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1、,潰瘍性結(jié)腸炎Ulcerative Colitis消化內(nèi)科,一、概述,非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病病變限于大腸黏膜與黏膜下層臨床表現(xiàn)：腹瀉、黏液膿血便、腹痛可發(fā)生在任何年齡，多見于20-40歲我國少見，且病情一般較輕,二、病因和發(fā)病機(jī)制,感染因素：某些大腸桿菌釋放損傷腸黏膜的物質(zhì)遺傳因素: 1. 種族差異 2. HLA-DR2 3. HLA-B27免疫因素環(huán)境因素,病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。直腸（archo ）乙狀結(jié)腸（sigmoid ） 降結(jié)腸（descending colon ）橫結(jié)腸（transverse colon ）,多數(shù),擴(kuò)展,二、病理,早期粘膜

2、彌漫性炎癥，水腫、充血與灶性出血，粘膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆，觸之易出血。粘膜與粘膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸及中性粒細(xì)胞侵潤。,二、病理,腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，形成小的隱窩膿腫。隱窩膿腫破潰融合形成淺小潰瘍，并逐漸融合形成大的不規(guī)則潰瘍。,二、病理,結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，大量新生肉芽組織granulation增生proliferation，出現(xiàn)炎性息肉inflammatory polyp。,二、病理,由于潰瘍愈合而瘢痕形成，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋c(diǎn)olonic haustra消失，腸腔變窄。 少數(shù)患者有結(jié)腸癌變。,二、病理,三、臨床表現(xiàn)clinical situat

3、ion 多數(shù)起病緩慢, 少數(shù)急性, 偶見急性暴發(fā)病程呈慢性經(jīng)過,多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替, 少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān),*,三、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)(digestive system)表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn),一、消化系統(tǒng)digestive system表現(xiàn),腹瀉便秘腹痛其它消化道癥狀,三、臨床表現(xiàn),(一)腹瀉：粘液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。1、原因（1）炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對水鈉吸收障礙。（2）結(jié)腸運(yùn)動功能失常。（3）糞便中的粘液膿血則為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。,三、臨床表現(xiàn),2、特點(diǎn)（1）大便次數(shù)及

4、便血的程度反映病情輕重（2）糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)（3）病變局限在直腸者,鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者,血混于糞便之中。,三、臨床表現(xiàn),(一)腹瀉：,（二）便秘（constipation ） 病變直腸排空功能障礙所致。,三、臨床表現(xiàn),1、輕型或在緩解期 無腹痛或僅有腹部不適。2、活動期 輕度至中度腹痛3、有疼痛 便意 便后緩解的規(guī)律4、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 持續(xù)性劇烈腹痛。,(三)腹痛abdominal pain,三、臨床表現(xiàn),(四)其他癥狀：腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐。(五)體征physical sign輕、中型 左下腹輕壓痛 痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸重型和暴發(fā)型 明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸

5、擴(kuò)張 腹肌緊張、反跳痛 腸穿孔 腸鳴音減弱,三、臨床表現(xiàn),（二）、全身癥狀* 一般出現(xiàn)在中、重型患者* 發(fā)熱：活動期 低度至中度發(fā)熱 急性暴發(fā)型或合并癥 高熱*重癥或病情持續(xù)活動 衰弱、消瘦、貧血 低蛋白血癥、水與 電解質(zhì)平衡紊亂等,三、臨床表現(xiàn),3、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品

6、為著，具有明確的致癌作用。同時肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。1 臨床表現(xiàn)疾病癥狀肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考： 1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐； 2、右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時可因體位變動而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫； 4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢； 5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時才會發(fā)生，而那時往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會，因此平時的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感

7、等，體重減輕，時有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。1-2 診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實(shí)用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并AFP 400 g/L應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 1、最常用的是肝臟

8、超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 2、CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 3、肝臟特異性MRI能夠提高小肝癌檢出率

9、，同時對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為CT檢查的重要補(bǔ)充。 4、PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）-CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。,醫(yī)學(xué)健康系列精品課件,最好的專業(yè)文檔，免費(fèi)在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。,（三）、腸外表現(xiàn)1. 外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑erythema nodosum、壞疽性膿皮病proderma gangrenosum、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等*在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)。2. 骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及

10、少見的淀粉樣變性等*與潰瘍性結(jié)腸炎共存,但與潰蕩性結(jié)腸炎病情變化無關(guān),三、臨床表現(xiàn),（四）、臨床分型 按病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。,三、臨床表現(xiàn),(一)根據(jù)病程經(jīng)過分型初發(fā)型 指無既往史的首次發(fā)作慢性復(fù)發(fā)型 最多見,發(fā)作期與緩解期交替慢性持續(xù)型 癥狀持續(xù),間以加重的急性發(fā)作急性暴發(fā)型 起病急,病情重,毒血癥明顯,可伴 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血 癥等。,三、臨床表現(xiàn),(二)根據(jù)病情程度分型輕型 腹瀉每日4次以下,便血輕或無,無發(fā)熱 脈快,貧血無或輕,血沉正常;中型 輕型與重型之間, 腹瀉每日在4次及以上 僅有輕微全身表現(xiàn)重型 腹瀉每日6次以上,有明顯粘液血便, 體溫37.7持續(xù)2天

