《病程記錄書寫規(guī)范與要求內(nèi)容.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病程記錄書寫規(guī)范與要求內(nèi)容.ppt（84頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、第十六條病程記錄書寫規(guī)范及要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（一）首次病程記錄，是指患者入院后由本院具有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括:病例特點(diǎn)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃等。書寫格式：第一行居中寫“首次病程記錄”；第二行寫年月日時(shí)分，靠左頂格書寫，按

2、24小時(shí)制書寫，如：20061020 20：30內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨(dú)占一行。上級(jí)醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式：XXX/XXX1、病例特點(diǎn) 是經(jīng)治醫(yī)師通過思維，總結(jié)分析患者病史、癥狀、體征和入院前的輔助檢查、化驗(yàn)結(jié)果從而得出的。2、初步診斷 是根據(jù)病例特點(diǎn)經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。3、診斷依據(jù) 是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要達(dá)到語言精練，特點(diǎn)鮮明。4、鑒別診斷 是根據(jù)初步診斷列出需要

3、鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院的如癌癥術(shù)后化療的、燒傷、唇裂、腭裂），可以不寫鑒別診斷。5、診療計(jì)劃 包括即刻需要進(jìn)行的診療措施；入院后的診療計(jì)劃，先做什么、后做什么、目的是什么。不要寫“完善各項(xiàng)檢查”。也可以把檢查的內(nèi)容揉到鑒別診斷中去寫。（二）上級(jí)醫(yī)師查房記錄，是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對(duì)新入院的危重患者入院24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。書寫格式：不寫題目，先寫年月日時(shí)分，靠左頂格書寫，按24小時(shí)制書寫，如：200610

4、20 20：30內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨(dú)占一行。上級(jí)醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式：XXX/XXX1、主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。如果暫時(shí)沒有主治醫(yī)師時(shí)副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還應(yīng)包括病情發(fā)展、預(yù)后估計(jì)及病情觀察的內(nèi)容等。2、副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄要及時(shí)書

5、寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。記錄可以自己寫，也可以是下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，下級(jí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫后應(yīng)及時(shí)交查房的上級(jí)醫(yī)師審簽。格式：XXX/XXX（三）日常病程記錄，是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫格式：不寫題目。每次記錄首先注明時(shí)間年月日時(shí)分，獨(dú)占一行，靠左頂格書寫，按24小時(shí)制書寫，如：20061020 20：30內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名。上級(jí)醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。簽名獨(dú)占一行。格式：XXX/XXX1、書寫資質(zhì)：可由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下含助理醫(yī)師）書寫，也可由進(jìn)修醫(yī)

6、師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時(shí)送交本院帶教具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱、修改、簽名。2、書寫時(shí)間和次數(shù)要求：對(duì)病危患者，至少一天記錄一次病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄，時(shí)間具體到分鐘；對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；新入院患者應(yīng)有連續(xù)三天的病程記錄，對(duì)于手術(shù)患者，在術(shù)前一天必須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日、次日、第三日應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄；3、書寫的具體內(nèi)容和要求要求記錄應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合判斷。對(duì)以下內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)記錄。癥狀、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析；治療措施更改

7、及原因；持續(xù)檢查的指征或原因；診斷完善；上級(jí)醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展評(píng)估；向家屬交代病情及家屬意見；對(duì)于有創(chuàng)診療操作必須要有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括操作的目的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥；患者或家屬的知情同意簽字；操作者和助手的姓名和職稱、操作經(jīng)過、操作前后患者狀態(tài)描述、操作結(jié)束后告知患者的注意事項(xiàng)和臨床觀察的注意事項(xiàng)等，如有創(chuàng)診療操作屬于特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目的，按照“特殊檢查、特殊治療”專頁（凡“專頁”，請(qǐng)參見河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表，下同）要求填寫，并向患者或家屬交代、簽寫知情同意書，同時(shí)病程記錄中也應(yīng)有扼要的記錄，病危患者應(yīng)及時(shí)書寫病危通知書，并征得患者家屬簽字；對(duì)于患者的貴重用藥、特

8、殊治療或大型檢查醫(yī)囑的下達(dá)或更改，應(yīng)記錄下達(dá)或更改的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由；對(duì)于經(jīng)過會(huì)診的患者，病程記錄中應(yīng)有請(qǐng)會(huì)診原因、時(shí)間和被邀科室會(huì)診意見，以及處理與結(jié)果的記載；其他事宜。（四）疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。填寫“疑難病例討論記錄”專頁，表格中討論意見一欄，應(yīng)注意按發(fā)言人順序記錄每個(gè)參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。疑難病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師審簽。疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對(duì)本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療

