診斷斷 肝臟的解剖 肝臟超聲的基本斷面 正常肝臟的超聲表現(xiàn) 肝臟常見(jiàn)多發(fā)病的超聲表現(xiàn) 肝肝臟超聲超聲應(yīng)用解剖概要用解剖概要 肝是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官。肝位于右上腹部，凸面向上隆起與右側(cè)膈肌相貼附稱膈面。解剖解剖肝硬化肝臟的下方，表面凹凸不平，有“H”形溝，橫溝為第一肝門，內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管出入右縱溝由膽囊窩和腔靜脈窩組成；左縱溝為臍靜脈窩和靜脈導(dǎo)管窩。解剖解剖解剖解剖肝臟的臟面與十二指腸、膽囊、橫結(jié)腸、右腎、右腎上腺、下腔靜脈、胃、胰等臟器相鄰。葉段解剖葉段解剖 尾葉尾葉左葉左葉

2、左外葉左外葉左內(nèi)葉左內(nèi)葉右葉右葉右前葉右前葉右后葉右后葉肝肝臟目前在目前在臨床床較常用的是常用的是 Couinaud8 段分段法（如圖）肝肝臟的管道系的管道系統(tǒng) 肝內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管、肝靜脈四種管道結(jié)構(gòu)，前三者在肝內(nèi)分布基本一致，稱為格林森氏系統(tǒng)。肝靜脈在肝內(nèi)走行與門靜脈交叉，于第二肝門匯入下腔靜脈。檢查方法方法仰臥位 左側(cè)臥位右前斜位通常采用體位 掃查順序序 劍突下右肋緣下右肋間右腋部連續(xù)縱掃、橫掃、斜掃避免跳躍檢查肝肝臟超聲的基本斷面超聲的基本斷面肝肝臟基本超聲斷面基本超聲斷面通過(guò)劍突下、右肋緣下、右肋間及右上腹壁等途徑，可以取得一系列肝的二維灰階圖像，主要斷面有：肝、右腎縱斷面

3、肝、膽囊縱斷面 下腔靜脈縱斷面 腹主動(dòng)脈縱斷面 右肋緣下經(jīng)第1肝門斜斷面 右肋間斜斷面肝肝基基本本矢矢狀狀切切面面圖肝肝腎縱斷斷圖肝肝腎縱斷斷圖肝肝 膽膽 縱 斷斷 圖肝膽肝膽縱斷斷圖肝肝下下腔腔靜靜脈脈縱斷斷圖肝下腔靜脈肝下腔靜脈縱斷斷圖肝肝腹腹主主動(dòng)脈脈縱斷斷圖肝腹主肝腹主動(dòng)脈脈縱斷斷圖肝肝基基本本矢矢狀狀切切面面圖右右肋肋間斜斜斷斷和和沿沿門脈脈長(zhǎng)軸斷斷圖右肋右肋間斜斷和沿斜斷和沿門脈脈長(zhǎng)軸縱斷斷通通過(guò)第第一一肝肝門橫橫斷斷圖面面“工工”字形字形結(jié)構(gòu)構(gòu)右右肋肋緣下下斜斜斷斷朝朝向向第第二二肝肝門 三支肝靜脈三支肝靜脈匯入下腔靜脈（第二肝入下腔靜脈（第二肝門）正常肝臟聲像圖正常肝臟聲像圖正

4、常肝正常肝臟聲像聲像圖和正常和正常值外形及大小肝實(shí)質(zhì)回聲肝內(nèi)血管及膽管回聲肝肝臟的外形的外形 在上腹部縱切掃查，肝臟左葉呈類三角形，右葉呈楔形。橫斷或肋下斜切時(shí)，顯示為以肝門為中心的類扇形圖像。肝肝臟的正常的正常值肝左葉前后徑6cm,上下徑9cm。肝右葉最大斜徑14cm,(右葉下緣到膈頂?shù)木嚯x)。左葉下緣角（腹主動(dòng)脈前）和外緣角45。右葉下緣角（右腎前）75。正常肝被膜光滑，整齊,明亮。正常肝實(shí)質(zhì)回聲呈彌漫細(xì)小點(diǎn)狀中等度回聲，分布均勻。正常肝實(shí)質(zhì)回聲的強(qiáng)度比正常腎實(shí)質(zhì)稍強(qiáng)，比正常的胰腺回聲稍弱或相似。肝肝實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)回聲回聲 正常左肝正常左肝縱切切正常右肝肋正常右肝肋緣下斜切下斜切肝內(nèi)血管及膽管回

