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1、兒科學(xué),新生兒與新生兒疾病,概 述,3,重 點,新生兒分類方法,4,概 述,定 義新生兒分類,5,新生兒 (neonate，newborn) 從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒,新生兒學(xué) (neonatology) 研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學(xué)科,定 義,6,自妊娠28周(此時胎兒體重約1000克) 至生后7天自妊娠20周(此時胎兒體重約500克) 至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天,與各國醫(yī)療保健水平有關(guān)，我國采用第一種定義,圍生期 目前有4種定義,7,定 義新生兒分類,概 述,8,根據(jù)胎齡分類 根據(jù)出生體重分類 根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類 根據(jù)出生后周齡

2、分類 高危兒(high risk infant),9,胎齡（gestationalage，GA): 從最后1次正常 月經(jīng)第1天起至分娩時止，通常以周表示,根據(jù)胎齡分類,足月兒 ( full term infant ) 37周GA42周( 260293天)早產(chǎn)兒 (preterm infant) GA 37周( 259天),10,胎齡28周稱極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒,胎齡34周37周（239259天）晚期早產(chǎn)（late preterm）兒,其 中,過期產(chǎn)兒 (post term infant) GA42周(294天),11,早產(chǎn)兒,足月兒,過期產(chǎn)兒,12,根據(jù)出生體重分類,出生體重(birth w

3、eight，BW) 出生1 h內(nèi)的體重,正常出生體重兒(normal birth weight，NBW) BW2500g和4000g,巨大兒(macrosomia) BW4000g,13,低出生體重 ( low birth weight，LBW )兒 BW 2500g，大多是早產(chǎn)兒 也有足月或過期小于胎齡兒,BW1500g 稱極低出生體重 (very low birth weight，VLBW)兒,BW1000g 稱超低出生體重 (extremely low birth weight，ELBW)兒,其 中,14,巨大兒,正常體重兒,極低出生體重兒,超低出生體重兒,15,根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系

4、分類,小于胎齡兒 （ small for gestational age , SGA） BW 同胎齡平均出生體重第10個百分位,適于胎齡兒 （appropriate for gestational age, AGA） BW在同胎齡平均出生體重第1090個百分位,大于胎齡兒 （ large for gestational age, LGA） BW 同胎齡平均出生體重90個百分位,16,500,750,1000,1250,1500,1750,2000,2250,2500,2750,3000,3250,3500,3750,4000,4250,4500,4700,5000,24,26,28,30,32

5、,34,36,38,40,42,44,早 產(chǎn),足月產(chǎn),過期產(chǎn),胎齡（周）,出生體重（克）,第90百分位,第50百分位,第10百分位,大于胎齡,適于胎齡,小于胎齡,新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線,17,根據(jù)出生后周齡分類,早期新生兒(early newborn) 生后1周以內(nèi)的新生兒，也屬于圍生兒。 其發(fā)病率和死亡率在整個新生兒期最高，需要 加強監(jiān)護和護理,晚期新生兒(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生兒,18,母親疾病史 母有各種急、慢性疾病 吸煙、吸毒或酗酒史 過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等,高危兒 (high risk infant)已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護

6、的新生兒,常見于,19,分娩史 難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長 分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等 新生兒 窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、 巨大兒、 宮內(nèi)感染和先天畸形等,母孕史 母年齡過大或過小 孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、 羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等,20,正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點與護理,21,重 點正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點,22,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護理,23,正常足月兒(normal term infant),胎齡37周和42周出生體重2500克和4000克無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒,早產(chǎn)兒 又稱未成

7、熟兒(preterm infant）,胎齡37周我國早產(chǎn)兒發(fā)生率約8.1死亡率約12.720.8,24,足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點,25,四肢屈曲狀,肌張力差,足月兒,早產(chǎn)兒,外 表,26,皮 膚,27,耳 殼,28,乳 腺,29,外生殖器（男）,30,外生殖器（女）,31,跖 紋,32,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點足月兒及早產(chǎn)兒護理,33,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),體溫 能量及體液代謝 免疫系統(tǒng) 常見的幾種特殊生理狀態(tài),34,呼吸系統(tǒng),足月兒,肺內(nèi)液 3035ml/kg (分娩前 ),產(chǎn)道擠壓,1/3 1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2