9、方案。（五）交(接)班記錄，是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。（六）轉(zhuǎn)科記錄，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。有專頁。（七）階段小結(jié)，是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄。1、連續(xù)住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)。2、扼要記

10、述近一階段診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時(shí)采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計(jì)總量），實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果的變化及特殊檢查結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師院內(nèi)（外）會(huì)診及病例討論的意見?；颊吣壳暗闹饕Y狀及問題，下一步診療設(shè)想等。3、一個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（九）會(huì)診記錄，單科單人會(huì)診是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)單科協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。填寫“會(huì)診記錄”單，時(shí)間填寫要完整、準(zhǔn)確。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論，并將結(jié)果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由會(huì)診醫(yī)師補(bǔ)記于會(huì)診記錄。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。院內(nèi)急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)達(dá)到，其他會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。如屬于院內(nèi)或院外多科聯(lián)合會(huì)診，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明題目“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員姓名、職稱以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充和診療意見等。會(huì)診結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫會(huì)診后病程記錄，對(duì)會(huì)診討論作出總結(jié)并制定下

12、一步診療方案。（十）術(shù)前小結(jié)，是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，由經(jīng)治醫(yī)師填寫的（一、二、三級(jí)手術(shù)）“術(shù)前小結(jié)”專頁，本院上級(jí)醫(yī)師必須審簽。（十一）術(shù)前討論記錄，是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（一、二、三級(jí)手術(shù)），手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。填寫“術(shù)前討論”專頁即可。術(shù)前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請(qǐng)外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中

13、應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。（十二）手術(shù)記錄，是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。1、完成時(shí)限：一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。危重患者即刻完成。2、完成人員：一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，但應(yīng)有手術(shù)者審查簽名。手術(shù)記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專家審核簽字。3、記錄內(nèi)容：按照“手術(shù)記錄”專頁完整填寫，手術(shù)經(jīng)過記錄應(yīng)注意包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號(hào)數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出

14、物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。注意幾點(diǎn)：如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，并應(yīng)征得家屬簽字同意。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄單上備查。術(shù)中病理采集及送檢結(jié)果情況應(yīng)記錄，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施及過程。（十三）術(shù)后當(dāng)日病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用何種引流，引流

15、管處理注意點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十四）麻醉記錄麻醉記錄，是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉醫(yī)師查房記錄，手術(shù)病例應(yīng)有麻醉醫(yī)師術(shù)前和術(shù)后查房記錄。（有專頁）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所

16、用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。有護(hù)士參與的手術(shù)必須有手術(shù)護(hù)理記錄，（沒有護(hù)士參與的手術(shù)自然沒有手術(shù)護(hù)理記錄）。（十五）尊醫(yī)囑出院的患者尊醫(yī)囑出院的患者（自動(dòng)離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：1、下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。2、患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp的具體數(shù)字，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。3、對(duì)患者診治過程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。4、對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。（十六）死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

17、任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”，有專頁。如對(duì)死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報(bào)告出來后再進(jìn)行。記錄內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師審簽。如對(duì)死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報(bào)告出來后再進(jìn)行。記錄內(nèi)容應(yīng)有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師審簽。（十七）死亡記錄死亡記錄，指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（十九）醫(yī)囑

18、，是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令（包括患者床位變動(dòng)，由監(jiān)護(hù)室到普通病床等）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格本院醫(yī)師或經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)院認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)師書寫。研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。格式：取消簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和護(hù)理記錄中體現(xiàn)

19、并保持時(shí)間、內(nèi)容相一致。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑書寫原則：1.各科根據(jù)患者的具體情況安排醫(yī)囑的前后順序，下醫(yī)囑與患者的病情有直接關(guān)系，根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的情況，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。2.藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。3.醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時(shí)，前面

20、應(yīng)空一格，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，符號(hào)要正確，藥名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)的拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學(xué)符號(hào)代替。給藥濃度、計(jì)量單位、型號(hào)規(guī)格、數(shù)量、操作處置途徑等必須準(zhǔn)確，若同時(shí)有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行簽名。4.醫(yī)囑時(shí)限：長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試，出院帶藥等。5.重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”。通常在分娩、手術(shù)、或轉(zhuǎn)科后需要重整醫(yī)囑。在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。重整醫(yī)囑應(yīng)正確抄寫有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑

21、起始日期和時(shí)間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。（二十）輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名等。（二十一）體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。（二十二）護(hù)理記錄護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。1、一般患者護(hù)理記錄，是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2、危重患者護(hù)理記錄，是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。謝謝大家！感謝您的觀看！