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1、The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First如何建立高質量的卒中中心 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經內科浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經內科樓樓 敏敏 The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First卒中中心的理念卒中中心的理念 卒中中心建立的基本要求卒中中心建

2、立的基本要求如何建立高質量的卒中中心如何建立高質量的卒中中心 -我們的經驗我們的經驗卒中中心相關理念組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式組織化管理卒中患者的醫(yī)療模式把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)目的是提供給目的是提供給卒中患者卒中患者最佳醫(yī)療服務最佳醫(yī)療服務，包括高質量、標準化、有效的和花包括高質量、標準化、有效的和花費效果合適的措施費效果合適的措施縮短入院到影像檢查和治療的時間縮短入院到影像檢查和治療的時間快速神經科

3、評價快速神經科評價更多的病人收入急性卒中單元更多的病人收入急性卒中單元減少死亡率和致殘率減少死亡率和致殘率減少醫(yī)療成本減少醫(yī)療成本什么是卒中中心？建立卒中中心有什么好處？卒中中心的兩個等級和網絡建設病人病人病人病人病人病人卒中中心網絡病人就診及轉運示意圖卒中中心網絡病人就診及轉運示意圖卒中中心卒中中心卒中中心卒中中心(為卒中患者提供規(guī)范化診治為卒中患者提供規(guī)范化診治為卒中患者提供規(guī)范化診治為卒中患者提供規(guī)范化診治)綜合卒中中心綜合卒中中心綜合卒中中心綜合卒中中心（具備更多人員、設備及技術資源，（具備更多人員、設備及技術資源，（具備更多人員、設備及技術資源，（具備更多人員、設備及技術資源，專業(yè)化

4、程度更高）專業(yè)化程度更高）專業(yè)化程度更高）專業(yè)化程度更高）卒中中心的建設標準基礎設施基礎設施監(jiān)測監(jiān)測/隨隨訪訪診斷技術診斷技術治療技術治療技術教學科研教學科研人員配置人員配置六個方面急診室、實驗室/CT(24/7)、卒中單元卒中小組(24/7)、神經科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)生、護理師、康復師CT/實驗室檢查/心電圖(24/7)、心超、頸動脈超聲急性期rt-PA溶栓、血管內治療、二級預防、康復治療24小時生命體征、神經功能評分、隨訪計劃醫(yī)學繼續(xù)教育、醫(yī)療服務質量數(shù)據(jù)庫登記The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Nee

5、ds of The Patients and The Customers Come First卒中醫(yī)療質量的績效指標績效績效編號編號績效項目績效項目缺血性卒中缺血性卒中TIA出血性卒中出血性卒中 1rt-PA治療248小時內抗栓治療3吞咽困難篩查4深靜脈血栓預防5康復評價6出院時抗栓治療7合并心房顫動抗凝8出院時降膽固醇治療8a出院時他汀治療9戒煙建議10卒中教育卒中中心強調多學科協(xié)作模式不同學科獨立作戰(zhàn)不同學科獨立作戰(zhàn)多學科并肩作戰(zhàn)多學科并肩作戰(zhàn)卒中中心建設將打破原有分科治療的壁壘，整合神經內外科、急救室、影像、介入科的力量，實現(xiàn)多學科協(xié)作的無縫對接，真正體現(xiàn)以患者為中心的服務理念。過去診療

6、模式卒中中心診療模式卒中中心促進診療流程的規(guī)范化急性期急性期治療治療 卒中小組評估60分鐘內靜脈溶栓 血管內治療 手術干預二級預防二級預防康復治療康復治療出院隨訪出院隨訪 抗栓 血壓、血糖、血脂管理 制定目標 運動治療 語言訓練 制定計劃 定期隨訪The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First院內多學科合作院內多學科合作院內多學科聯(lián)合服務-團隊建設超聲 發(fā)病 神內急診多模式影像 靜脈溶栓 血管造影機械取栓癥狀恢復康復治療 溶栓

7、小組評估影像神外康復神內病房神內急診院前影像檢驗DWIPWIMRA多模式影像學指導下超時間窗靜脈溶栓者的3月預后不劣于時間窗內溶栓治療組（45.8%vs 53.3%,p=0.297）；兩組的癥狀性出血發(fā)生率無顯著性差異（6.8%vs 3.1%,p=0.250），提示多模式影像指導下的超時間窗溶栓治療是有效的。多模式MRI指導超時間窗溶栓治療核心區(qū)體積=11.7mL，半暗區(qū)組織=127.9mL多模式CT 指導溶栓和墨爾本大學合作12 3h內獲益最大2011年定義定義:Door-to-Needle Time(DNT)指急性腦梗指急性腦梗死患者從到達醫(yī)院至開始靜脈使用死患者從到達醫(yī)院至開始靜脈使用r

