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1、公司公司徽標(biāo)徽標(biāo)第十章第十章 心功能不全心功能不全 一、概述一、概述1.心血管疾病危害性心血管疾病危害性 20302030年，由于衰老、年，由于衰老、吸煙、高血壓和其他風(fēng)吸煙、高血壓和其他風(fēng)險(xiǎn)因子，中國的心血管險(xiǎn)因子，中國的心血管疾病和死亡率將有可能疾病和死亡率將有可能暴漲暴漲73%73%。Circulation:“Cardiovascular Quality and Outcomes”2010，美國心臟學(xué)會雜志美國心臟學(xué)會雜志2.定義：定義：心功能不全是心臟的心功能不全是心臟的收縮和收縮和/或舒張或舒張功能發(fā)生障功能發(fā)生障礙，泵血功能下降，礙，泵血功能下降，心輸出量心輸出量（cardiac

2、output,CO）絕對或相對減少絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的，不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程。病理生理過程。CO=HR SV5250ml=75次次/分分 70ml/分分CO:Cardiac outputSV:Stroke volumeHR:Heart rate第一節(jié)第一節(jié) 心力衰竭的原因、誘因與分類心力衰竭的原因、誘因與分類 收縮和（或）收縮和（或）舒張功能障礙舒張功能障礙病因病因一、心力衰竭的原因一、心力衰竭的原因心肌結(jié)構(gòu)心肌結(jié)構(gòu) 能量代謝能量代謝 負(fù)荷負(fù)荷影響心泵功能影響心泵功能的因素的因素病毒性心肌炎病毒性心肌炎擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病心肌梗死心肌梗死2.心室負(fù)荷過重（1

3、 1）壓力負(fù)荷）壓力負(fù)荷 左心左心壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷 高血壓高血壓主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄右心右心壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷 肺動脈高壓肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄2.心室負(fù)荷過重（2 2）容量負(fù)荷）容量負(fù)荷 瓣膜返流瓣膜返流 主閉主閉/肺閉肺閉心內(nèi)分流心內(nèi)分流F4-F4-室間隔缺損室間隔缺損高動力循環(huán)高動力循環(huán)二、誘因二、誘因 感染（最常見）感染（最常見）酸中毒、高鉀血癥酸中毒、高鉀血癥心律失常心律失常妊娠和分娩妊娠和分娩本質(zhì)是加重本質(zhì)是加重心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷三、分類三、分類病情輕重病情輕重起病及病情發(fā)展速度起病及病情發(fā)展速度心輸出量（心輸出量（COCO）發(fā)病部位發(fā)病部位心肌收縮和舒張功能障礙心肌收

4、縮和舒張功能障礙典型病例典型病例慢性慢性低心輸出量性低心輸出量性全心衰全心衰第二節(jié)第二節(jié) 心功能不全時機(jī)體的代償心功能不全時機(jī)體的代償 代償?shù)膶?shí)質(zhì)代償?shù)膶?shí)質(zhì)代償代償維持維持COCO正常正常病因病因CO 心臟代償心臟代償心外代償心外代償CO =HR SV射血射血收縮收縮12心臟心臟代償代償HRSV心外代償：回心血量心外代償：回心血量121.HR（神經(jīng)神經(jīng)-體液調(diào)控機(jī)制）體液調(diào)控機(jī)制）（1）腔靜脈和心房淤血）腔靜脈和心房淤血房內(nèi)壓房內(nèi)壓 感受器傳入沖動感受器傳入沖動 心交感神經(jīng)緊張性心交感神經(jīng)緊張性 HR BP（2）CO BP 壓力感受器傳入沖動壓力感受器傳入沖動 心交感神經(jīng)心交感神經(jīng)緊張性緊張性

5、 HR BP （3）缺血、缺）缺血、缺O(jiān)2 化學(xué)化學(xué)感受器傳入沖動感受器傳入沖動 呼吸和心呼吸和心血管中樞興奮血管中樞興奮 一、心臟代償一、心臟代償 利：利：CO =HRSV 維持血壓維持血壓弊（弊（180次次/分）：分）：耗氧耗氧 冠脈灌注冠脈灌注 心功能心功能 心室收縮心室收縮 1.HR 意義意義利：利：緊張?jiān)葱詳U(kuò)張，收縮力緊張?jiān)葱詳U(kuò)張，收縮力（肌小節(jié)肌小節(jié)1.52.2m）弊：弊：耗氧耗氧 肌源性擴(kuò)張（失代償）肌源性擴(kuò)張（失代償）2.2.心臟（異長調(diào)節(jié)）心臟（異長調(diào)節(jié)）Frank-Starling定律定律（心?。ㄐ募【o張?jiān)葱詳U(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張定律）定律）3.3.心肌肥大心肌肥大全心重量全心重