5、聲肝內(nèi)血管及膽管回聲門靜脈：可清楚顯示，管壁較厚血管肝動(dòng)脈：太細(xì)不顯示肝靜脈：可清楚顯示，管壁較薄正常門脈主干1.4cm膽管：可顯示一、二級(jí)，在肝內(nèi)與門脈并行，管徑寬度是門脈的1/3（主干0.6cm）肝血流肝血流 門靜脈血流頻譜為持續(xù)性靜脈頻譜，隨心動(dòng)周期及呼吸略有波動(dòng)。肝靜脈血流頻譜與下腔靜脈頻譜相似，隨心動(dòng)周期及呼吸有明顯的波動(dòng)。肝動(dòng)脈為搏動(dòng)性動(dòng)脈頻譜。門靜脈主干靜脈主干 門靜脈與肝外膽管靜脈與肝外膽管 正常正常門靜脈的靜脈的CDFI圖像像入肝血流，入肝血流，連續(xù)帶狀狀頻譜 于劍突下或右肋緣下向肝臟膈面斜斷掃查時(shí)，可見(jiàn)左、中、右三支肝靜脈呈放射狀匯集于第二肝門，（呈“蘭花”狀）注入下腔靜脈

6、。肝靜脈與門靜脈支垂直交叉分布。肝靜脈肝靜脈正正常常肝肝靜靜脈脈聲聲像像圖正常肝靜脈正常肝靜脈CDFI圖像像肝肝臟常常見(jiàn)疾病疾病 1.急性病毒性肝炎 2.脂肪肝 3.肝囊腫 4.肝血瘤 5.肝硬化 6.肝癌急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎超聲表急性病毒性肝炎超聲表現(xiàn)肝臟體積腫大，肝緣可正常，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲減低，后方回聲輕度增強(qiáng)。膽囊體積縮小，膽囊壁增厚，充盈不佳或充滿弱至中等的點(diǎn)狀回聲。脾臟一般不大。重癥肝炎超聲表重癥肝炎超聲表現(xiàn) 肝臟急性萎縮，體積縮小。初期肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)稍增粗，回聲稍增強(qiáng)，分布較均勻。后期肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，回聲增強(qiáng)，分布不均勻，強(qiáng)、弱相間回聲。肝靜脈變細(xì)，門靜脈多呈

7、擴(kuò)張。脾臟腫大，可見(jiàn)少量腹水。重癥肝炎超聲表重癥肝炎超聲表現(xiàn)病毒性肝炎病毒性肝炎肝肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增回聲增粗增強(qiáng)分布不均分布不均 慢性肝炎活慢性肝炎活動(dòng)期期 肝回聲增肝回聲增強(qiáng)肝肝腎反差增大反差增大脂脂 肪肪 肝肝脂肪肝脂肪肝 正常肝正常肝臟臟脂肪含量低于脂肪含量低于5 5，超超過(guò)過(guò)5 5則則可致脂可致脂肪肝。肪肝。常常見(jiàn)見(jiàn)病因病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、CushingCushing綜綜合征、妊娠、肝炎、激素治合征、妊娠、肝炎、激素治療療、化、化療療和和營(yíng)營(yíng)養(yǎng)不良等，均可養(yǎng)不良等，均可誘發(fā)誘發(fā)甘油三甘油三酯酯和脂肪酸等脂和脂肪酸等脂類類物物質(zhì)質(zhì)在肝內(nèi)聚在肝內(nèi)聚

8、積積、浸、浸潤(rùn)潤(rùn)和和變變性。性。脂肪肝脂肪肝臨床與病理床與病理 臨床表現(xiàn)各有不同，在原發(fā)病基礎(chǔ)上多出現(xiàn)肝大，高血脂癥。大體病理可見(jiàn)肝大，肝脂肪含量可高達(dá)40-50或更多，顏色變黃，油膩感。鏡下肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂肪空泡。也可見(jiàn)肝細(xì)胞壞死、多核細(xì)胞浸潤(rùn)和膽汁潴留。脂肪肝脂肪肝彌漫型彌漫型非均非均質(zhì)型型分分類彌漫型脂肪肝超聲彌漫型脂肪肝超聲圖像像 肝臟彌漫性增大，被膜光滑，邊緣變鈍。實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密,增強(qiáng)，后方回聲減弱，脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重的患者，即使增益開(kāi)到最大，也不能顯示遠(yuǎn)場(chǎng)肝臟（“光亮肝”）肝內(nèi)管道顯示模糊或不顯示。彌彌漫漫型型脂脂肪肪肝肝彌漫型脂肪肝彌漫型脂肪肝非均勻型脂肪肝超聲非均勻型脂肪肝超聲圖像像 因

9、脂肪浸潤(rùn)程度不同而表現(xiàn)差異大。早期：小片肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)時(shí)，呈局部強(qiáng)回聲反射，形態(tài)不規(guī)則。隨著浸潤(rùn)范圍的擴(kuò)大，可呈現(xiàn)以肝裂為分界的肝葉段強(qiáng)回聲改變。又稱節(jié)段型脂肪肝或“陰陽(yáng)肝”。非均勻型脂肪肝非均勻型脂肪肝非均勻型脂肪肝非均勻型脂肪肝節(jié)段型脂肪肝段型脂肪肝后期：整個(gè)肝臟幾乎被浸潤(rùn)，回聲增強(qiáng)，殘存小片為相對(duì)正常的肝組織，表現(xiàn)為弱回聲區(qū)，邊界清楚，無(wú)占位效應(yīng)，較小時(shí)可呈圓形，較大時(shí)形狀多不規(guī)則，常見(jiàn)分布于膽囊床旁、門脈左支及右葉包膜下等區(qū)域。非均勻型脂肪肝超聲非均勻型脂肪肝超聲圖像像不均不均質(zhì)脂肪肝脂肪肝不均不均質(zhì)脂肪肝脂肪肝正常肝殘留型脂肪肝正常肝殘留型脂肪肝肝肝 囊囊 腫肝囊肝囊腫 是比較常見(jiàn)的肝臟

