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意外傷害賠償協(xié)議書范本 甲方：_，性別：_，漢族，_年_月出生，現(xiàn)住_，身份證號(hào)碼為:_，聯(lián)系電話:_。 乙方：_，性別：_，漢族，_年_月出生，現(xiàn)住_，身份證號(hào)碼為:_，聯(lián)系電話:_。 _年_月_日晚上，甲、乙雙方在_吃飯因甲主動(dòng)勸酒過激時(shí)雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術(shù)后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過失程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議： 一、乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣_(tái)元(大寫：_元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求，提供相應(yīng)的票證供甲方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)。 二、甲方今后左腿出現(xiàn)任何問題均與無(wú)關(guān)。 三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責(zé)任。 四、本協(xié)議一式三份，由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù)。 甲方：_乙方：_ 調(diào)解單位：_ 調(diào)解單位(蓋章) _年_月_日立 1 / 1