6、量500g，左心重量，左心重量200g向心性肥大向心性肥大壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷肌節(jié)并聯(lián)性增生肌節(jié)并聯(lián)性增生心肌纖維變粗心肌纖維變粗室壁增厚室壁增厚離心性肥大離心性肥大容量負(fù)荷容量負(fù)荷肌節(jié)串聯(lián)性增生肌節(jié)串聯(lián)性增生心肌纖維變長心肌纖維變長心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大離心性肥大離心性肥大向心性肥大向心性肥大3.3.心肌肥大心肌肥大利：利：心肌總收縮力心肌總收縮力每搏輸出量每搏輸出量 CO CO （最持久、有效的代償）（最持久、有效的代償）弊：弊：心肌收縮、舒張性能心肌收縮、舒張性能 心肌缺血，缺氧心肌缺血，缺氧 能量代謝障礙能量代謝障礙3.3.心肌肥大（意義）心肌肥大（意義）第三節(jié)第三節(jié) 心力衰竭發(fā)生機(jī)制心力衰竭發(fā)

7、生機(jī)制 心肌舒縮心肌舒縮分子基礎(chǔ)分子基礎(chǔ)收縮蛋白收縮蛋白ATPCa2+肌鈣蛋白肌鈣蛋白 肌球蛋白（粗肌絲）肌球蛋白（粗肌絲）肌動蛋白（細(xì)肌絲肌動蛋白（細(xì)肌絲 ）心肌舒縮心肌舒縮分子基礎(chǔ)分子基礎(chǔ)舒張舒張收縮收縮（一）心肌細(xì)胞和收縮蛋白的喪失：（一）心肌細(xì)胞和收縮蛋白的喪失：壞死與凋亡壞死與凋亡 一、一、心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱1.1.缺血、缺氧、細(xì)菌或病毒感染缺血、缺氧、細(xì)菌或病毒感染 2.2.2.2.氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 、炎性細(xì)胞因子、炎性細(xì)胞因子3.3.3.3.鈣穩(wěn)態(tài)失衡、線粒體功能異常鈣穩(wěn)態(tài)失衡、線粒體功能異常 壞死（炎癥）壞死（炎癥）凋亡（無炎癥）凋亡（無炎癥）正常心肌纖維正常心肌纖維

8、心肌梗塞心肌梗塞心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡正常心肌纖維正常心肌纖維1.能量生成障礙能量生成障礙（二）心肌能量代謝障礙（二）心肌能量代謝障礙缺血缺血缺氧缺氧 肥大心肌肥大心肌線粒體線粒體維生素維生素B1 輔酶輔酶糖酵解糖酵解能量生成能量生成2.能量利用障礙能量利用障礙 肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種:V1():活性最高活性最高 V2():活性次之活性次之 V3():活性最低活性最低肌球蛋白肌球蛋白V1型型ATP酶酶過度肥大過度肥大心肌心肌V3型型ATP酶酶心肌產(chǎn)能心肌產(chǎn)能（三）興奮（三）興奮收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+

9、Ca2+Ca2+內(nèi)流肌漿網(wǎng)攝取、儲存與釋放Ca2+Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合興奮興奮 收縮偶聯(lián)收縮偶聯(lián)（興奮）去極化 Ca2+收縮肌球蛋白ATP酶 活化收縮1.肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙處理功能障礙 （1）肌漿網(wǎng)攝取和儲存）肌漿網(wǎng)攝取和儲存Ca2+能力下降能力下降 缺血、缺氧缺血、缺氧 ATP Ca2+泵活性泵活性 肌漿網(wǎng)攝取和儲存肌漿網(wǎng)攝取和儲存Ca2+（三）興奮（三）興奮收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙（2）肌漿）肌漿Ca2+釋放量下降：釋放量下降：心肌細(xì)胞過度肥大或衰竭，肌漿網(wǎng)心肌細(xì)胞過度肥大或衰竭，肌漿網(wǎng) Ca2+釋釋放蛋白含量及活性下降。放蛋白含量及活性下降。肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+儲存量儲存

10、量肌漿網(wǎng)釋放肌漿網(wǎng)釋放Ca2+。酸中毒，酸中毒，Ca2+與鈣儲存蛋白的結(jié)合較緊與鈣儲存蛋白的結(jié)合較緊 密，使肌漿網(wǎng)鈣釋放量下降。密，使肌漿網(wǎng)鈣釋放量下降。2.細(xì)胞外細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙（1）心肌內(nèi)去甲腎上腺素（）心肌內(nèi)去甲腎上腺素（NE）肥大心肌肌膜肥大心肌肌膜受體密度受體密度（2）酸中毒）酸中毒受體對受體對NE敏感性敏感性（3）高鉀血癥）高鉀血癥竟?fàn)幮砸种凭範(fàn)幮砸种艭a2+內(nèi)流內(nèi)流3.鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合障礙鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合障礙 酸中毒酸中毒:H+Ca2+結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合位點(diǎn)(肌鈣蛋白肌鈣蛋白)Ca2+無法與肌無法與肌鈣蛋白結(jié)合鈣蛋白結(jié)合興奮興奮-收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙交感神經(jīng)交