10、良性疾病，通常所說(shuō)的肝囊腫為先天性肝囊腫，不包括創(chuàng)傷性、炎癥性、寄生蟲(chóng)性和腫瘤性肝囊腫。先天性肝囊腫病因不清楚，可能是膽管在胚胎發(fā)育時(shí)異常形成的小膽管叢，出生后逐漸擴(kuò)大、融合而形成的囊性病變。臨床與病理床與病理 臨床這類病人，癥狀輕微，常在偶然體檢發(fā)現(xiàn)。巨大囊腫可致肝大，上腹部脹痛。偶有囊腫破裂、出血、合并感染等并發(fā)癥。囊腫的大小從數(shù)亳米到數(shù)厘米，囊壁很薄，內(nèi)襯分泌液體的上皮細(xì)胞，囊內(nèi)充滿澄清液體。肝囊肝囊腫分分類單純型型多囊肝多囊肝單純性肝囊性肝囊腫病理肝囊腫被認(rèn)為是起源于肝內(nèi)迷走的膽管，囊壁光滑，內(nèi)襯上皮層。囊液澄清可略含膽汁。肝囊肝囊腫超聲表超聲表現(xiàn) 病灶呈圓形或橢圓形、壁薄而 光滑、后

11、方可見(jiàn)明顯增強(qiáng)、側(cè)方聲影內(nèi)收，內(nèi)部一般呈無(wú)回聲，有的可見(jiàn)分隔。單純性肝囊性肝囊腫單純性肝囊性肝囊腫單純性肝囊性肝囊腫巨大肝囊巨大肝囊腫伴感染伴感染多囊肝多囊肝病理 多囊肝是由迷路的膽管擴(kuò)張而成，囊腫數(shù)目和大小差異較大。囊腫可彌散全肝或密集于一葉，是一種先天性肝臟多囊性病變，囊壁較薄，囊液澄清透明，一般不含膽汁。超聲表超聲表現(xiàn) 肝臟彌漫性腫大、形態(tài)失常、表面不規(guī)則。囊腫大小不一，彌漫整個(gè)肝臟，囊壁明亮而光滑，囊腔透聲好。囊腫之間的肝實(shí)質(zhì)回聲較強(qiáng)。密集的小囊腫表現(xiàn)為強(qiáng)回聲區(qū)。常合并有多囊腎，多囊胰，多囊脾。多囊肝多囊肝多囊肝多囊肝肝肝 血血 管管 瘤瘤肝血管瘤肝血管瘤 是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，根據(jù)

12、病理可分為四型：海綿狀血管瘤硬化性血管瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤毛細(xì)血管瘤其中以海綿狀血管瘤最常見(jiàn)臨臨床與病理床與病理 臨床上可無(wú)任何癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)。巨大腫瘤可出現(xiàn)上腹部不適。腫瘤破裂可引起肝臟出血。臨臨床與病理床與病理腫瘤90為單發(fā)，10多發(fā)。腫瘤直徑從2cm到30cm不等，5cm者稱巨大海綿狀血管瘤。腫瘤內(nèi)由擴(kuò)張的異常血竇組成，內(nèi)襯單層的血管內(nèi)皮細(xì)胞。血竇內(nèi)纖維組織不完全間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，并充滿新鮮血液。偶然腫瘤內(nèi)血栓形成，出現(xiàn)鈣化。超聲表超聲表現(xiàn)根據(jù)腫瘤大小表現(xiàn)有所不同。瘤體可呈強(qiáng)回聲、弱回聲和混合性回聲，以強(qiáng)回聲多見(jiàn)。直徑2cm的小血管瘤多呈圓形或橢圓形的致密回聲結(jié)節(jié)，境界分明，但不規(guī)

