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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上入院記錄書寫要求及格式一、入院記錄書寫要求1入院記錄是入院病歷的濃縮。書寫要求原則上同入院病歷，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。2入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院記錄”3入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。4.電子病歷相應(yīng)時限內(nèi)完成書寫、打印及手寫簽名。二、入院記錄內(nèi)容要求（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（二）主訴1是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2主訴就是疾病描述，簡明精

2、練，一般不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。3主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，如疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可以使用病名，如白血病1年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高3個月。4主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。例如“發(fā)燒4天， 咳嗽1天”。 在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時， 主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、

3、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和

4、手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。2書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫既往史時應(yīng)注意：1與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情

5、況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號。3手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史1個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況

6、，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家系圖譜表示。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，身高及體重（根據(jù)?？菩枰们橛涗洠?，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。書寫體格檢查應(yīng)注意：1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2.必要時檢查記錄直腸肛門、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目要重點描述，且與

7、鑒別診斷有關(guān)的體檢項目應(yīng)充分記錄。4.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”等。5.記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”即可。?？魄闆r應(yīng)全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗、檢查

8、項目，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。 （九）初步診斷1是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。2書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 再次或多次入院記錄書寫要求及格式（一）再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

9、再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。（二）在患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。（三）要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（四）既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。（五）如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。并將過去的住院診斷列入既往史中。 24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式1患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。2在患者出院后24小時內(nèi)完成。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3內(nèi)容包括患者

10、姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。4如已書寫完入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5患者入院超過8小時出院者，則要在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄。 24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式一、24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求(一)患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。(二)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。(三)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。(四)如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。(五)患者入院超過8小時死亡者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。二、24小時內(nèi)入院死亡記錄格式24小時內(nèi)入院死亡記錄姓名： 職業(yè)： 性別： 入院時間：記錄到分鐘年齡： 死亡時間：記錄到分鐘主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過)：死亡原因：死亡診斷： 醫(yī)師簽名：XXX專心-專注-專業(yè)