11、感神經(jīng)去甲腎上腺素含量去甲腎上腺素含量毛細(xì)血管數(shù)量毛細(xì)血管數(shù)量線粒體數(shù)量線粒體數(shù)量肌球蛋白肌球蛋白ATP酶活性酶活性肌漿網(wǎng)肌漿網(wǎng)Ca2+處理能力處理能力肥大心肌細(xì)胞肥大心肌細(xì)胞功能與體積功能與體積不成正比不成正比（四）心肌肥大的不平衡生長（四）心肌肥大的不平衡生長相對相對降低降低二、心室舒張功能異常二、心室舒張功能異常Ca Ca 2+2+復(fù)位延遲復(fù)位延遲肌球蛋白與肌動蛋白復(fù)合體肌球蛋白與肌動蛋白復(fù)合體解離障礙解離障礙心室舒張勢能減少心室舒張勢能減少心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性 三、心臟各部舒縮功能不協(xié)調(diào)三、心臟各部舒縮功能不協(xié)調(diào)心梗心梗心律失常心律失常舒縮舒縮失調(diào)失調(diào)心衰發(fā)生機(jī)制心衰發(fā)生機(jī)制第四節(jié)第四

12、節(jié) 心力衰竭時機(jī)體的重要機(jī)能代謝改變心力衰竭時機(jī)體的重要機(jī)能代謝改變 CO 一、心臟泵血功能減低一、心臟泵血功能減低心慌心慌：心（冠脈）：心（冠脈）疲乏無力疲乏無力：骨骼?。汗趋兰☆^暈頭暈：腦：腦發(fā)紺發(fā)紺：末梢循環(huán)：末梢循環(huán)尿少尿少：腎：腎血壓血壓：循環(huán)：循環(huán)心源性休克心源性休克：循環(huán)：循環(huán)供血供血二、靜脈淤血回流障礙二、靜脈淤血回流障礙1.肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血 左心衰竭左心衰竭 2.體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 1.肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸端坐位，機(jī)體下部血流回流端坐位，機(jī)體下部血流回流減少，減輕減少，減輕肺淤血和水

13、腫肺淤血和水腫；膈肌下移膈肌下移肺容易擴(kuò)張；肺容易擴(kuò)張；下肢水腫液吸收入血下肢水腫液吸收入血血血容量容量肺淤血肺淤血。平臥位時平臥位時下半身靜脈回流下半身靜脈回流增多，而且增多，而且下肢水腫液回流下肢水腫液回流入血增多，加重肺淤血、水入血增多，加重肺淤血、水腫；腫；入睡后迷走神經(jīng)入睡后迷走神經(jīng)興奮性升興奮性升高，使支氣管收縮，氣道阻高，使支氣管收縮，氣道阻力增大；力增大；熟睡時熟睡時神經(jīng)反射敏感性神經(jīng)反射敏感性降降低，只有當(dāng)肺淤血比較嚴(yán)重低，只有當(dāng)肺淤血比較嚴(yán)重時，動脈血氧分壓降到一定時，動脈血氧分壓降到一定水平后才能刺激呼吸中樞，水平后才能刺激呼吸中樞，引起引起突然發(fā)作的呼吸困難突然發(fā)作的呼

14、吸困難。（1 1）呼吸困難）呼吸困難-左心衰最早表現(xiàn)左心衰最早表現(xiàn)機(jī)制：機(jī)制：肺淤血，肺水腫肺淤血，肺水腫表現(xiàn)形式：表現(xiàn)形式：勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（2 2）肺水腫）肺水腫毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管血壓毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性1.肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血體體循循環(huán)環(huán)淤淤血血肝腫大、壓痛肝腫大、壓痛頸靜脈充盈或怒張頸靜脈充盈或怒張三、心衰的防治三、心衰的防治1.1.防治原發(fā)病及消除誘因防治原發(fā)病及消除誘因2.2.改善心臟泵血功能改善心臟泵血功能減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷改善心臟舒縮功能改善心臟舒縮功能改善心肌能量代謝改善心肌能量代謝3.3.調(diào)整神經(jīng)調(diào)整神經(jīng)-內(nèi)分泌活動及干預(yù)心室重建內(nèi)分泌活動及干預(yù)心室重建4.4.替代療法：干細(xì)胞移植替代療法：干細(xì)胞移植四、心力衰竭的護(hù)理原則四、心力衰竭的護(hù)理原則1.1.合理休息。休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)合理休息。休息可減輕心臟負(fù)擔(dān),使機(jī)體耗氧減少、使機(jī)體耗氧減少、水腫減退水腫減退 2.2.注意防寒保暖。心力衰竭的護(hù)理要注意，氣候轉(zhuǎn)注意防寒保暖。心力衰竭的護(hù)理要注意，氣候轉(zhuǎn)冷時注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘冷時注意須加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染誘發(fā)心衰發(fā)心衰 。3.3.飲食護(hù)理：心衰的護(hù)理要采取低鹽（鈉）飲食飲食護(hù)理：心衰的護(hù)理要采取低鹽（鈉）飲食