13、整，其邊緣與肝組織交錯(cuò)分布呈“毛刺”狀。直徑在24cm的血管瘤亦多為強(qiáng)回聲，但在腫塊內(nèi)可見(jiàn)“蟲(chóng)蝕”狀或“篩狀”的小弱回聲區(qū)。4cm的血管瘤多為混合回聲，呈橢圓形或多邊形，邊界多較清楚。劍突下巨大的血管瘤探頭加壓后可有壓縮變形。超聲表超聲表現(xiàn) 弱回聲的血管瘤少見(jiàn)，其周邊的高回聲帶是其重要特征。脂肪肝中的血管瘤亦可呈弱回聲。血管瘤無(wú)腫瘤周邊的弱回聲暈，邊緣不光滑，多數(shù)強(qiáng)回聲血管瘤后方回聲不增強(qiáng)。CDFI:在瘤體內(nèi)可見(jiàn)條狀、點(diǎn)狀的血流信號(hào)，一般為靜脈頻譜。超聲表超聲表現(xiàn) 毛毛細(xì)血管瘤血管瘤毛毛細(xì)血管瘤血管瘤毛毛細(xì)血管瘤血管瘤毛毛細(xì)血管瘤血管瘤低回聲毛低回聲毛細(xì)血管瘤血管瘤毛毛細(xì)血管瘤血管瘤CDFI圖

14、像像肝巨大海肝巨大海綿狀血管瘤狀血管瘤 肝肝 硬硬 化化肝硬化肝硬化 是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性疾病種類很多，最常見(jiàn)的是門脈性肝硬化病因：酒精性傳染性肝炎藥物性慢性心衰等肝硬化的病理肝硬化的病理 肝硬化發(fā)病是個(gè)緩慢的過(guò)程，由于各種病因的作用，肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，進(jìn)一步發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。肝硬化的病理肝硬化的病理 最終肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改建，致使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，同時(shí)引起門靜脈高壓和肝功能不同程度的損害。肝硬化的肝硬化的臨床床 早期可無(wú)明顯癥狀。，后期可出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、消化不良、消瘦、乏力、貧血、黃疸、低燒，合并門靜脈高壓時(shí)則出現(xiàn)腹壁靜脈怒張、肝大、

15、脾大、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白/球蛋白倒置肝硬化超聲表肝硬化超聲表現(xiàn) 肝臟形態(tài)失常，肝表面不光整，被膜呈鋸齒狀。常見(jiàn)肝右葉縮小，左葉和尾葉增大，嚴(yán)重者肝門右移，下緣角變鈍。肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗、不均勻，呈“魚(yú)鱗狀”或“網(wǎng)格狀”。當(dāng)再生結(jié)節(jié)較大時(shí)，可呈結(jié)節(jié)狀改變，但不同于腫瘤，結(jié)節(jié)無(wú)明確邊界。肝硬化超聲表肝硬化超聲表現(xiàn) 肝內(nèi)正常紋理結(jié)構(gòu)紊亂，肝靜脈可完全不顯示或呈紆曲狀，管腔變窄。門靜脈主干和左右支可有增寬，肝硬化嚴(yán)重者，門靜脈左支增寬明顯。肝硬化超聲表肝硬化超聲表現(xiàn)肝硬化超聲表肝硬化超聲表現(xiàn) 門靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性充填的栓子膽囊壁毛糙，增厚，呈雙邊。門脈血管系統(tǒng)增寬，門脈高壓

16、時(shí)，可出現(xiàn)脾腫大。側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，腹水形成。門靜脈內(nèi)血流速度減慢，可呈雙向血流或因血栓而呈充盈缺損。肝靜脈可見(jiàn)粗細(xì)不一或紆曲不規(guī)則的彩色血流。肝動(dòng)脈因代償而血流增加、流速增高。側(cè)支循環(huán)內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。CDFI肝硬化肝硬化肝內(nèi)多個(gè)典型增生肝內(nèi)多個(gè)典型增生結(jié)節(jié)呈弱回聲呈弱回聲肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化脾大肝硬化脾大門脈高脈高壓 脾脾腫大大 脾脾緣圓鈍脾脾門部脾靜脈部脾靜脈顯著增著增寬在囊狀增在囊狀增寬的血管內(nèi)的血管內(nèi),血流呈不同方向血流呈不同方向胰腺后方脾靜脈增胰腺后方脾靜脈增寬,管徑超管徑超過(guò)9mm肝硬化肝硬化臍靜脈開(kāi)放靜脈開(kāi)放肝硬化肝硬化門靜脈血栓靜脈血栓肝癌肝癌原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌分類原原

17、發(fā)性肝癌性肝癌根據(jù)大體形根據(jù)大體形態(tài)通常分三型通常分三型巨塊型直徑5cm結(jié)節(jié)型可為單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)彌漫型有許多小結(jié)節(jié)彌散分布,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。肝癌多有肝硬化病史從從組織學(xué)學(xué)類型可分型可分為：肝細(xì)胞型肝癌膽管細(xì)胞型肝癌混合型肝癌 原原發(fā)性肝癌性肝癌巨巨塊型肝癌超聲表型肝癌超聲表現(xiàn) 肝內(nèi)可見(jiàn)巨大的實(shí)性腫塊，呈圓形、橢圓形或分葉狀，邊緣有聲暈，一般與肝實(shí)質(zhì)分界清楚。腫塊多呈不均勻的強(qiáng)回聲，多呈“塊中塊”表現(xiàn)。癌腫局部向外浸潤(rùn)時(shí)，周圍的聲暈變得模糊甚至中斷不清。巨巨塊型肝癌型肝癌CDFI 腫塊內(nèi)血供豐富，一般表現(xiàn)為豐富的動(dòng)脈樣血流信號(hào)。較粗大的血管多為高速動(dòng)脈血流，瘤內(nèi)點(diǎn)狀血流多表現(xiàn)為低速、低阻血流，

