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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上手術(shù)室醫(yī)院感染考核細則（每月考核）項目標(biāo)準(zhǔn)要求分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、院感管理制度培訓(xùn)(5分)1.有本科室醫(yī)院感染管理制度2年度檢查資料缺一項扣0.52.科內(nèi)每季度組織一次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)，并有記錄。1季度查學(xué)習(xí)記錄并提問1人無記錄扣0.5分，回答錯誤扣0.5分3.科室院感管理小組成員職責(zé)明確并明確履行自己的職責(zé)，每周至少有一次督查記錄。2月查記錄缺一次扣0.5分二、病人準(zhǔn)備(6分)1.手術(shù)室護士術(shù)前訪視病人，指導(dǎo)病人清潔皮膚1月查，訪視2個手術(shù)病人一人未做到扣1分2.術(shù)前備皮時間，方法正確（需要備皮時在術(shù)前即刻脫毛或剪毛）2月查，訪視2個手術(shù)病人一項未按要求扣0.5

2、分3.預(yù)防用抗生素使用時機正確（切開皮膚前30分鐘2小時內(nèi)）1月查，訪視2個手術(shù)病人一人未做到扣0.5分4.術(shù)中病人予以保暖2月查，訪視2分手術(shù)病人一人未做到扣1分三、工作人員及門戶管理（8分）1.加強門戶管理，限制非手術(shù)人員進入手術(shù)室。必須進入時應(yīng)有登記，一臺手術(shù)參觀人數(shù)最多不超過4人，手術(shù)期間人員減少走動2現(xiàn)場查看一處不合要求扣0.5分2.手術(shù)過程中通向走廊的門必須關(guān)閉，盡量減少開啟次數(shù)2現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)1手術(shù)間門未關(guān)扣0.5分3.進出手術(shù)室人員按要求著裝2隨機查看發(fā)現(xiàn)1人未按要求著裝扣0.2分4.患感染性疾病的工作人員應(yīng)暫停工作，治愈后方可工作2隨機查看1人未執(zhí)行扣1分四、消毒隔離及無菌技術(shù)

3、操作（60）1.嚴格無菌技術(shù)操作，無菌物品一人一用一滅菌6現(xiàn)場查看一處不合要求扣1分2.病人吸氧及麻醉等器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或滅菌5抽查2臺手術(shù)用品一處不合要求扣1分3.存放無菌物品的柜架整潔無塵，無菌物品有效期內(nèi)使用6現(xiàn)場抽查5個無菌包貨架不潔扣1分.物品過期一包扣1分4.無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次2抽查2臺手術(shù)間一處未做到扣1分5.一次性使用的無菌醫(yī)療器械.器具符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。5抽查5件物品一件不合要求扣1分6.除個別特殊器械外，重復(fù)使用的器械由供應(yīng)室集中回收清洗消毒滅菌5抽查5件物品一件未做到扣1分7.腔鏡清洗消毒滅菌流程正確5現(xiàn)場查看一處不合要求扣1分8.連臺

4、手術(shù)應(yīng)做好環(huán)境的清潔消毒，手術(shù)人員應(yīng)重新洗手，更換手術(shù)衣5現(xiàn)場查看1臺接臺手術(shù)一項未做到扣1分9.盛裝皂液的容器清潔2現(xiàn)場查看一處不潔扣1分10.進入手術(shù)部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品及藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進行存放，表面清潔4現(xiàn)場查看一處不合要求扣1分11.感染病人應(yīng)在感染手術(shù)間進行手術(shù)；被朊毒體.氣體壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療4隨機查看一處不合要求扣1分12.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，濕式清潔，每日手術(shù)結(jié)束后徹底清潔。每周固定衛(wèi)生日，清潔手術(shù)間物表及墻面等。5隨機查看一處不清潔扣1分13潔凈手術(shù)部日常維護與管理符合規(guī)范4現(xiàn)場查看一處不合要求扣1分14接送手術(shù)病人平車清潔無污跡，血跡

5、，每天消毒一次，有明顯血體液污染，隨時消毒。2現(xiàn)場查看一處不合要求扣0.2分五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（4分）1.按要求進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，資料齊全。1季度查資料不全扣0.5分，未監(jiān)測扣1分。2.出現(xiàn)手術(shù)部位感染異常時及時監(jiān)測，有原因分析，整改措施及整改結(jié)果3季度查缺一項扣1分六、手衛(wèi)生（10分）1.護士雙手無飾品無長指甲。3隨機查看3人一人不合要求扣1分2.外科洗手時間不少于2分鐘，操作規(guī)范。3隨機查看3人一人洗手不合格扣1分3.外科手消毒符合要求。3隨機查看3人一人手消毒不合格扣1分4.手衛(wèi)生監(jiān)測達標(biāo)。1季度查不合要求扣1分七、職業(yè)防護（4分）1.每年健康體檢一次。2.職業(yè)防護用具齊全。2季度查缺

