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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上XXX人民醫(yī)院出院記錄(書(shū)寫(xiě)要求)（一式兩份，一份給病人或監(jiān)護(hù)人、一份入病案室） 病案號(hào)：姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 科室： 床號(hào)：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 為患者實(shí)際入科時(shí)間（與體溫單入院時(shí)間一致，可與首頁(yè)入院時(shí)間不一致）出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 入院情況：包括主訴，體格檢查情況，有價(jià)值的輔助檢查資料，有意義的既往史。常見(jiàn) 遺漏有意義的既往史。入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。診療經(jīng)過(guò)：包括診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個(gè)疾病或多個(gè)并發(fā)癥時(shí)，要逐個(gè)疾病書(shū)寫(xiě)；重要手術(shù)操作如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理診斷也要書(shū)

2、寫(xiě)；若入院診斷與出院診斷不相符合時(shí)，要寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)及確定診斷的過(guò)程。最后寫(xiě)治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對(duì)經(jīng)過(guò)住院也未能弄清診斷的病例，只寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。 常見(jiàn) 不記錄診斷依據(jù)直接書(shū)寫(xiě)為“入院后完善xxx檢查 ”，或僅記錄為“依據(jù)病史、癥狀、體征診斷成立”。應(yīng)逐一列出相應(yīng)的病史、癥狀、體征。有不記錄治療轉(zhuǎn)歸的情況。應(yīng)書(shū)寫(xiě)為“給予 治療，共住院n天，治愈（或好轉(zhuǎn)或未愈自動(dòng)）出院。出院診斷：出院診斷要和病案首頁(yè)上的診斷疾病名稱相一致，對(duì)診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號(hào)。出院診斷（病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄）三處，疾病名稱及診斷順序均應(yīng)一致。出院情況：

3、包括出院時(shí)的一般情況、查體情況、對(duì)患者以后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。 有的醫(yī)師記錄出院情況過(guò)于簡(jiǎn)單，缺少入院時(shí)存在的傷情在出院當(dāng)時(shí)的癥狀及查體的記錄。出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項(xiàng)；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時(shí)間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留置管等、需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目或指標(biāo)、拆線的時(shí)間等。 缺少飲食、康復(fù)的指導(dǎo)，服藥醫(yī)囑不具體。 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 說(shuō)明：加陰影部分為我院病歷書(shū)寫(xiě)存在的缺陷。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、主訴、

4、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等。 1.出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求。出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名（內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求詳見(jiàn)上表）。 對(duì)患者疾病診斷、治療有特殊重要意義的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時(shí)未回報(bào)時(shí)，應(yīng)在患者出院前履行知情告知程序，在病程中記錄錄相關(guān)內(nèi)容及隨訪要求，同時(shí)在出院記錄中的出院醫(yī)囑記錄相關(guān)內(nèi)容。檢驗(yàn)檢查結(jié)果回歸后應(yīng)及時(shí)入病歷。2遵醫(yī)囑出院的患者（自動(dòng)離院者除外），出院前一天應(yīng)有病程記錄，內(nèi)容包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者出院時(shí)病情評(píng)估的意見(jiàn)及相關(guān)指示。具體如下：

5、 (1)下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。 (2)患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。 (3)對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。 (4)對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或各類管路的說(shuō)明及后期處理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。3. 自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及建議等內(nèi)容。書(shū)寫(xiě)范例：2011年4月25日 8：30 今日××主治醫(yī)師查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活動(dòng)后喘憋癥狀，夜間平臥后癥狀加重，入睡困難，查體：體溫38.1，心率87次/分，呼吸25次/分，血壓135/

6、80mmHg，神智清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈無(wú)怒張，咽部充血，扁桃體度腫大，雙肺呼吸粗，雙肺可聞及哮鳴音，雙肺底可聞及少量濕羅音，雙下肢輕度指凹性水腫?；颊吣壳胺尾扛腥救源嬖冢橛行乃グY狀。今日患者要求出院，××主治醫(yī)師查房后認(rèn)為患者目前病情不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，但患者強(qiáng)烈要求出院，已經(jīng)向患者及家屬交代自動(dòng)出院的后果及應(yīng)注意事項(xiàng)，繼續(xù)××藥物抗感染、××藥物平喘治療，注意心臟功能，病情變化隨時(shí)復(fù)診等，患者及家屬表示理解并簽字，表示后果自負(fù)，內(nèi)容詳見(jiàn)關(guān)于自動(dòng)出院的談話記錄。××主治醫(yī)師指示，患者今日辦理出院手續(xù)。4.出院注意事項(xiàng)的告知及自動(dòng)出院患者的告知；其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動(dòng)出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)，同時(shí)在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。專心-專注-專業(yè)