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1、 重型重型顱腦損傷早期康復(fù)治早期康復(fù)治療進(jìn)展展 浙浙江明州康復(fù)醫(yī)院江明州康復(fù)醫(yī)院 杭州市第一人民杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院 重癥康復(fù)科重癥康復(fù)科 劉劉長文文2023/9/41.臨床上的思索床上的思索p 重型重型顱腦損傷(GCS38分)p 優(yōu)化治療：指南的理解與執(zhí)行 專家的建議p 監(jiān)測與評估：ICP/CPP/PBO2/Brain Microdialysis 2023/9/42.200720162023/9/43.易易發(fā)生的生的繼發(fā)損害害n ICP20mmHgn 腦水腫（Brain edema）n 血腫（Hematoma）n 腦血管痙攣（Vasospasm）n 高血液粘稠度（Hyperemia）n 低

2、灌注（Hypoperfusion）n 發(fā)熱（Fever）n 癲癇發(fā)作(Seizure)Ischemia 缺血缺血2023/9/44.系統(tǒng)性繼發(fā)性損害（Systemic Secondary Injury）n 血壓過低（Hypotension）n 低氧血癥（Hypoxia）n 高碳酸血癥(Hypercapnia）n 低鈉血癥Hyponatremian 感染（Infection）n 高血糖(Hyperglycemia）2023/9/45.缺血（缺血（Ischemia）供給Supplyperfusion需求需求Demandmetabolism低體溫（低體溫（Hypothermia）鎮(zhèn)靜（靜（Sedat

3、ion）預(yù)防防癲癇發(fā)作作(Seizure)CPP managementCPP=MBP-ICP=6070mmHg2023/9/46.嚴(yán)重重顱腦損傷集束化集束化處理理(2013)保保證足足夠的氧供的氧供(PaO270mmHg)，機(jī)械通氣，機(jī)械通氣維持持PaCO2 3438mmHg,可可使用短使用短暫的的過度通氣（度通氣（2min）以快速降低）以快速降低過高的高的ICP?？刂颇靠刂颇繕?biāo)：成年人：成年人維持持CPP在在6070mmHg。足足夠的循的循環(huán)血量，血量，維持血持血紅蛋白在蛋白在110g/L，HCT在在0.35以上，血以上，血漿白蛋白接近白蛋白接近40g/L；維持每持每8小小時階段出入基本平衡

4、，保段出入基本平衡，保證水水電介介質(zhì)和內(nèi)和內(nèi)環(huán)境境穩(wěn)定。定。病情需要病情需要時，應(yīng)行血行血腫清除，清除，顱內(nèi)內(nèi)壓監(jiān)測(GCS 38)。避免高體溫，允避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在在3637度左右）。度左右）。主要主要經(jīng)胃胃腸的低的低熱卡代卡代謝支持（支持（對成年人，最大成年人，最大熱卡供卡供給量量為1520Kcal/kg/24小小時）；）；避免高血糖，控制血糖在避免高血糖，控制血糖在57.5 mmol/L；避免低避免低鈉血癥，允血癥，允許性的高血性的高血鈉值為150mmol/L。頭位抬高位抬高3045度，度，頭部部處于中立位。于中立位。早期早期給予充分的予充分的鎮(zhèn)靜

5、靜早期早期質(zhì)子子泵抑制抑制劑預(yù)防防繼發(fā)性性癲癇2023/9/47.現(xiàn)狀狀 嚴(yán)重重顱腦損傷（GCS20mmHg)2023/9/419.治治療前、前、后后CMRO2的的變變化化2023/9/420.治治療前、后前、后腦組織間氧分氧分壓變化化2023/9/421.治治療前、后平均前、后平均顱內(nèi)內(nèi)壓變化化2023/9/422.治治療前后前后L/P比比值變值變化化2023/9/423.評價價 Hyperbaric O2 has a more robust posttreatment effect than NBH on oxidative cerebral metabolismy to produce

6、a brain tissue PO2 200 mm Hg.However,it appears that O2 treatment for severe TBI is not an all or nothing phenomenon but represents a graduated effect.No signs of pulmonary or cerebral O2 toxicity were present.與常與常壓氧治氧治療組比比較高高壓氧氧對顱腦損傷的治的治療表表現(xiàn)出明出明顯的有的有氧代氧代謝作用作用,這這可能與高可能與高壓壓氧治氧治療療明明顯顯提高提高腦組織間腦組織間氧分氧分壓