6、一項扣0.5分3.按要求穿戴防護用品。2月查一人未按要求穿戴扣0.5分八、醫(yī)療廢物管理（3分）1.醫(yī)療廢物分類存放及處理2現(xiàn)場查看一項不合格扣0.5分2.交接聯(lián)單保存完整1現(xiàn)場查看資料不全扣0.5分手術(shù)室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查日期： 檢查者： 得分：項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)護理管理16分人員配置依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，手術(shù)臺護比大于1:2.52分數(shù)量資質(zhì)不合要求扣1分/項規(guī)章制度有完善的規(guī)章制度，核心制度包含有：人員進出手術(shù)室制度（參觀制度等）；消毒隔離制度；查對制度；病人安全管理制度：包括接送轉(zhuǎn)運安全、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的查對、手術(shù)體位安全等；標(biāo)本管理制度；手術(shù)器械管理制度；

7、交接班制度；感染手術(shù)管理制度；接臺手術(shù)管理制度；手術(shù)登記記錄制度；手術(shù)分級管理制度。其他工作制度包括：質(zhì)量評價和考核制度；差錯事故等級報告制度；手術(shù)器械及物品借用制度；職業(yè)安全防護制度；儀器管理制度；培訓(xùn)制度；會議制度；業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。4分核心制度每少一項扣0.5分其他工作制度每漏一項扣0.2分崗位職責(zé)有完善的各類各級人員崗位職責(zé)：手術(shù)室護士長、主管護師、護師、護士、洗手護士、巡回護士工作職責(zé)2分無護士崗位職責(zé)不得分，抽查在崗護士執(zhí)行情況，一處執(zhí)行不到位扣0.2分突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案有停水停電、地震、浸水、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案3分無預(yù)案不

8、得分，缺一項扣0.5分質(zhì)量持續(xù)改進有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員：定期對質(zhì)量問題進行分析，提出改進措施，并有相關(guān)資料，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進3分無質(zhì)控管理小組及措施的相關(guān)資料記錄扣1分/項儀器設(shè)備管理專人保管、定點放置，用后放回原處檢查有登記。嚴格交接班儀器表面無灰塵、無損壞、定期檢修2分儀器未處于備用狀態(tài)扣1分；無檢查登記本扣1分；儀器表面有灰塵扣1分手術(shù)室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（2）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前訪視2分詳細了解病人情況，進行評估，特殊病人及大手術(shù)病人提出可能出現(xiàn)的特殊護理問題，制定護理計劃2分一項不合要求扣1分術(shù)前接病人12分接前查對手術(shù)病人信息卡與手術(shù)通知單核對無誤后攜帶信息卡去接病人2

9、分包括手術(shù)間、病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡，少一項扣0.2分病室查對持信息卡與病歷核對病人的基本信息，與病區(qū)護士攜病歷至病人床前，與床頭卡及腕帶核對病人姓名、床號；詢問病人的姓名及手術(shù)部位，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況及清點所攜帶物品，協(xié)助病人更換病人服裝3分包括病區(qū)、床號、姓名、性別；未核對扣1分；是否有術(shù)前用藥；取下假牙、發(fā)卡、手表、手表、耳環(huán)等貴重物品；帶齊術(shù)中所需物品。未帶齊扣1分；未與病人或家屬核對扣1分搬運安全確保安全后助病人上平車，危重病人有醫(yī)師陪同護送，并及時與巡回護士交班以保證病人安全2分未扶穩(wěn)平車扣1分；危重病人無陪同或未交班扣1分途中注意保暖。保持車身平穩(wěn)，避免碰撞1分未按病人需求給

10、予保暖扣0.5分；平車運行過程中未做到手扶推床扣0.5分病人入室入室后戴手術(shù)室專用帽2分不合要求扣1分值班護士核對病人各項信息及手術(shù)部位的標(biāo)識，將病人推至指定的手術(shù)間，助病人移至手術(shù)床上，蓋好棉被，行心理疏導(dǎo)，交代注意事項，平車放于手術(shù)間外指定地點2分未核對扣1分；未助病人安全過床并交待注意事項扣0.5分；未進行簡要心理疏導(dǎo)并給予保暖扣0.5分手術(shù)室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（3）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備20分環(huán)境準(zhǔn)備做好晨間物表的清潔消毒工作，術(shù)前30分開啟層流或做好手術(shù)間消毒，調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫度22-25度2分一項未做扣1分護士準(zhǔn)備著洗手衣褲、認真修剪指甲、帽子不露頭發(fā)、口罩不露口鼻，進行

