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1、查體：查體：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/分，分，R:32R:32次次/分，分，Bp:180/120mmHgBp:180/120mmHg 發(fā)育正常發(fā)育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位，體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位，刺激右側(cè)肢體無反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩刺激右側(cè)肢體無反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩個(gè)直徑約為個(gè)直徑約為1.01.0mmmm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5 5cmcm，在第在第5 5肋間左肋間左鎖骨中線外鎖骨中線外2 2cmcm處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)

2、。心尖處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽診部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽診示心率示心率138138次次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P P2 2亢進(jìn)亢進(jìn)并分裂，吸氣時(shí)更明顯，并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2A2P2A2。心尖部可聞及舒張心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。兩兩肺肺底底聞聞及及濕濕羅羅音音。腹腹軟軟，肝肝肋肋下下4 4cmcm，質(zhì)質(zhì)軟軟，緣緣鈍鈍，有有壓壓痛痛，肝肝頸頸靜靜脈脈回回流流征征陽陽性性。脾脾肋肋下下2 2cmcm，有有明明顯顯壓壓痛痛。右右手手大大

3、魚魚際際處處可可見見紫紫紅紅色色高高出出皮皮膚膚的的OslerOsler小小結(jié)結(jié)。脈脈搏搏節(jié)節(jié)律律不不齊齊，可可觸觸及及交交替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课弧⒖赡艿脑\斷，以請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课弧⒖赡艿脑\斷，以及您是如何思考的？及您是如何思考的？一、臨床診斷一、臨床診斷（一）臨床診斷過程和臨床思維（一）臨床診斷過程和臨床思維 1問問診診（采采集集病病史史、社社會(huì)會(huì)、家家庭庭、心心理理因因素素）體體格格檢檢查查有有選選擇擇的的器器械械檢檢查查和實(shí)驗(yàn)室檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查2初初步步診診斷斷修修正正診診斷斷出出院院診診斷斷（相相對(duì)對(duì)性性）（漏診、誤診）（漏診

4、、誤診）3診診斷斷驗(yàn)驗(yàn)證證（診診斷斷性性治治療療、療療效效觀觀察察、手手術(shù)術(shù)、病理）病理）n臨床思維過程貫穿在診斷全過程臨床思維過程貫穿在診斷全過程n綜綜合合分分析析：去去偽偽存存真真、由由表表及及里里、由由此此及及彼彼，分分散、零亂散、零亂整理加工，形成假說，不斷反思整理加工，形成假說，不斷反思n豐豐富富的的醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)知知識(shí)識(shí)，熟熟練練的的臨臨床床技技能能，正正確確的的思思維維方法方法n邏輯思維（邏輯聯(lián)系，判斷推理）和非邏輯思維邏輯思維（邏輯聯(lián)系，判斷推理）和非邏輯思維n臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累（二）注意事項(xiàng)（二）注意事項(xiàng)1 1器質(zhì)性還是功能性？器質(zhì)性還是功能性？2 2病因？病因？

5、病理解剖、病理生理診斷（分型、分期）病理解剖、病理生理診斷（分型、分期）機(jī)能狀態(tài)機(jī)能狀態(tài) 合并癥合并癥3 3除外診斷法（鑒別診斷）除外診斷法（鑒別診斷）“一元論一元論”的原則的原則4 4用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)優(yōu)選診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)優(yōu)選診斷的原則5 5合理、正確評(píng)估，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，假陽性假陰性合理、正確評(píng)估，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，假陽性假陰性6 6應(yīng)避免資料不完整、觀察不細(xì)致和主觀臆斷應(yīng)避免資料不完整、觀察不細(xì)致和主觀臆斷四、循證醫(yī)學(xué)與批判性思維四、循證醫(yī)學(xué)與批判性思維n批批判判性性思思維維是是有有意意識(shí)識(shí)地地用用懷懷疑疑甚甚至至否否定定的的態(tài)態(tài)度度審審視視和和分分析析治治療療領(lǐng)領(lǐng)域域中中一一切切

6、現(xiàn)現(xiàn)存存的的事事物物和和關(guān)關(guān)系系，并并進(jìn)而產(chǎn)生新創(chuàng)意的一種心理操作過程。進(jìn)而產(chǎn)生新創(chuàng)意的一種心理操作過程。n巴巴爾爾扎扎克克：“打打開開一一切切科科學(xué)學(xué)的的金金鑰鑰匙匙都都毫毫無無異異議議地地是是問問號(hào)號(hào)，我我們們的的大大部部分分偉偉大大發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)都都應(yīng)應(yīng)歸歸功功能能如如何何，而而生生活活的的智智慧慧大大概概就就在在于于逢逢事事都都問問個(gè)個(gè)為什么為什么?！边@在本質(zhì)上就是批判性思維。這在本質(zhì)上就是批判性思維。n唯唯物物辨辨證證法法最最偉偉大大的的規(guī)規(guī)律律就就是是否否定定之之否否定定的的規(guī)規(guī)律律。肯肯定定與與否否定定的的斗斗爭爭不不斷斷地地推推動(dòng)動(dòng)事事物物螺螺旋旋式式或或波波浪浪式地前進(jìn)和上升。式地

7、前進(jìn)和上升。物性批判性思維（儀器、設(shè)備、藥品等）物性批判性思維（儀器、設(shè)備、藥品等）n結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 有無不合理、不緊湊、不簡潔？有無不合理、不緊湊、不簡潔？n功能功能 有無不實(shí)用、不快捷、不多樣？有無不實(shí)用、不快捷、不多樣？n材料材料 有無不經(jīng)濟(jì)、不耐用、不易得？有無不經(jīng)濟(jì)、不耐用、不易得？n樣式樣式 有無不美觀、不適宜、不醒目？有無不美觀、不適宜、不醒目？理理性性批批判判性性思思維維（學(xué)學(xué)說說、理理論論、假假說說、結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)、方法等）方法等）n原理原理 有無不科學(xué)、不現(xiàn)代、不完善？有無不科學(xué)、不現(xiàn)代、不完善？n例證例證 有無不詳細(xì)、不真實(shí)、不豐富？有無不詳細(xì)、不真實(shí)、不豐富？n方法方法 有無不易學(xué)

8、、不先進(jìn)、不可靠？有無不易學(xué)、不先進(jìn)、不可靠？n結(jié)論結(jié)論 有無不全面、不準(zhǔn)確、不成立？有無不全面、不準(zhǔn)確、不成立？循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine）的新概念逐漸引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，短短的的新概念逐漸引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，短短的1010年年中日趨成熟，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)和臨床實(shí)踐中發(fā)揮日中日趨成熟，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)和臨床實(shí)踐中發(fā)揮日益重要的作用，成為一種醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模益重要的作用，成為一種醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模式，也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育的新式，也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育的新增長點(diǎn)。因此，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為增長點(diǎn)。因此，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為2121世紀(jì)醫(yī)學(xué)世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育，包括繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。教育，包括繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。