類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治ppt課件.ppt
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1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治 福建中醫(yī)學(xué)院 王和鳴,中醫(yī)概述,痹 素問(wèn).痹論:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。”腎痹 “腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”歷節(jié)風(fēng) 金匱要略:“歷節(jié)疼,不可屈伸,諸肢節(jié)疼痛,身體尪贏?!卑谆v節(jié) 濟(jì)生方:“其病晝輕夜重,疼痛徹骨,痛如虎嚙,故名白虎也”,鶴膝風(fēng) 醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨:“肘膝腫痛,臂骨行細(xì)小,名鶴膝風(fēng),以其像鶴膝之形而名之也。”尪 辭源: “骨骼彎曲癥,脛、背、胸彎曲都叫尪”尪痹 1981年12月焦樹(shù)德尪痹芻議,將類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等有關(guān)節(jié)變形的骨病稱(chēng)為尪痹。,中醫(yī)概述,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?,能引起?/p>
2、體嚴(yán)重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。1858年英國(guó)醫(yī)生Carrod首先提出了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的名稱(chēng)。1896年Still描述了兒童型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1931年Cecil發(fā)現(xiàn)了類(lèi)風(fēng)濕病人血清與鏈球菌的凝集價(jià)很高。1940年Waaler發(fā)現(xiàn)了類(lèi)風(fēng)濕因子。1945年Cavelti提出和1961年Stefffen確立了類(lèi)風(fēng)濕發(fā)病機(jī)理的自身變態(tài)反應(yīng)理論。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,1976年Wright根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕因子的陽(yáng)性、陰性提出血清陽(yáng)性和血清陰性關(guān)節(jié)炎,前者主要指類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,后者主要指強(qiáng)直性脊柱炎。,病因病機(jī),1正氣虛:多因起居不慎,房勞過(guò)度,素體虛弱,勞逸失宜,或產(chǎn)后、病后引起。2外邪侵襲:
3、風(fēng)、寒、濕侵入人體。3瘀:瘀血或痰瘀。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與以下因素有關(guān):1、感染:奇異變形桿菌和結(jié)核分枝桿菌; EB病毒2、過(guò)敏:1933年Klinge和1940年Rich先后提出,因本病的病理改變和血清病以及用異性蛋白在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中所誘發(fā)的過(guò)敏狀態(tài)相似。,病因病機(jī),3、內(nèi)分泌失調(diào)多發(fā)生于更年期女性懷孕期間癥狀減輕皮質(zhì)類(lèi)固醇能抑制本病活動(dòng),減輕癥狀。4、家族遺傳郭巨靈從632例病人中發(fā)現(xiàn)14.6%有家族史。5、免疫病理作為IgG抗體的類(lèi)風(fēng)濕因子的發(fā)現(xiàn),引起免疫病理大量研究。,病理,(一)關(guān)節(jié)病變 1、滑膜炎:a.滲出;b.炎性細(xì)胞浸潤(rùn);c.肉芽形成;d.滑膜增殖。 2、關(guān)節(jié)軟骨面的改變:復(fù)以血管翳樣
4、肉芽組織。 3、軟骨下骨質(zhì)破壞,病理,(二)肌腱韌帶和滑囊病變:和關(guān)節(jié)滑膜炎類(lèi)似,晚期引起肌腱粘連和斷裂。 (三)皮下結(jié)節(jié):約20%病人可發(fā)生。(四)血管炎:多見(jiàn)于RF陽(yáng)性病人。(五)其他改變:與皮下結(jié)節(jié)相似的病變可發(fā)生在眼和心肺。,炎性肉芽組織,血管翳侵入骨組織,1、早期的全身表現(xiàn):低熱、倦怠、乏力、肌肉酸痛、納呆、消瘦、貧血。2、常見(jiàn)的局部癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、晨僵等。3、常見(jiàn)的體征:受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn),呈對(duì)稱(chēng)性、多發(fā)性,手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累;典型畸形為腕尺偏畸形,逐步呈外翻畸形。,臨床表現(xiàn),4、實(shí)驗(yàn)室檢查:血沉加快,C反應(yīng)蛋白增加,類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。5、線(xiàn)