11、以上 脈搏90次/分；血紅蛋白75g/L 血沉30mm/h；血清白蛋白30g/L, 體重短期內(nèi)明顯減輕。,(三)根據(jù)病變范圍分型 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎 結(jié)腸脾曲以下 廣泛性結(jié)腸炎 擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上全結(jié)腸炎 全結(jié)腸。,三、臨床表現(xiàn),(四)根據(jù)病期 活動期 緩解期,三、臨床表現(xiàn),（一）、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：1. 病因：結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重,累及肌層與腸肌神經(jīng)叢,腸壁張力減退,結(jié)腸蠕動消失,腸內(nèi)容物與氣體大量積集,引起急性結(jié)腸擴(kuò)張,一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。2.誘因：常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片町而誘發(fā)。,四、并發(fā)癥,3.表現(xiàn)：（1）病情急劇惡化,毒血癥toxemia明顯,有脫水與電

12、解質(zhì)平衡紊亂。（2）出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛,腸鳴音消失。（3）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。（4）X線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大,結(jié)腸袋形消失。（5）預(yù)后很差,易引起急性腸穿孔。,四、并發(fā)癥,（一）、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：,（二）、直腸結(jié)腸癌變： 5%10%發(fā)生, 國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率較低。多見于全結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者。（三）、其他并發(fā)癥： 腸出血、腸穿孔、腸梗阻intestinal obstruction、肛門直腸周圍病變。,四、并發(fā)癥,（一）、血液檢查blood test：1. 血紅蛋白在輕型多正?；蜉p度下降,中、重型病例有輕或中度下降,甚至重度下降。2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)在活動期可有增高3. 血沉erythroc

13、yte sedimentation和C反應(yīng)蛋白增高是活動期active phase的標(biāo)志。4. 嚴(yán)重或病情持續(xù)可有血清白蛋白下降、電解質(zhì)平衡紊亂、凝血酶原時間延長。,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（二）糞便檢查：1.顯微鏡檢：粘液膿血便pus and blood stool見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞,急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞2.病原學(xué)檢查：目的是要排除感染性結(jié)腸炎,是本病診斷的一個重要步驟,需反復(fù)多次進(jìn)行(至少連續(xù)3次),檢查內(nèi)容包括細(xì)菌，阿米巴及血吸蟲。,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,常規(guī)致病菌培養(yǎng)排除病疾桿菌和沙門菌等感染,根據(jù)情況選擇特殊細(xì)菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲菌、艱難梭狀芽胞桿菌、耶爾森菌、真菌等感染; 溶組織阿米

14、巴滋養(yǎng)體及包囊;糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,三、自身抗體檢測,P-ANCA UC相對特異性抗體 ASCA CD相對特異性抗體, 粘膜上有多發(fā)性淺潰瘍,其大小及形態(tài)不一,散在分布,亦可融合,附有膿血性分泌物,粘膜彌漫性充血、水腫;粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,粘膜血管模糊,質(zhì)脆易出血,可附有膿血性分泌物;,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy：,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy,假息肉(炎性息肉)形成,息肉形態(tài)、大小、色澤呈多樣性,有時呈橋狀增生,結(jié)腸袋往往變鈍或消失。結(jié)腸鏡下粘膜活檢組織學(xué)見炎癥性反應(yīng),

15、可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy：,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy,（四）、X線鋇劑灌腸檢查所見：1. 多發(fā)性淺潰瘍-小龕影或條狀存鋇區(qū) 炎癥息肉-小的圓或卵圓形充盈缺損2. 粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變3. 結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短、變細(xì),可呈鉛管狀,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）、診斷：1.具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者；2.在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn、缺血性腸炎、放射性腸炎等基

16、礎(chǔ)上；,五、診斷及鑒別診斷,3. 具有上述結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng),可以診斷本病;4. 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷本病;,五、診斷及鑒別診斷,（一）、診斷：,5. 有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變,應(yīng)列為“疑診”隨訪。6. 一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床病程、病情程度、病變范圍及疾病分期。,五、診斷及鑒別診斷,（一）、診斷：,（二）、鑒別診斷:1. 慢性細(xì)菌性痢疾：*常有急性菌痢病史*糞便檢查可分離出痢疾桿菌*結(jié)腸鏡檢查時取粘液膿性分泌物培養(yǎng)陽性率較高*抗菌藥物治療有效,五、診斷及鑒別診斷,2. 阿米巴腸炎：* 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸,也可累及左側(cè)結(jié)腸。* 結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間的粘膜多屬正常。* 糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。* 抗阿米巴治療有效。,五、診斷及鑒別診斷,（二）、鑒別診斷:,3、血吸蟲?。? 有疫水接觸史,* 常有肝脾大,* 糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性* 直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒* 活檢粘膜壓片或組