《腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療-PPT課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《腎動(dòng)脈狹窄診斷及介入治療-PPT課件.ppt（43頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒?dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和外周血管）為全球第一位致病和致死原因近年來(lái)通過(guò)積極控制血壓、降低血脂和導(dǎo)管介入治療已使冠心病、腦血管及外周血管疾病致死、致殘率明顯下降，然而缺血性腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭卻呈上升趨勢(shì)腎動(dòng)脈狹窄(RAS)可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥腎動(dòng)脈狹窄臨床癥狀不典型、診斷困難,概 述,流行病學(xué),患者人群 發(fā)病率(%) 總?cè)巳?0.1高血壓 1-550歲伴 (ARAS) 高血壓 15 冠心病 10-19 惡性高血壓 30 高血壓+冠心病 20-30 終末期腎功能不全 15-20 高血壓+冠心病+外周血管病 40-60 高血壓+冠

2、心病+慢性腎功能衰竭 40-60,腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率,流行病學(xué),冠狀動(dòng)脈造影患者腎動(dòng)脈狹窄（50%）檢出率(%),病 因,常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化性(ARAS) 70-80%纖維肌性發(fā)育不良(FMD) 20-30%少見(jiàn)病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈縮窄/主動(dòng)脈內(nèi)斑塊可造成腎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄局部腫瘤壓迫,不同病因腎動(dòng)脈狹窄鑒別,病 因,病理,粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的特點(diǎn)是病變進(jìn)展性15%患者5年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞10-20%患者5年內(nèi)腎功能將逐漸惡化每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變透析治療終末期腎臟病變年死亡率高達(dá)50%Mailloux觀察683例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄者5年

3、、10年存活率分別為18%和5%，較其他病因者明顯降低,病理,粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的自然病程,病理,ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開(kāi)始發(fā)生狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)致血壓升高灌注壓進(jìn)一步減低時(shí)雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過(guò)減少甚至尿液生成停止持續(xù)存在的嚴(yán)重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫單側(cè)腎臟病變不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變,患者篩選,高血壓 腎功能 其他突然發(fā)生 50歲 原因不明的氮質(zhì)血癥 單側(cè)腎臟縮小急劇進(jìn)展 ACE-I引發(fā)的氮質(zhì)血癥 腹部雜音惡性高血壓 突發(fā)性肺水腫 左心功能正常的 心力衰竭,可疑

4、腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn),患者篩選,實(shí)驗(yàn)室檢查:尿鈉減少靜脈血腎素水平升高或正常腎功能不全時(shí)肌酐、尿素氮升高Captopril試驗(yàn)： Captopril 25-50mg 敏感性74% 特異性89%,患者篩選,Captopril核素掃描檢查:示蹤劑：锝99m標(biāo)記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘125馬尿酸鈉 锝99m巰基乙酰三甘酸Captopril 25-50mg兩側(cè)測(cè)定值相差較大提示診斷敏感性和特異性 70% - 90%,患者篩選,Captopril核素掃描檢查:優(yōu)點(diǎn)： 診斷特異性較高缺點(diǎn)： 對(duì)于腎功能不全、兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單一腎臟腎動(dòng)脈狹窄患者效果欠佳 不能提供腎臟及腎動(dòng)脈形態(tài)信息 Capto

5、pril可以進(jìn)一步加重已存在腎功能不全患 者腎臟損傷，對(duì)于氮質(zhì)血癥患者慎用,患者篩選,二維和彩色多普勒雙重超聲:判斷60%狹窄： 敏感性90-96% 特異性93-99%二維超聲 一側(cè)腎臟明顯縮小多普勒正常： 腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比=180cm/s60%-95%狹窄： 腎動(dòng)脈/主動(dòng)脈峰速比3.5 腎血流峰速=180cm/s100%阻塞： 腎動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào) 腎實(shí)質(zhì)血流無(wú)信號(hào),患者篩選,螺旋CT: 判斷50%狹窄 敏感性94% 特異性98% 缺點(diǎn)：需要靜脈注射100-150ml造影劑，價(jià)格昂貴磁共振： 判斷50%狹窄 敏感性87-100% 特異性92-97% 優(yōu)點(diǎn)：不需要造影劑 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴， 高估