8、t-PA的的時間間隔時間間隔 將將DNT時間分為兩部分：時間分為兩部分：到達醫(yī)院到達醫(yī)院-出發(fā)影像檢查出發(fā)影像檢查 出發(fā)影像檢查出發(fā)影像檢查-開始用藥開始用藥組成質量改進小組組成質量改進小組時間追蹤模式 時間追蹤表（左圖）時間追蹤表（左圖）每環(huán)節(jié)時間定位到分每環(huán)節(jié)時間定位到分 責任到人責任到人 雙人核對填寫，登記二次復核雙人核對填寫，登記二次復核 每周討論、追責、改進每周討論、追責、改進2014年8-12月達到目標值，并低于指南要求的60分鐘第三期第三期PDCAPDCA溶栓流程的持續(xù)質量改進改進措施舉例問題問題改進措施改進措施具體實施具體實施急診溶栓患者急診溶栓患者綠色通道綠色通道執(zhí)行執(zhí)行不到

9、位不到位溶栓患者急診優(yōu)先處置溶栓患者急診優(yōu)先處置溶栓病人可以溶栓病人可以先檢查再付費先檢查再付費溶栓小組成員職責不明溶栓小組成員職責不明 人員定崗，明確職責人員定崗，明確職責1.1.成立專門的成立專門的溶栓小組溶栓小組，安排值班，確保，安排值班，確保溶栓小組在溶栓小組在醫(yī)院待命醫(yī)院待命2.2.溶栓小組每周開會對上一周的溶栓病例溶栓小組每周開會對上一周的溶栓病例進行匯總回顧，進行匯總回顧，發(fā)現(xiàn)問題和總結經驗發(fā)現(xiàn)問題和總結經驗急診溶栓流程培訓不足急診溶栓流程培訓不足 對急診室護士進行培訓對急診室護士進行培訓由溶栓小組醫(yī)生及急診溶栓護理負責人定由溶栓小組醫(yī)生及急診溶栓護理負責人定期對期對急診護士急診

10、護士進行溶栓病人評估及溶栓流進行溶栓病人評估及溶栓流程的程的培訓培訓沒有預留溶栓床位沒有預留溶栓床位預留溶栓床位預留溶栓床位兩張病床作為兩張病床作為專用溶栓床位專用溶栓床位啟動時間追蹤后DNT縮短顯著（108.452.4min vs.87.633.2min，P0.001），以發(fā)病1小時內就診者縮短最為顯著（132.546.0min vs.90.321.0min，P0.001）;啟動時間追蹤前后，DNT與ODT從顯著負相關（r=-0.169，P=0.015）轉化為無明顯相關（r=-0.013，P=0.885）。時間追蹤模式：取消主觀因素的影響2015年目標JAMAApril23/30,2014T

11、ARGET:STROKE卒中質量改善計劃我們醫(yī)院的數(shù)據(jù)（2012.10-2014.12）2015年目標值：年目標值：DNT60min比率大于比率大于60%指南建議：DNT60min比率大于80%The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First院前院前120120合作合作12015年：啟動院前急救通知的溶栓流程溶栓小組接到通知記錄患者信息及評估預檢掛號通知急診搶救室聯(lián)系影像科通知上級醫(yī)生抽血送檢化驗內容血常規(guī)血生化凝血譜心肌酶譜

12、基本生命體征 心電圖啟動溶栓流程綠色通道準備轉至影像檢查溶栓知情同意談話啟動院前流程后顯著縮短ONT參數(shù)Non-PNPn=141PNPn=41檢驗值p值年齡，y69.912.366.515.42=1.4850.139女性，%48（34.0）17（41.5）2=0.7620.383TIA/卒中史，%2（4.9）28（19.9）2=5.1780.023基線NIHSS，IQR10.0(4.0-16.0)12.0(6.5-16.5)Z=-1.0610.289ONT，min219.7108.6174.5493.0t=2.4170.017ODT，min159.495.0132.188.6t=1.6380.