18、部分可顯示瘤內(nèi)門靜脈樣血流。結(jié)節(jié)型肝癌超聲表型肝癌超聲表現(xiàn) 肝內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形實(shí)性占位病變，直徑25cm，輪廓較整齊，大多數(shù)邊緣有弱回聲暈，與肝實(shí)質(zhì)分界清楚。腫塊多呈強(qiáng)回聲，亦可呈等回聲或不均勻回聲，3cm的結(jié)節(jié)則以弱回聲多見(jiàn)，后方回聲輕度增強(qiáng)。由于結(jié)節(jié)型肝癌多在肝硬化背景上發(fā)生，當(dāng)腫瘤表現(xiàn)等回聲或強(qiáng)回聲而與肝硬化結(jié)節(jié)鑒別困難時(shí)，腫瘤周邊的低回聲暈對(duì)鑒別診斷有幫助。CDFI：腫塊內(nèi)及周邊豐富的動(dòng)脈樣血流，部分可引出門脈樣血流。結(jié)節(jié)型肝癌超聲表型肝癌超聲表現(xiàn) 肝肝細(xì)胞肝癌胞肝癌彌漫型肝癌彌漫型肝癌 肝臟變形，邊緣呈結(jié)節(jié)狀，肝內(nèi)正常紋理結(jié)構(gòu)紊亂，肝區(qū)回聲強(qiáng)弱不一，分布不均勻，有的呈不規(guī)

19、則斑塊狀分布，常不易與結(jié)節(jié)型肝硬化圖像鑒別。肝內(nèi)門靜脈分支管壁顯示不清及殘缺或管腔內(nèi)實(shí)性癌栓充填是其重要特征。彌漫性肝癌彌漫性肝癌CDFI 肝門部肝動(dòng)脈明顯擴(kuò)張。門靜脈管壁扭曲、不規(guī)則、流速緩慢，部分呈現(xiàn)充盈缺損，如在實(shí)性回聲內(nèi)探及到動(dòng)脈樣血流，對(duì)明確癌栓的診斷有特異性。門脈內(nèi)癌栓脈內(nèi)癌栓彌漫性肝癌超聲表彌漫性肝癌超聲表現(xiàn)小肝癌小肝癌也稱早期肝癌單個(gè)結(jié)節(jié)3cm癌結(jié)節(jié)數(shù)目2個(gè)，其直徑的總和3cm小肝癌超聲表小肝癌超聲表現(xiàn)多呈圓形或橢圓形，直徑3cm邊界清，輪廓線較光整大多數(shù)（70%）為低回聲，也可為強(qiáng)回聲、等回聲及混合回聲多數(shù)小肝癌有低回聲暈，一般完整，寬度可達(dá)13mm。其病理基礎(chǔ)與腫瘤周圍的纖

20、維包膜有關(guān)?！拌偳稑印苯Y(jié)構(gòu)是其特征。是癌組織向外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)與纖維結(jié)締組織增生包圍反復(fù)拮抗的病理過(guò)程。小肝癌超聲表小肝癌超聲表現(xiàn)多數(shù)小肝癌后方回聲輕度增強(qiáng)，因小肝癌聲衰減值較正常肝實(shí)質(zhì)小。側(cè)方聲影，與小肝癌的假包膜有關(guān) CDFI 顯示血流呈“提籃”樣，條狀或點(diǎn)狀?？商郊案咚俚膭?dòng)脈樣血流。小肝癌超聲表小肝癌超聲表現(xiàn)肝肝硬硬化化基基礎(chǔ)上上肝肝癌癌轉(zhuǎn)移性肝癌移性肝癌典型聲像圖表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，大小較均一?；芈暠憩F(xiàn)相似，可為強(qiáng)回聲、等回聲、弱回聲和混合回聲。多數(shù)邊界有弱回聲較寬的暈帶，外帶清，內(nèi)帶模糊，為典型的“暈環(huán)”征。當(dāng)中心液化壞死后形成典型的“牛眼”征或“靶環(huán)”征

