患者參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療知情同意書(共2頁).doc
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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上鼎湖區(qū)人民醫(yī)院參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者知情同意書尊敬的患者:您好!您將作為 臨床試驗(yàn)的一名受試者,本項(xiàng)臨床試驗(yàn)將有 人次參加。為了確保本次試驗(yàn)順利進(jìn)行并充分保障您的權(quán)益,在您同意參加之前,您需要清楚知道以下相關(guān)信息:一、開展臨床試驗(yàn)的介紹 臨床試驗(yàn)。二、研究性質(zhì)和目的 本研究的主要目的是通過與傳統(tǒng)治療效果進(jìn)行對(duì)比,評(píng)價(jià) 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的療效及和安全性。三、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)本臨床試驗(yàn)由于同時(shí)使用傳統(tǒng)治療,醫(yī)生的任何判斷可以依據(jù)對(duì)照治療進(jìn)行。本臨床試驗(yàn)如發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害,醫(yī)院將根據(jù)損害程度,依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行賠償。四、受益凡參加驗(yàn)證的患者由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為您檢
2、查、治療,對(duì)您的疑問進(jìn)行解答,為您提供及時(shí)、周到的醫(yī)療服務(wù)。為了充分保障您的權(quán)益,我們制定了詳細(xì)的臨床試驗(yàn)方案,并已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn),我們將嚴(yán)格按照方案實(shí)施臨床試驗(yàn)。五、自愿參加與退出試驗(yàn)前請(qǐng)您對(duì)本次臨床試驗(yàn)做詳細(xì)的了解,醫(yī)院和醫(yī)生有義務(wù)向您提供與該臨床試驗(yàn)有關(guān)的信息資料,為您解釋您所關(guān)心的問題,然后由您自愿決定是否參與臨床試驗(yàn)治療,您有權(quán)在驗(yàn)證的任何階段退出,中途退出、隨訪不會(huì)影響對(duì)您的常規(guī)治療。六、保密責(zé)任本次試驗(yàn)所取得的結(jié)果與資料歸臨床驗(yàn)證項(xiàng)目的實(shí)施者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有并無償使用,但您的合法權(quán)益不會(huì)因?yàn)楸卷?xiàng)研究而受到侵犯,您的個(gè)人資料由我院保密。我院倫理委員會(huì)、食品藥品監(jiān)督管理部門
3、、實(shí)施者可以查閱您的資料,但是都不得對(duì)外披露其內(nèi)容。除非法律需要,您的身份不會(huì)被泄露。研究結(jié)果將在不泄露您的身份的前提下因科學(xué)目的而發(fā)表。本知情同意書一式兩份,醫(yī)生和受試者各一份。鼎湖區(qū)人民醫(yī)院主要研究者: 聯(lián)系電話: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系電話: 如果您已充分理解并同意上述內(nèi)容,請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺蚁路胶炞执_認(rèn)。作為本次臨床驗(yàn)證的研究者,我已經(jīng)詳細(xì)向您告知了上述內(nèi)容。研究者簽名: 日期: 年 月 日醫(yī)生已充分向本人介紹了本驗(yàn)證的目的、方法等內(nèi)容,也充分告知了本人享有的權(quán)利和應(yīng)該履行的義務(wù),并對(duì)本人詢問的所有問題也給予了圓滿的答復(fù)。本人自愿參加本次實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,并積極配合醫(yī)生完成本項(xiàng)驗(yàn)證工作。受試者(或其法定代理人)簽名: (關(guān)系 )日期: 年 月 日 聯(lián)系電話: 科別: 住院號(hào): 注:各科室根據(jù)具體開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療做詳細(xì)補(bǔ)充。專心-專注-專業(yè)
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