13、103DNT，min56.021.541.410.8t=4.1130.001到達急診-離開急診，min18.211.29.25.4t=4.9230.001出發(fā)檢查-開始影像，min9.55.78.94.0t=0.6600.510開始影像-完成檢查，min9.85.38.32.8t=1.7460.083完成檢查開始用藥，min16.610.315.08.0t=0.8630.389B值95%CIpPNP-57.810-94.12421.4960.002年齡-1.399-2.5660.2330.019糖尿病-30.139-67.298-7.0190.111房顫-17.357-48.984-14.27

14、00.280TIA/卒中史-52.265-93.68410.8460.014影響發(fā)病到溶栓時間（影響發(fā)病到溶栓時間（ONT）的多因素分析）的多因素分析參數(shù)OR95%CIp值基線NIHSS0.8160.765-0.8700.001年齡0.9830.955-1.0110.220PNP2.4441.050-5.6890.038預后的多因素分析預后的多因素分析The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First卒中救治網絡卒中救治網絡卒中救

15、治網絡卒中救治網絡-多學科合作模式多學科合作模式u微信群：溶栓團隊群、血管內治療群、院前急救群u卒中急診救治網絡：接診無多模影像支持醫(yī)院轉來的溶栓患者接診無取栓條件醫(yī)院轉來的溶栓患者u雙向轉診網絡：腦血管病?？崎T診隨診、長期跟蹤與社區(qū)醫(yī)院開展雙向轉診與地區(qū)各級醫(yī)院開展遠程會診通過遠程會診系統(tǒng)對協(xié)作醫(yī)院醫(yī)通過遠程會診系統(tǒng)對協(xié)作醫(yī)院醫(yī)務人員進行培訓，技術指導務人員進行培訓，技術指導充分利用與社區(qū)的雙向轉診體系，充分利用與社區(qū)的雙向轉診體系，將防治工作深入到社區(qū)。將防治工作深入到社區(qū)。浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機構浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機構 浙江省、上海、貴州省、安徽省111家協(xié)作醫(yī)院16家社區(qū)服務中心大醫(yī)院、大課

16、堂、精醫(yī)術、廣教育構建腦卒中防治網構建腦卒中防治網 浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機構浙醫(yī)二院基層醫(yī)療機構 浙江省、上海、貴州省、安徽省111家協(xié)作醫(yī)院16家社區(qū)服務中心腦卒中學科群技術示范及輻射作用腦卒中學科群技術示范及輻射作用舉辦國家級繼續(xù)教育培訓和學術研討會巡講進修醫(yī)師及研究生的培養(yǎng)和教育開展技術推廣工作遠程教育積極構建協(xié)作體系浙醫(yī)二院卒中中心卒中中心網絡建設綜合卒中中心合卒中中心卒中中心卒中中心未獲得資質的醫(yī)療機構病人病人病人院前120合作（急救群）院內多學科聯(lián)合(溶栓/取栓.)院后 隨訪管理防復發(fā)高危人群醫(yī)院隨訪危險人群社區(qū)管理遠程醫(yī)療/教育雙向轉診?？崎T診持續(xù)質量改進持續(xù)質量改進The Need

17、s of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First卒中質控和科研卒中質控和科研人工智能識別病歷掃描件疾病相關數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)掃描病歷、上傳病歷掃描件至云平臺數(shù)據(jù)自動上傳至質控中心人人工工智智能能質質控控云云平平臺臺浙江省質控云平臺浙江省質控云平臺浙江省質控云平臺浙江省質控云平臺質控評分質控評分質控評分質控評分質控評分質控評分科研用數(shù)據(jù)科研用數(shù)據(jù)近3年已經發(fā)表卒中相關論文50余篇，其中SCI論文30余篇以第一作者單位發(fā)表在Stroke（6篇）、Neuro

18、logy、JNNP、JCBF&M、EurRadio、NeurobiolDis、AGE、AJNR總影響因子超過170分，均為臨床研究臨床型科研臨床型科研臨床型科研臨床型科研科研指導并服務臨床，臨床啟迪并促進科研科研指導并服務臨床，臨床啟迪并促進科研基于多模式影像指導靜脈溶栓和橋接取栓，研究新型影像標志、結局預測、出血預測等。The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First團隊的力量團隊的力量The Needs of The Patients and The Customers Come FirstThe Needs of The Patients and The Customers Come First謝謝！謝謝！廣濟醫(yī)院（現(xiàn)“浙醫(yī)二院”）首任院長梅騰更先生與小患者互相鞠躬致敬