21、。轉(zhuǎn)移癌后方一般不增強(qiáng)，亦無(wú)側(cè)方聲影。CDFI：血供不豐富，周圍可有血管繞行，也有血供豐富的轉(zhuǎn)移性肝癌。轉(zhuǎn)移性肝癌移性肝癌肝肝轉(zhuǎn)移癌移癌肝肝轉(zhuǎn)移癌移癌肝肝轉(zhuǎn)移癌移癌轉(zhuǎn)移性肝癌移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌移性肝癌肝癌周肝癌周圍組織的的繼發(fā)聲像聲像圖表表現(xiàn) 肝臟腫大，形態(tài)失常。較大的原發(fā)灶周圍可見(jiàn)散在子結(jié)節(jié)的異?；芈?。腫塊附近的血管繞行、抬高、受壓和中斷。血管內(nèi)出現(xiàn)癌栓聲像圖：門靜脈癌栓、肝靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓。膽系受壓聲像圖：肝門區(qū)的病變可壓迫膽系，常使受壓處以上的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)偶見(jiàn)癌栓。肝癌晚期有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水形成肝癌周肝癌周圍組織的的繼發(fā)聲像聲像圖表表現(xiàn) 膽道系膽道系統(tǒng)超聲超聲診斷斷膽道

22、系膽道系統(tǒng)超聲超聲診斷斷 膽道系統(tǒng)的解剖 膽道系統(tǒng)的基本超聲斷面 膽道系統(tǒng)的正常超聲圖像 膽道系統(tǒng)常見(jiàn)多發(fā)病的超聲圖像膽囊解剖膽囊解剖 膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi) 呈梨形，長(zhǎng)79cm，前后2.53.5cm 膽囊可劃分底、體、頸三部分。膽囊主要是分泌，儲(chǔ)存，濃縮膽汁。膽管解剖膽管解剖 膽道系統(tǒng)起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管，止于Vaters壺腹，包括肝內(nèi)、外膽管兩部分。主要功能是排泌膽汁。膽囊的基本斷面膽囊的基本斷面檢查方法方法 常用檢查體位 受檢者要禁飲食812小時(shí)。仰臥位左側(cè)臥位膝胸臥位 掃查順序序 將探頭置于腹直肌與右肋緣交界處縱切、劍突下橫切、右肋間斜切以及右上腹斜切縱切等途徑可獲得膽囊、肝內(nèi)膽管及

23、肝外膽管的斷面圖像。右上腹右上腹縱斷面斷面劍突下橫斷面劍突下橫斷面右肋右肋間間斜斷面斜斷面正常膽系聲像正常膽系聲像圖正常膽囊聲像正常膽囊聲像圖 膽囊呈橢圓型，輪廓清晰，長(zhǎng)徑9cm,前后徑3cm。前后徑對(duì)判斷膽囊的大小是否正常意義較大。囊壁光滑、整齊、腔內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，壁厚3mm。正常膽管聲像正常膽管聲像圖肝外膽管：位于門脈前方0.6cm。肝內(nèi)膽管：一級(jí)膽管位于門靜脈左右支的前方內(nèi)徑3mm二級(jí)膽管一般不易顯示，當(dāng)出現(xiàn)“雙管征”時(shí)則提示擴(kuò)張 膽道系膽道系統(tǒng)常常見(jiàn)疾病疾病1、膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石2、膽囊炎3、膽囊癌膽膽結(jié)石的形成石的形成 在膽汁淤滯和膽道感染等因素的影響下，膽汁中膽色素、膽固醇、粘液物

24、質(zhì)和鈣鹽析出、凝集而形成膽結(jié)石。發(fā)生在膽管內(nèi)的稱膽管結(jié)石，發(fā)生在膽囊內(nèi)的稱膽囊結(jié)石，統(tǒng)稱為膽結(jié)石癥。膽結(jié)石癥的正確診斷率達(dá)95，CT和USG是臨床主要檢查手段。膽膽結(jié)石石臨床表床表現(xiàn)主要臨床癥狀為反復(fù)、突然發(fā)作的右上腹部絞痛，疼痛為持續(xù)性，3-4小時(shí)后緩解，并放射至后背和右肩胛下部，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐。如合并膽囊炎則疼痛不緩解。檢查右上腹壓痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊。膽囊膽囊結(jié)石超聲表石超聲表現(xiàn)典型表現(xiàn) (1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)（2）強(qiáng)回聲后方伴聲影團(tuán)（3）強(qiáng)回聲團(tuán)隨體位改變而移動(dòng)單發(fā)膽膽結(jié)石石單發(fā)膽膽結(jié)石石多多發(fā)膽膽結(jié)石石多多發(fā)膽膽結(jié)石石膽囊膽囊結(jié)石超聲表石超聲表現(xiàn) 1）膽囊內(nèi)充滿膽結(jié)石

25、：正常膽囊腔的液區(qū)失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形強(qiáng)回聲帶，其后拖著較寬的聲影，致膽囊后半部和后壁完全不顯示。非典型表現(xiàn)膽囊膽囊結(jié)石超聲表石超聲表現(xiàn) 另有一種特征性圖像：增厚的膽囊壁的弱回聲帶包繞著結(jié)石強(qiáng)回聲，其后方伴有聲影。簡(jiǎn)稱為：WES 征 “囊壁、結(jié)石、聲影三聯(lián)”征 Wall Echo Shadow非典型表現(xiàn)充充滿型膽型膽結(jié)石石充充滿型膽型膽結(jié)石石充充滿型膽型膽結(jié)石石WES征征膽囊膽囊結(jié)石超聲表石超聲表現(xiàn)非典型表現(xiàn) 2）頸部結(jié)石：結(jié)石嵌頓于頸部時(shí)，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部強(qiáng)回聲及聲影。膽囊膽囊頸部部結(jié)石石膽囊膽囊結(jié)石超聲表石超聲表現(xiàn)非典型表現(xiàn) 3）泥沙樣結(jié)石：膽囊后壁沉積的強(qiáng)回聲帶，后方伴