8、 2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收,肺液吸收延遲 濕肺,肺液從肺中清除,35,胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、 呼吸靠隔肌升降腹式呼吸,呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、 纖毛運動差呼吸困難,呼吸頻率 安靜 40次/分 呼吸急促6070次/分,36,PS正常,PS含量不足/功能異常,呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟 表面活性物質(zhì)（Surfactant）缺乏 肺透明膜病,早產(chǎn)兒,37,呼吸中樞發(fā)育不成熟，對低氧、高碳酸血癥反應(yīng)差肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方 形，毛細血管與肺泡間距離大,氣體交換率低,早產(chǎn)兒,38,呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則 易出現(xiàn) 周期性呼吸 510秒短暫的呼吸停頓后

9、，又出 現(xiàn)呼吸，不伴有心率、血氧飽和度變化及青紫呼吸暫停 呼吸停止15秒,伴心率100次/分及發(fā)紺,早產(chǎn)兒,周期性呼吸,呼吸暫停,39,循環(huán)系統(tǒng),出生后血液循環(huán)動力學(xué)發(fā)生重大變化,胎盤-臍血循環(huán)終止 ,肺血流 回流至左心血量 體循環(huán)壓力 卵圓孔、動脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉,40,呼吸建立、肺循環(huán)阻力 ,胎兒血液循環(huán),生后血液循環(huán),41,持續(xù)胎兒循環(huán) (persistent fetal circulation，PFC) 又稱 持續(xù)肺動脈高壓 （persistent pulmonary hypertension PPH ）,嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥肺血管壓力 體循環(huán),卵圓孔、動脈導(dǎo)管重新開放 右向左分流

10、 ,嚴重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧 紫紺不能減輕,42,43,心率 波動范圍大 90160次分 160次過速 早產(chǎn)兒 偏快血壓 足月兒 5080/3050mmHg 早產(chǎn)兒 偏低部分早產(chǎn)兒可伴有動脈導(dǎo)管開放,44,消化系統(tǒng),足月兒,消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高,有利于營養(yǎng) 物質(zhì)吸收,腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進入血循環(huán),引起中毒癥狀,45,食管下部括約肌松弛, 胃呈水平位 幽門括約肌較發(fā)達, 易溢乳、嘔吐,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜過早喂淀粉類食物,46,肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量及活力不足,對多種藥物處理能力( 葡萄糖醛酸化)低下,生理性黃疸,藥物中毒,47,胎 便 生后24 h

11、排，23天排完 延遲應(yīng)排除消化道畸形,48,早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小哺乳困難 吸入性肺炎膽酸分泌少 壞死性小腸結(jié)腸炎肝功能不完善 凝血因子不足顱內(nèi)出血 蛋白質(zhì)合成不足低蛋白血癥、水腫 肝糖元儲備少低血糖 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低 黃疸持續(xù)時間長、程度重 易發(fā)生核黃疸,49,泌尿系統(tǒng),腎結(jié)構(gòu)發(fā)育已完成，功能不成熟腎稀釋功能與成人相似，腎小球慮過率低，濃縮功能差生后24h內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日20次,足月兒,50,腎濃縮功能更差，腎小管對醛固酮反應(yīng)低下 葡萄糖閾值低碳酸氫根閾值極低，腎小管排酸能力差 人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒應(yīng)采用早產(chǎn)兒配方奶粉,早產(chǎn)兒,低鈉血癥,糖尿,晚期代謝性酸中毒,51,血液系