5、表現(xiàn):早期見(jiàn)周?chē)浗M織腫脹,骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)間隙因積液而增寬,關(guān)節(jié)軟骨下有囊腔形成。晚期關(guān)節(jié)軟骨面完全破壞后,關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直于畸形位置。,(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) :1987年修訂標(biāo)準(zhǔn) 晨僵至少1h(6周);3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫(6周);腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(6周);對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫(6周);皮下結(jié)節(jié);手X線(xiàn)變化;RF陽(yáng)性(滴定度1:32)。具備以上七項(xiàng)中四項(xiàng)或四項(xiàng)以上者,診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,診斷要點(diǎn),(二)活動(dòng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)制定的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。,表1 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度分級(jí),(三)關(guān)節(jié)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1)I級(jí):日?;顒?dòng)不受限。(2)II級(jí):有中
6、等程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,但能滿(mǎn)足日?;顒?dòng)需要。(3)III級(jí):關(guān)節(jié)有明顯的活動(dòng)受限,患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。(4)IV級(jí):?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。,(四)臨床緩解標(biāo)準(zhǔn):在連續(xù)2個(gè)月內(nèi),符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的5項(xiàng)或5項(xiàng)以上者:晨僵時(shí)間小于15min;無(wú)乏力感;無(wú)關(guān)節(jié)疼痛;無(wú)關(guān)節(jié)觸痛或活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛;無(wú)關(guān)節(jié)軟組織或腱鞘腫脹;血沉(魏氏法)少于30mm/h(女)或20mm/h(男)。,鑒別診斷,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病較隱匿,缺乏特異癥狀和體征,一些急性起病者,往往表現(xiàn)形式多樣,因此,早期診斷比較困難,需與許多疾病相鑒別。,1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:本病多見(jiàn)于青少年,一般起病較急劇,關(guān)節(jié)
7、紅、腫、熱、痛明顯,多侵犯大關(guān)節(jié),游走性也較顯著,通常16周內(nèi)自然消腫。偶見(jiàn)遷延性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有輕度骨質(zhì)疏松,但無(wú)骨質(zhì)破壞,無(wú)晨僵和肌萎縮,應(yīng)用抗生素和抗風(fēng)濕的治療效果滿(mǎn)意。,2、強(qiáng)直性脊柱炎:是一種獨(dú)立的疾病,不是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特殊類(lèi)型。兩者的鑒別點(diǎn)見(jiàn)表2。,表2 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎鑒別要點(diǎn),3、骨關(guān)節(jié)炎:本病又稱(chēng)增生性或肥大性關(guān)節(jié)炎,屬于退性關(guān)節(jié)病,非炎性,多發(fā)生于中年以后,主要表現(xiàn)在膝、髖、踝、脊柱等經(jīng)常負(fù)重的大關(guān)節(jié),活動(dòng)時(shí)疼痛加重。X線(xiàn)表現(xiàn)骨質(zhì)呈“唇”樣或“刺”樣增生。 4、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:本病是嘌呤代謝紊亂引起的疾病,大多數(shù)是以第1跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛起病,極少對(duì)稱(chēng)性和多
8、關(guān)節(jié)同時(shí)受累。在受累關(guān)節(jié)附近皮下組織出現(xiàn)痛風(fēng)石,血尿酸增高在0.42mmol/L以上。,5、感染性關(guān)節(jié)炎:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎一般均具有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等中毒癥狀,大多侵犯單個(gè)大關(guān)節(jié)、病變持續(xù)進(jìn)展,夜間疼痛加劇。X線(xiàn)可見(jiàn)骨破壞灶不整齊,少有關(guān)節(jié)面破壞,不伴骨質(zhì)增生和硬化。結(jié)核菌素皮試呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性?;撔躁P(guān)節(jié)炎大多數(shù)為單關(guān)節(jié)發(fā)病,常有高熱、嚴(yán)重腫痛,血液、滑液檢查可明確診斷。,6、結(jié)締組織病關(guān)節(jié)炎:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性,典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤(pán)狀紅斑,血檢查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞、狼瘡試驗(yàn)陽(yáng)性均有利于診斷。硬皮病好發(fā)于20-50歲女性,但本病早期為自限性,往往在數(shù)周后突然腫脹
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