6、病變,患者篩選,血管造影: 金標(biāo)準(zhǔn) 清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài) 缺點(diǎn)： 需要造影劑， 為有創(chuàng)性 穿刺點(diǎn)血腫、出血 斑塊脫落栓塞,患者篩選,心導(dǎo)管檢查時(shí)伴有下列情況須行腎動(dòng)脈造影：惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過(guò)性肺水腫兩側(cè)腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐1.5mmg/dlACEI 誘發(fā)的腎功能不全伴有冠狀動(dòng)脈、外周血管病變,患者篩選,血管造影: 非選擇性： 豬尾巴導(dǎo)管選擇性：Judkins Right、IMA,治療 -藥物,預(yù)防和藥物治療 : 慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調(diào)脂藥 進(jìn)一步檢查確診,治療-外科,外科手術(shù) : 腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈旁路術(shù)

7、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)自體腎移植術(shù)等 腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高,治療-介入,介入治療目的：治療高血壓治療腎功能不全防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀,治療-介入,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù) : 單純球囊成形術(shù)非開(kāi)口部位狹窄肌纖維發(fā)育不良支架植入術(shù)粥樣硬化性病變開(kāi)口病變單純球囊擴(kuò)張后夾層撕裂或嚴(yán)重回縮,治療-介入,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù) : 適應(yīng)證 狹窄程度 70%(1) 腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的藥物難以控制的高血壓和進(jìn)行性腎功能損害(2) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈狹窄且慢性炎癥期和瘢痕狹窄固定期(3) 腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良(4) 動(dòng)脈粥

8、樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(5) 各種其他原因引起的腎動(dòng)脈狹窄，包括腎動(dòng)脈損傷、腫瘤壓迫,治療-介入,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù) : 禁忌證 狹窄程度 70%(1) 嚴(yán)重腹主動(dòng)脈瘤累及腎動(dòng)脈(2) 多發(fā)性大動(dòng)脈炎急性活動(dòng)期(3) 腎功能喪失、腎萎縮，超聲或CT檢查腎臟直徑小于6cm(4) 腎動(dòng)脈段血管以下分支狹窄(5) 合并全身性出血及凝血障礙性疾病(6) 其他全身性嚴(yán)重疾病不適合介入治療者,治療-介入,穿刺部位選擇髂動(dòng)脈：同側(cè)插管,治療-介入,穿刺部位選擇：雙側(cè)肱動(dòng)脈：髂動(dòng)脈嚴(yán)重病變腎動(dòng)脈開(kāi)口起始角度較大,治療-介入,單鋼絲技術(shù),治療-介入,指引導(dǎo)管：7F/8F RDC RDC() (Cordi

9、s)RDC( S) ( Cook),直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù),治療-介入,直頭導(dǎo)引鋼絲：0.035260cm 0.018260cm0.018190cm（Roadrunner, Cook）0.014 冠脈鋼絲,治療-介入,球囊預(yù)擴(kuò)張：小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm嚴(yán)重狹窄病變冠脈球囊預(yù)擴(kuò)張,治療-介入,指引導(dǎo)管跨越病變：導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進(jìn)并跨過(guò)病變固定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管,優(yōu)點(diǎn)：支架易于通過(guò)病變到位缺點(diǎn)：斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞,治療-介入,支架定位：支架到位后退出指引導(dǎo)管使支架近端1-2mm 伸入主動(dòng)脈,治療-介入,支架釋放：指引導(dǎo)管沿球囊進(jìn)入支架球囊回撤定位于開(kāi)口處回撤指引導(dǎo)管高

10、壓球囊擴(kuò)張“喇叭口”形狀,治療-介入,導(dǎo)管交換技術(shù)嚴(yán)重開(kāi)口狹窄伴不穩(wěn)定斑塊腎動(dòng)脈開(kāi)口角度較大，導(dǎo)引導(dǎo)管不易固定5F/6F 診斷導(dǎo)管 JR3.5、IMA0.018”x260cm、0.035”x260cm 長(zhǎng)鋼絲通過(guò)病變固定鋼絲、換入RDC 導(dǎo)引導(dǎo)管,治療-介入,兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)管交換技術(shù)右側(cè)：Renal bridge X37x 15mm 2枚左側(cè)：Renal bridge X37x 15mm,治療-介入,肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管,治療-介入,肱動(dòng)脈穿刺插管：多功能導(dǎo)引導(dǎo)管,治療-介入,8x20mm wallstent缺點(diǎn)：定位困難,治療-介入,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù) : 并發(fā)癥和處理 血管撕裂 出血、腎壞死 腎功能惡化 再狹窄 ：9-17 %,治療-介入,介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄高血壓的影響,治療-介入,介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄腎功能的遠(yuǎn)期影響,治療-介入,支架術(shù)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,展望,尋找簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確診斷腎動(dòng)脈狹窄的方法評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后的指標(biāo)藥物支架防治再狹窄,謝 謝,