12、統(tǒng),血紅蛋白（Hb）出生時 170 gL(140200gL)，生后24h 最高， 第1周末恢復(fù)至出生時水平新生兒貧血 生后2周內(nèi)靜脈血Hb130g/L 或毛細血管Hb145g/L血容量 85l00mlkg，與臍帶結(jié)扎時間有關(guān) 早產(chǎn)兒 “生理性貧血” 出現(xiàn)早，且與胎齡相關(guān),52,網(wǎng)織紅細胞 初生3天內(nèi)為0.040.06，47天至 0.0050.015，46周至0.020.08白細胞 生后第1天1520 x 109L，中性粒細胞為主， 46天后淋巴細胞占優(yōu)勢凝血因子 、X活性較低,53,初生時 中性粒細胞占6065%；淋巴細胞占3035%生后46天 兩者比例相等第一次交叉以后 中性粒細胞漸，淋巴細

13、胞漸46歲 兩者比例又相等第二次交叉,54,神經(jīng)系統(tǒng),胎齡越小，腦相對越大頭圍生長速率：1.1cm/月， 40周后減緩脊髓末端約在第3、4腰椎下緣,腰穿在L4、5椎間隙進針,55,覓食反射 (rooting reflex)吸吮反射 (sucking reflex)握持反射 (grasp reflex)擁抱反射 (Moro reflex)早產(chǎn)兒上述反射常引不出,原始反射,56,覓食反射,吸吮反射,握持反射,擁抱反射,57,體 溫,體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄，體表面積相對較大易散熱,棕色脂肪 (brown fat）產(chǎn)熱早產(chǎn)兒棕色脂肪少，無寒戰(zhàn)反應(yīng) 低體溫、或寒冷損傷,棕色脂肪分布,58,不同

14、出生體重新生兒的中性溫度 出生體重(kg) 中性溫度 35 34 33 321.0 出生10天內(nèi) 10天以后 3周以后 5周以后1.5 出生10天內(nèi) 10天以后 4周以后 2.0 出生2天內(nèi) 2天以后 3周以后 2.5 出生2天內(nèi) 2天以后,中性溫度(neutral temperature) 機體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低 時的環(huán)境溫度，與出生體重和出生日齡密切相關(guān),59,基礎(chǔ)熱量 50kcalkg.d總熱量 100120kcalkg.d 早產(chǎn)兒 生后出生數(shù)周內(nèi)常需腸道外營養(yǎng) 生理性體重下降 生后1周末體重降至最低點(約BW的10) 10 d左右恢復(fù)到出生時體重 早產(chǎn)兒 體重下降程度

15、重（BW的1020%) 恢復(fù)速度較足月兒慢,能量及體液代謝,60,新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg.d）,出 生 體 重出生日期 1 000g 1 500g 2 500g 2 500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160 （ 體內(nèi)含水量占體重的7080%）,61,鈉 足月兒需要量12mmolkg.d 32周早產(chǎn)兒34mmolkg.d鉀 初生嬰兒10天內(nèi)一般不需補 以后12 mmolk

16、g.d,62,非特異性免疫功能 屏障功能差 淋巴結(jié)發(fā)育不全 補體水平低 細胞吞噬系統(tǒng)能力不足 特異性免疫功能 免疫球蛋白水平低下 T細胞免疫功能低下,免 疫 系 統(tǒng),非特異性和特異性免疫功能均不成熟,63,* 屏障功能差,皮膚角質(zhì)層薄、粘膜柔嫩 易損傷,臍殘端未完全閉合 細菌易進入血液,64,皮膚,臍部,血腦屏障功能不全 細菌性腦膜炎,呼吸道纖毛運動差,65,胃液酸度低、膽酸少， 殺菌力弱,腸粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,66,* 淋巴結(jié)發(fā)育不全,缺乏吞噬細菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結(jié),* 補體系統(tǒng) 血漿補體水平低， 調(diào)理 素活性低,67,產(chǎn)生、儲備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能力不足,中性粒細胞趨化功能,68,* 細胞吞噬系統(tǒng),產(chǎn)生粒細胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細胞介素8等細胞因子能力低下,單核細胞,單核細胞,69,特異性免疫功能,* 免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通過胎盤 感染(尤其革蘭陰性桿菌)* T細胞免疫功能低下 新生兒免疫應(yīng)答無能 早產(chǎn)兒 上述功能更差,70,未接觸特異性抗原T細胞處于nave狀態(tài)細胞因子不能有效輔助