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1、,病例演講比賽,ARB+HCTZ,CONTENTS,目錄,1,茅男性，70歲因“反復(fù)胸悶、氣促、胸痛6年，再發(fā)胸悶3天”入院既往史：否認(rèn)“糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史。個(gè)人史/婚育史/家族史均無殊。,患者,患者6年前開始出現(xiàn)勞力后胸悶、氣促、胸痛，胸痛持續(xù)約數(shù)分鐘，含服硝酸酯類藥物能緩解，當(dāng)時(shí)診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，勞力性心絞痛”，給予抗心衰、抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。,于2011年4月份在浙江省某三甲醫(yī)院植入冠脈支架1枚（具體位置不詳），于2011年6月份在上海某醫(yī)院因“左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄”植入支架1枚，術(shù)后一直口服“阿司匹林腸溶片0.1g qd、氯吡格雷片75

2、mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸悶、氣促有好轉(zhuǎn)，胸痛未再發(fā)。,3天前患者胸悶再發(fā)，活動(dòng)后加重，伴雙下肢凹陷性浮腫，無胸痛，遂收住我科。,01,02,顏面無明顯浮腫。頸靜脈無怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及少許細(xì)濕啰音。,體檢：BP :170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5，急性病容，未見紫紺，鞏膜無黃染。,心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。,腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢輕度凹陷性浮腫。,03,04,2,血生化,尿常規(guī),A,B,甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.85mmol/

3、L，總蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min,比重1.012，尿蛋白1+，尿隱血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌鈣蛋白：陰性。大便常規(guī)、乙肝三系、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、免疫系列無明顯異常。,冠脈支架植入術(shù)后 心功能III級,腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后 慢性腎功能不全（CKD-3期）腎性高血壓,3,抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片2

4、0mg qn；擴(kuò)張冠脈：單硝酸異山梨酯緩釋片60mg qd；強(qiáng)心：地高辛片0.125mg qd,排毒：大黃碳酸氫鈉片 3# tid,加用降壓藥物,4,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,2007ESC/ESH高血壓指南,JNC7,對策,嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目標(biāo)血壓則更低,保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn),JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,01,02,03,CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人

5、群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測尿蛋白來評估降壓藥的療效,GFR患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測并進(jìn)行評估,01,02,03,推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類,因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激,有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用,血管肥大內(nèi)皮功能紊亂,高血壓,腎小球?yàn)V過率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,腎衰,動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮,卒中,左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡,心衰、心梗（MI）,01,02,03,04,AII AT1,死亡,01,02,03,04,05,進(jìn)展,可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩

6、腎病進(jìn)展,能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后,在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用,適宜劑量應(yīng)遵循個(gè)體化評估、逐漸加量,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀的原則,當(dāng)含有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時(shí)，CV死亡明顯減少；反之沒有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢時(shí)，CV死亡并沒有減少,N=19,257.*1 endpoint: nonfatal MI and fatal CHD.CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction; nonsignificant.Presented March 8,

7、2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida.,心血管風(fēng)險(xiǎn)評估是制定降壓策略的基礎(chǔ)聯(lián)合用藥：利尿劑+ACEI/ARB/CCB， ACEI/ARB+CCB,+,RAAS阻滯劑與利尿劑聯(lián)合用藥的基本原理,RAAS阻滯劑,利尿劑,血管內(nèi)容量減少和排 Na+,激活RAAS反射,RAAS阻滯劑發(fā)揮作用,壓力性和容量性機(jī)制,容量性機(jī)制,ARB+HCTZ,ACEI+HCTZ,ARB+CCB,ACEI+CCB,達(dá)標(biāo)患者比例( %),53個(gè)臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果

8、顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療,Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual European Congress, 2009, poster PCV17.,FOUR,入院后降壓方案,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根據(jù)血壓等調(diào)整劑量,01,多數(shù)CKD患者需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥以控制血壓，臨床醫(yī)生需認(rèn)真評估腎臟進(jìn)展和CVD事件的危險(xiǎn)性。,02,對伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可與利尿劑聯(lián)合用藥。,03,固定配比復(fù)方制劑對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。,病例演講比賽,ARB+HCTZ,