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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上臨 床 輸 血 申 請(qǐng) 單預(yù)定輸血日期： 年 月 日受血者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 科別： 床號(hào)： 臨床診斷： 輸血目的： 輸血指征： 既往輸血史： 有 無(wú) （選用請(qǐng)打） 婦女既往妊娠及分娩史：孕 產(chǎn) 受血者屬地： 本市 本市以外地區(qū) （選用請(qǐng)打） 簽署輸血同意書(shū)： 是 否 （未簽原因： ）預(yù)定輸血成分： 預(yù)定輸血量： 輸血性質(zhì)： 緊急 常規(guī) 備用待通知 術(shù)中備用 （選用請(qǐng)打）受血者輸血前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：ABO血型： Rh： 血紅蛋白： g/LHCT： % 血小板： ×109/L ALT： U/L HbsAg： Anti-HCV: Anti-HIV1/2： 梅毒： 申請(qǐng)醫(yī)生簽字： 主治醫(yī)師審核簽字： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 時(shí) 分（備注：請(qǐng)醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真準(zhǔn)確填寫(xiě)、請(qǐng)于輸血日前送輸血科/血庫(kù)）專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)