7、壓有關(guān)有關(guān)(BtPO2200mmHg).對對重型重型顱腦損傷顱腦損傷高高壓壓氧治氧治療療據(jù)有明據(jù)有明顯顯效果效果,同同時時也未也未觀觀察到氧中毒察到氧中毒現(xiàn)現(xiàn)像像.2023/9/424.美美囯大大規(guī)模模針對嚴(yán)重重顱腦損傷(GCS8分分)的二期研的二期研究究證證明高明高壓壓氧和常氧和常壓壓氧治氧治療療明明顯優(yōu)顯優(yōu)於常於常規(guī)規(guī)治治療組療組,約約50%的病人神的病人神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)恢復(fù)明恢復(fù)明顯顯,目前正在目前正在進(jìn)進(jìn)行三期行三期臨臨床床評評價價,估估計計參於患者參於患者約約1000人人,其中其中500人人對對照照組組,主主要要觀觀察察壓壓力力(1.5 2.0 2.5 ATA),頻頻次次(0,QD,B

8、ID)和是和是否伴隨常否伴隨常壓壓高高濃濃度吸氧度吸氧.2023/9/425.2023/9/426.三期研究的主要目三期研究的主要目標(biāo)2023/9/427.澳大利澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中重癥醫(yī)學(xué)中HDU的的現(xiàn)現(xiàn)狀狀 Intermediate-care or highdependency units(HDU)can provide care that between the ICU and general ward and have been developed in many hospitals to improve patient care,facilitate high-risk surgery

9、,reduce workload in the ICU.在ICU和普通病房之間提供中級護(hù)理或高級護(hù)理單元(HDU)已在許多醫(yī)院建立,可促進(jìn)高危手術(shù)的快速恢復(fù)，減少ICU的工作量.Anaesth Intensive Care 2010;38:855-8612023/9/42023/9/428.high dependency units HDU 在英國在英國在英國中在英國中心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立 high dependency units(HDU)己有己有20多年的多年的歷歷史史.建立當(dāng)初是建立當(dāng)初是為普通外科普通外科,神神經(jīng)經(jīng)外科和心外科和心臟臟外科提供外科提供術(shù)術(shù)后恢后恢復(fù)復(fù)

10、,并并為為是否是否進(jìn)進(jìn)入入ICU提供決策提供決策.2016年開始建立耳鼻喉科的年開始建立耳鼻喉科的HDU,為為手手術(shù)術(shù)后患者提供比后患者提供比ICU低一低一級級的的護(hù)護(hù)理冶理冶療療,最初的最初的128例病人無一例需例病人無一例需進(jìn)進(jìn)入入ICU.2023/9/42023/9/429.高依高依賴病房病房(HDU)的的建立的的建立其學(xué)科的設(shè)想是支持重癥患者從 ICU 過渡到 HDU，為很多曾經(jīng)無法接受康復(fù)治療的 ICU 重癥患者，提供一個更好的早期康復(fù)治療.HDU 在硬件設(shè)施上，除了具備有 ICU 常備的搶救設(shè)備，更強(qiáng)調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，比如高壓氧、踏車、站立床、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備等.HDU對醫(yī)生、

11、護(hù)士和治療師有嚴(yán)格的要求，不但要擁有扎實(shí)的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。醫(yī)生要兼具 ICU和康復(fù)背景2023/9/42023/9/430.護(hù)士與理士與理療師進(jìn)行物理治行物理治療的的評估估2023/9/431.顱腦損傷漸進(jìn)式式康復(fù)策略康復(fù)策略意識清 呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語訓(xùn)練及作業(yè)治療等。意識不清者 放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。氣管切開者 增加脫機(jī)訓(xùn)練、呼吸肌加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運(yùn)動訓(xùn)練等。2023/9/432.ICU早期康復(fù)段早期

12、康復(fù)段練練的的MDT2023/9/433.重度重度創(chuàng)傷性性腦損傷:早期康復(fù)治早期康復(fù)治療療與與預(yù)預(yù)后后入組病人均為GCS8分,三組除時間外康復(fù)方法相同,A組:16例為早期康復(fù)組，直接進(jìn)入Meidling創(chuàng)傷醫(yī)院ICU或者會診后即刻從其他創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)入；B組:34例為工傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組；C組:12例為家中意外損傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組。Steiner.et al The severe traumatic brain injury in Austria:early rehabilitative treatment and outcome Steiner et al.Journal of Trauma Management&Outcomes(2016)10:52023/9/434.重度重度腦損傷:早期康復(fù)治早期康復(fù)治療療與與預(yù)預(yù)后后 作者認(rèn)為，實(shí)施早期康復(fù)治療對重度創(chuàng)傷性腦損傷患者的近期和遠(yuǎn)期療效均帶來好處，因此應(yīng)當(dāng)推薦早期康復(fù)治療。2023/9/435.Thanks!2023/9/436.