11、無菌操作前洗手5分洗手衣褲不合要求扣1分、未修剪指甲摳1分、帽子露頭發(fā)扣1分、口罩露口鼻扣1分，未洗手扣1分病人準(zhǔn)備巡回護士做好病人心理疏導(dǎo)工作確保麻醉病人安全及陪護2分心理護理未做扣1分病人無人看護扣1分術(shù)前用藥遵醫(yī)囑在術(shù)前30分規(guī)范使用抗生素，嚴格查對藥名、劑量、皮試情況，用后及時簽名2分未及時執(zhí)行扣0.5分，未嚴格查對扣0.5/項，未簽名扣1分物品準(zhǔn)備檢查儀器及手術(shù)器械是否處于良好備用狀態(tài)；檢查無菌物品是否符合要求2分儀器性能未檢查扣1分，無菌物品未檢查或不在有效期內(nèi)扣1分/件，物品準(zhǔn)備少一件扣1分（扣完為止）麻醉準(zhǔn)備協(xié)助麻醉師麻醉，守在病人身旁。按醫(yī)囑進行或協(xié)助導(dǎo)尿2分麻醉時未在病人身

12、邊扣1分，未及時導(dǎo)尿或協(xié)助導(dǎo)尿扣1分體位準(zhǔn)備按體位擺放原則協(xié)助醫(yī)生擺好手術(shù)體位，確保病人體位安全5分病人眼睛、肢體、骨隆突部位皮膚未妥善保護各扣1分；約束帶固定不當(dāng)扣1分；體位擺放未達手術(shù)要求扣1分手術(shù)室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（4）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中配合20分密切觀察病情，保證術(shù)中輸液暢通，體位安全，及時填寫書中巡視單2分一項不合要求扣1分保證電刀等儀器規(guī)范安全使用2分儀器使用不當(dāng)扣1-2分注重術(shù)中保暖，保護病人隱私，不無故暴露病人2分一項不合要求扣1分嚴格手術(shù)間的管理，控制參觀人數(shù)，每個手術(shù)間參觀人數(shù)不超過2-4人，保持手術(shù)間整潔2分參觀人數(shù)超標(biāo)扣1分；手術(shù)間物表、地面不潔扣1分按無菌

13、原則正規(guī)鋪無菌臺，環(huán)境、打包手法、無菌臺終末質(zhì)量符合要求2分打包時違反無菌操作扣1分/次；環(huán)境不合要求扣1分；終末質(zhì)量不合要求扣2分協(xié)助洗手護士和醫(yī)生穿手術(shù)衣，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪手術(shù)巾，之一無菌區(qū)域的保護，嚴格無菌技術(shù)2分違反一項無菌操作扣2分（扣完為止），手術(shù)人員違反無菌操作不制止扣1分/次巡回護士密切手術(shù)進展情況，及時提供所需物品2分對手術(shù)進展不了解扣1分；物品提供不及時扣3分/次（扣完為止）洗手護士臺上配合熟練默契，遵守?zé)o菌、無瘤原則，保持器械整齊有序2分配合不熟練扣2分；術(shù)中物品擺放雜亂扣1分；未遵循無菌、無瘤原則區(qū)分器械分別扣2分輸血前，與麻醉醫(yī)師認真核對，簽名2分核對項目不全扣0.5分

14、/項，簽名不規(guī)范扣1分術(shù)前、關(guān)閉體腔、術(shù)畢與洗手巡回護士共同清點物品2分未按規(guī)定清點扣2分手術(shù)室護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（5）項目/環(huán)節(jié)檢查項目分值扣分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后護理18分認真填寫手術(shù)護理記錄單，將所使用無菌物品包外膠帶粘貼與其背面3分記錄模糊或不符合病歷書寫規(guī)范扣1分，未粘貼扣2分標(biāo)本按流程處理：臺上妥善保管，臺下認真登記，合理保存，及時送檢3分一項不合要求扣2分協(xié)助醫(yī)師包扎傷口，協(xié)助搬運患者，將患者身上血跡擦凈，注意保暖2分未核查扣1分完成手術(shù)后核查并認真填寫安全核查表2分未核查扣1分，未填寫扣3分器械、物品的清洗整理過程符合要求（特殊感染手術(shù)的器械物品先泡后洗再消毒）3分清洗流程錯誤扣1分，清洗欠清潔扣3分攜帶患者X