26、聲影，并可隨體位的活動(dòng)而移動(dòng)。膽囊泥沙膽囊泥沙樣結(jié)石石膽囊泥沙膽囊泥沙樣結(jié)石石膽囊泥沙膽囊泥沙樣結(jié)石石非典型表現(xiàn) 4）囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁內(nèi)可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米長(zhǎng)的強(qiáng)回聲斑，其后方伴聲影（或“彗星”尾征）改變體位時(shí)不移動(dòng)。膽囊膽囊結(jié)石超聲表石超聲表現(xiàn)膽囊壁內(nèi)膽囊壁內(nèi)結(jié)石石肝外膽管肝外膽管結(jié)石的聲像石的聲像圖 1)有結(jié)石的膽管一般都擴(kuò)張，膽管壁顯示增厚，回聲較強(qiáng)。2）膽管內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)。3）強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁間分界清楚，典型 的尚可見(jiàn)細(xì)窄的液性暗環(huán)包繞著結(jié)石強(qiáng)回 聲團(tuán)。4）在強(qiáng)回聲團(tuán)后方出現(xiàn)聲影，這是診斷結(jié)石的重要特征，須注意的是許多膽色素結(jié)石聲影較弱，甚至不明顯。5）膝胸臥位或脂餐后，結(jié)

27、石在膽管內(nèi)可發(fā)生位置的改變。肝外膽管肝外膽管結(jié)石的聲像石的聲像圖肝外膽管肝外膽管結(jié)石石肝外膽管肝外膽管結(jié)石石肝外膽管肝外膽管結(jié)石石肝外膽管肝外膽管結(jié)石石肝外膽管肝外膽管結(jié)石石肝外膽管肝外膽管結(jié)石石肝外膽管肝外膽管單發(fā)結(jié)石石 肝外膽管多肝外膽管多發(fā)結(jié)石石肝內(nèi)膽管結(jié)石的聲像圖肝內(nèi)膽管結(jié)石的聲像圖 (1)肝內(nèi)出現(xiàn)了強(qiáng)回聲團(tuán)。（2）在強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影。（3）結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)具有沿左、右肝管走向分布的特點(diǎn),其周圍有寬窄不等的液性暗區(qū)。（4）結(jié)石阻塞部位以上的小膽管擴(kuò)張。（5）肝內(nèi)結(jié)石合并膽汁淤積或感染時(shí)，肝實(shí)質(zhì)回聲粗大不均，或可見(jiàn)多發(fā)膿腫。有時(shí)可見(jiàn)結(jié)石所梗阻葉、段肝膽管以上的肝實(shí)質(zhì)萎縮。（6）肝外膽管可輕

28、度擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管結(jié)石的聲像石的聲像圖左肝管左肝管結(jié)石石強(qiáng)回聲伴聲影回聲伴聲影肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管結(jié)石石膽囊炎膽囊炎急性膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎分分類急性膽囊炎急性膽囊炎 是一種常見(jiàn)急腹癥。通常由于膽結(jié)石嵌頓和蛔蟲(chóng)阻塞，引起膽囊管阻塞，膽汁淤滯，膽囊內(nèi)壓力增高，壓迫膽囊壁血管和淋巴管，膽囊血供障礙導(dǎo)致炎癥發(fā)生。急性膽囊炎急性膽囊炎臨床表床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的右上腹痛，向右肩胛部放射，為持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇，伴有畏寒、高熱、嘔吐。檢查右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性，可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清膽紅素或堿性磷酸酶增高。急性膽囊炎急性膽囊炎

29、病理表現(xiàn)為三種類型單純性急性膽囊炎化膿性急性膽囊炎壞疽性急性膽囊炎，急性膽囊炎病理急性膽囊炎病理單純性急性膽囊炎，膽囊粘膜充血，水腫，膽囊輕度腫脹；化膿性急性膽囊炎，膽囊壁彌漫性白細(xì)胞浸潤(rùn)形成廣泛蜂窩織炎，膽囊腫大，膽囊壁增厚，槳膜纖維素膿性滲出，發(fā)生膽囊周圍粘連或膿腫；急性膽囊炎病理急性膽囊炎病理壞疽性急性膽囊炎，膽囊高度腫大，膽囊壁缺血，壞死出血，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎。如為產(chǎn)氣細(xì)菌感染，則膽囊壞疽的同時(shí)，膽囊內(nèi)和膽囊壁積氣，為氣腫性急性膽囊炎。急性膽囊炎超聲表急性膽囊炎超聲表現(xiàn) 初期單純性膽囊炎超聲顯示膽囊增大，囊壁輕度增厚，缺乏診斷特征。特征較明顯在形成化膿性膽囊炎后聲像圖急性膽囊

