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1、 護(hù)理查房護(hù)理查房王琳清王琳清王琳清王琳清一般情況患者白華 女 45歲 2022-10-30,22:13分轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入前病情患者因“摔倒致頭痛伴流血一小時入院。入院前一小時前患者騎自行車不慎摔倒，左側(cè)頭部著地，由他人扶起，感頭痛、頭昏，左耳流血不止，由120送至我院急診，患者神志不清，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，伴暗紅色血跡，查頭顱CT示右額顳部硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、左側(cè)后顱窩骨折伴氣顱、左頂枕部帽狀腱膜下血腫，急診遂以“右額顳部硬膜下血腫收住入院。轉(zhuǎn)入前病情入院時查體：血壓199/104mmHg99/104mmHg，神志不清，神志不清，嗜睡狀態(tài)，左頂枕部可見頭皮擦挫傷痕，可見嗜睡狀態(tài)，左

2、頂枕部可見頭皮擦挫傷痕，可見5cm5cm5cm5cm大小的一個包快，局部腫脹，有波動大小的一個包快，局部腫脹，有波動感。右眼腫脹、青紫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑感。右眼腫脹、青紫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約約3mm,3mm,對光反射靈敏。左側(cè)外耳道有流血流液，對光反射靈敏。左側(cè)外耳道有流血流液，左側(cè)乳突區(qū)腫脹。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕左側(cè)乳突區(qū)腫脹。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率性羅音。心界不大，心率5757次次/分，率齊，心音有分，率齊，心音有力。腹平坦，未見胃腸型蠕動波，腹壁柔軟，肝力。腹平坦，未見胃腸型蠕動波，腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。生理反射存在，病脾肋下未

3、觸及，腸鳴音正常。生理反射存在，病理征未引出。理征未引出。轉(zhuǎn)入前病情入院后患者意識狀況惡化，神志處于中昏迷，左側(cè)瞳孔3.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，頭顱CT復(fù)查左額顳葉腦挫裂傷伴血腫擴(kuò)大，中線明顯移位，大于1cm腦室明顯受壓，診斷腦疝形成：具備手術(shù)指征，積極術(shù)前準(zhǔn)備，遂于2022-10-30，18:15分在全麻下行去骨瓣解壓+顱內(nèi)血腫去除術(shù)。術(shù)中出血約800ml，予輸血輸液對癥處理，監(jiān)測示頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律，予利多卡因200mg分次靜脈注射療效欠佳。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU原因原因患者重型顱腦損傷，全麻術(shù)后，意識不清，且出現(xiàn)心率失常，為加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療收住ICU。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU情況

4、情況入科時患者全麻未醒，自主呼吸為恢復(fù)，經(jīng)口氣管插管在位，距門齒22cm，接簡易呼吸氣囊輔助呼吸，導(dǎo)尿管在位，監(jiān)測示SPO2：98%，BP：144/89mmHg，T：不升，HR：104次/分，R：15次/分，兩側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.0mm，右側(cè)直徑約4.0mm，均對光反射消失，右側(cè)眼眶淤青，右側(cè)鼻腔見血痂，右側(cè)額顳部硬膜外引流管在位通暢，氣管居中，兩肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心率不齊，聞及頻發(fā)早搏，腹部平軟，未捫及包快，腸鳴音弱，生理反射減弱，雙側(cè)巴氏征弱陽性，雙下肢過伸，肌張力增高。心電圖示：竇性心率，陣發(fā)性室性心動過速，室性早搏局部成對，房性早搏。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU后情況后情況入科后給

5、予呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻胃管置管術(shù)接負(fù)壓球，頭孢曲松鈉抗炎，氨甲環(huán)酸止血，血漿、紅懸輸血，奧美拉唑保胃，氨溴索止咳化痰等對癥支持治療。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICU后診斷后診斷右額顳部硬膜下血腫右額顳葉腦挫裂傷左側(cè)后顱窩骨折伴氣顱腦疝形成右側(cè)額顳葉去骨瓣減壓+血腫去除術(shù)術(shù)后心率失常：陣發(fā)性室性心動過速，室性早搏局部 成對，房性早搏。左頂枕部帽狀腱膜下血腫右眼鈍挫傷 治療方案嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神志瞳孔變化適當(dāng)脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，抑制纖溶酶原，防止纖維蛋白溶解而致出血，營養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦代謝藥物的應(yīng)用，監(jiān)測并控制癲癇發(fā)作抗心率失常藥物的應(yīng)用，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證腦灌注呼吸機(jī)支持維持氧供，抗炎加強(qiáng)起到管理抑

6、酸劑應(yīng)用預(yù)防并發(fā)癥輸血補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時予以腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持目前存在的護(hù)理問題目前存在的護(hù)理問題氣體交換受損潛在并發(fā)癥:心率失常營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量肺部感染的危險顱內(nèi)感染的危險泌尿系感染的危險皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙氣體交換受損-與顱腦損傷后昏迷有關(guān)措施：1、觀察動脈血氣的改變 2、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律 3、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出 4、吸痰刺激患者咳嗽，對昏迷病人應(yīng)早期 行氣管切開術(shù)潛在并發(fā)癥:心率失常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化 2、密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)測心功能血 氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等 3、按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等

7、藥物 4、準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與不能進(jìn)食或腸道功能障礙有關(guān)措施：1、妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2、定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3、保證每日的輸液量。肺部感染的危險-與清理呼吸道無效有關(guān)措施：1、病房定時開窗通風(fēng)，保持地面枯燥 2、充分氣道濕化，加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防 VAP 的主要措施之一，其效果受濕化 液種類、數(shù)量、間隔時間等影響，采用 NS10ml+氨溴索30mg霧化吸入或2-3ml 每1-2h直接氣管內(nèi)注入，呼吸道黏稠者 酌情增加每次注入量，加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入，并縮短間隔時間 3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時清理口腔內(nèi)的分泌 物 顱內(nèi)感染的危險-與顱腦損

8、傷技術(shù)后傷口有關(guān)措施：1、保持頭部引流管的通暢，每天擠壓引流 管 2、嚴(yán)格記錄引流液的量及性狀，假設(shè)引流液 鮮紅并有凝血塊出現(xiàn)，應(yīng)及時檢查處理 3、預(yù)防感染，定期換藥，保持引流部位的 清潔枯燥和引流管道的密閉，引流液及 時處理，引流裝置始終保持切口部位以 下，以防引流液逆流入顱內(nèi)引起感染泌尿系感染的危險-與長期臥床有關(guān)措施：1、保持尿道口的清潔枯燥 2、每天用消毒液擦拭尿道口及外陰兩次 3、每天定時更換集尿袋，及時排空集尿 袋里的尿液，并記錄尿量 4、引流袋應(yīng)低于膀胱高度 5、每周更換導(dǎo)尿管皮膚完整性受損的危險-與長期臥床有關(guān)措施：1、睡氣墊床，保持床單位枯燥整潔。2、加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3、進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈 保護(hù)。便秘-與腸蠕動減少有關(guān)措施：1、行順時針腹部按摩。2、定時鼻飼溫開水及乳果糖等促胃腸動力 藥 3、必要時遵醫(yī)囑予以開塞露200ml灌腸軀體移動障礙-與重型顱腦損傷有關(guān)措施：1、安置舒適的體位，患肢保持功能位。2、向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān) 系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3、肢體被動運動方法是從小到大，循序漸 進(jìn)。4、意識恢復(fù)后鼓勵進(jìn)行主動運動。The end,thank you!請多多指教！請多多指教！