《首次病程記錄(有機磷)模板(共2頁).doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《首次病程記錄(有機磷)模板(共2頁).doc（2頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上首次病程記錄2010-02-10 11:00 一、病例特點 1患者×××，男，×歲，主因“自服有機磷農(nóng)藥敵敵畏（菊酯類農(nóng)藥××××）30ml5小時余”于2010-02-10 11:00急診入院。 2老年男性，高血壓病史3年，平時血壓波動在180/95mmHg左右。 3患者5小時前因與家人生氣而自服有機磷農(nóng)藥敵敵畏30ml，當即意識不清，惡心伴間斷嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，伴大汗淋漓，無大小便失禁，呼吸稍感困難，家人未予處理，急送當?shù)蒯t(yī)院，予以急診清水洗胃（量約10000ml），直

2、至洗出液清澈、無色無味，并應用抗膽堿藥(阿托品5mg q15分)及膽堿酯酶復能劑量不詳，患者大汗淋漓明顯減輕，意識轉清，自感上腹不適，急入我院。 4體格檢查：T36.5，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg 神志清楚，反應差，皮膚干燥，顏面潮紅，雙側瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，對光反射存在，頸軟，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及少量濕羅音，未聞及哮鳴音，心率*次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，劍突下壓之不適，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌張力可，生理反射存在，病理反射未引出。 5CHE: 。二、擬診討論 （一）初步診斷: 1.急性有機磷農(nóng)藥×

3、5;××口服重度中毒 中毒性肝損害 中毒性心肌損害 應激性潰瘍 2. 高血壓3級 極高危組 （二）診斷依據(jù): 1. 病史：高血壓病史3年，平時血壓波動在180/95mmHg左右。 2. 癥狀：5小時前因與家人生氣而自服有機磷農(nóng)藥敵敵畏30ml。 3體征：神志清楚，反應差，皮膚干燥，顏面潮紅，雙側瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，對光反射存在，頸軟，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及少量濕羅音，未聞及哮鳴音，心率*次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，劍突下壓之不適，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌張力可，生理反射存在，病理反射未引出。 4輔助檢查：CHE: ××××mmol/L。 三、診療計劃 1臥床休息。 2吸氧、心電血壓監(jiān)護。 3. 應用抗膽堿類藥物及膽堿酯酶復能劑。 4. 必要時行血液灌流術。 5. 保肝、利尿，促排泄、對癥治療。 6. 完善各項輔助檢查，包括凝血系列、心肌酶譜、肝功能等。 王×× 專心-專注-專業(yè)