30、炎超聲表急性膽囊炎超聲表現(xiàn) （1)膽囊腫大，輪廓模糊，壁不光滑。（2)膽囊壁彌漫性增厚，并可見(jiàn)間段或連續(xù)的弱回聲帶，形成膽囊壁的“雙邊”表現(xiàn)。因水腫、出血及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所致，對(duì)提示急性膽囊炎有較大價(jià)值。急性膽囊炎超聲表急性膽囊炎超聲表現(xiàn) （3)膽囊內(nèi)充盈著稀疏或密集的細(xì)小或粗大回聲斑點(diǎn)，無(wú)聲影，不形成沉積帶，為膽囊蓄膿的表現(xiàn)。（4)多伴有膽囊結(jié)石，往往嵌頓于膽囊頸管部。急性膽囊炎超聲表急性膽囊炎超聲表現(xiàn)（5）急性膽囊炎發(fā)生穿孔時(shí)，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液。（6）收縮功能差或喪失。（7）探頭通過(guò)膽囊體表區(qū)域時(shí)有明顯的觸痛反應(yīng)。膽囊周膽囊周圍局限性局限性積液液膽囊壁明

31、膽囊壁明顯增厚增厚頸部部結(jié)石嵌石嵌頓 急性化急性化膿性膽囊炎性膽囊炎 膽囊壁增厚呈雙膽囊壁增厚呈雙邊膽囊周膽囊周圍積液液慢性膽囊炎慢性膽囊炎多由反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，也可沒(méi)有明顯的急性過(guò)程。發(fā)病過(guò)程常與膽結(jié)石并存和互為因果。慢性膽囊炎慢性膽囊炎臨床與病理：臨床癥狀不典型，常出現(xiàn)腹脹不適、上腹部隱痛、厭油膩、消化不良等。檢查右上腹部局限性壓痛，Murphy征陽(yáng)性。十二指腸引流檢查，膽汁可有膿細(xì)胞。慢性膽囊炎慢性膽囊炎臨床與病理：長(zhǎng)期、慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊粘膜萎縮，粗糙不平；膽囊壁纖維組織增生而增厚、鈣化；膽囊縮小，或積水而腫大。膽囊功能不良。常有結(jié)石并存。慢性膽囊炎超聲表慢性膽囊炎超聲

32、表現(xiàn)第一階段：膽囊炎初期，膽囊的形態(tài)、大小和囊腔的表現(xiàn)無(wú)明顯異常，或是膽囊壁稍增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石。第二階段：膽囊表現(xiàn)腫大，囊壁增厚，膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)中等或較弱的沉積性回聲團(tuán)。第三階段：表現(xiàn)差異較大。增殖型：膽囊壁顯著增厚，可以超過(guò)1.5cm，囊腔顯著縮小，黏膜表面不光滑。萎縮型：顯示膽囊縮小，囊腔變窄，其內(nèi)可充滿結(jié)石而表現(xiàn)為“WES”征。偶見(jiàn)嚴(yán)重萎縮的膽囊，僅殘留一塊瘢痕組織，超聲顯像則難以發(fā)現(xiàn)或識(shí)別。l 慢性膽囊炎超聲表慢性膽囊炎超聲表現(xiàn)慢性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊癌膽囊癌 原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤。膽囊癌大多數(shù)為腺癌，偶見(jiàn)鱗癌 聲像圖主要分為以下幾型：小結(jié)節(jié)型、蕈傘

33、型、厚壁型、混合型、實(shí)塊型膽囊癌膽囊癌臨床表床表現(xiàn) 常表現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛、黃疸、消瘦、肝大和上腹部包塊。合并膽囊炎可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。小結(jié)節(jié)型：病灶一般較小，為11.2cm，團(tuán)塊自囊壁突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不光整，好發(fā)于膽囊頸部。膽囊癌超聲表膽囊癌超聲表現(xiàn)膽囊癌超聲表膽囊癌超聲表現(xiàn) 蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱回聲或中等回聲，常見(jiàn)多發(fā)，可連成一片。單發(fā)病灶以乳頭狀為基本圖像。膽囊癌蕈膽囊癌蕈傘型型膽囊癌超聲表膽囊癌超聲表現(xiàn) 厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚可以是局限型或彌漫型，后者往往以頸部、體部增厚顯著，內(nèi)壁多不規(guī)則或殘缺不齊。膽囊癌厚壁型膽囊膽囊癌厚壁型膽囊縮小有小有結(jié)石壁明石壁明顯增厚增厚 混合型：膽囊壁增厚伴有乳頭狀和蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。膽囊癌超聲表膽囊癌超聲表現(xiàn)膽囊癌混合型局部壁增厚且不清晰膽囊癌混合型局部壁增厚且不清晰 實(shí)塊型：膽囊腫大，正常液性