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1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案第一章 總 則醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)，設(shè)備條件、技術(shù)水平，管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。一、醫(yī)療質(zhì)量管理方針：一切以病人為中心，堅持質(zhì)量第一、科學(xué)管理、標(biāo)準(zhǔn)管理、全面監(jiān)控，獎懲結(jié)合，把社會效益放在首位，做到全心全意為人民服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)：建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織，制訂完善各科診療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心和生命線，使職工能自覺地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保健全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)做到全面質(zhì)量管

2、理、規(guī)范管理、并持續(xù)改進(jìn)。第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理組織緊緊圍繞質(zhì)量這個核心，建立健全自我約束機制，把醫(yī)院的管理納入以社會效益為最高準(zhǔn)則的正確辦院軌道上來。一、院、科兩級責(zé)任組織體系：(一)院級：建立以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長是醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任委員：蘇學(xué)峰（主任醫(yī)師）副主任委員：楊林 委 員：狄丕文（主任醫(yī)師） 李 敏（主管護(hù)師）冀小萍（主管護(hù)師） 張沛霞（主治醫(yī)師） 晉國光（主治醫(yī)師） 王 進(jìn)（主任醫(yī)師、中醫(yī)科）邰迎東（主任醫(yī)師） 范甲卯（主任醫(yī)師）李艷麗（副主任醫(yī)師） 程仁權(quán)（副主任醫(yī)師）亢秋云（副主任醫(yī)師） 戴 馨（副主任醫(yī)師） 繆艷霞（主治醫(yī)師） 李愛

3、君（副主任醫(yī)師） 孟曉萍（副主任醫(yī)師） 許建利（副主任醫(yī)師） 張文剛（副主任醫(yī)師） 王文革（主任醫(yī)師） 趙志遠(yuǎn)（副主任醫(yī)師） 韓志紅（副主任醫(yī)師） 王改進(jìn)（主治醫(yī)師） 師紅麗（副主任醫(yī)師） 席竹葉（副主任醫(yī)師） 任可林（主治醫(yī)師）亢文親（副主任醫(yī)師） 黃 莉（副主任醫(yī)師） 馮榆愛（副主任醫(yī)師） 令狐紅霞（副主任醫(yī)師）楊新彥（主治醫(yī)師） 吳青芳（副主任醫(yī)師）王 進(jìn)（主治醫(yī)師、皮膚科）王翠英（藥師） 謝 權(quán)（副主任技師） 余志紅 （技師） 王志強（主治醫(yī)師） 陳香菊（主治醫(yī)師） 荀巧巧（醫(yī)師） 周亞蓮（醫(yī)師） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，辦公室主任：狄丕文（兼） 2、職責(zé)；負(fù)責(zé)全院醫(yī)療活動

4、的質(zhì)量監(jiān)督和管理負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)，對各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢直、評價，并提出整改意見。負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。協(xié)助完善管理體系，按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。 (二)科級：科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任人，科室建立以科主任為首的質(zhì)量控制小組(人員名單見各科)，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)量控制活動，組織質(zhì)量考評。院，科兩級醫(yī)療

5、質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評價，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高. 二、其他相關(guān)專業(yè)委員會； 除上述醫(yī)療質(zhì)量管理委員會外，還須建立健全藥事、院感、輸血，倫理和病案等專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會由院長或分管副院長任主任委員，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長任委員，掛靠在相應(yīng)科室。該科室根據(jù)專業(yè)委員會的議程規(guī)則，具體執(zhí)行委員會的制度和職責(zé)，有年度計劃、總結(jié)，有檢查記錄和活動記錄，必要時召開委員會成員討論分析會，專題研究醫(yī)療質(zhì)量工作情況及改進(jìn)措施。第三章 質(zhì)量指標(biāo)1、診斷質(zhì)量指標(biāo)(1)入院診斷與出院診斷符合率95%；(2)手術(shù)前后診斷符合率95%；(3)臨床主要診斷與病理診斷符合率90

6、%；(4)臨床主要診斷與放射診斷符合率80%；(5)入院三日確診率95%；(6)大型X光機檢查陽性率50%；(7)CT檢查陽性率60%。(8)MRI檢查陽性率70%。2、治療質(zhì)量指標(biāo)(1)單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）(2)急診危重癥搶救成功率80%；(3)病房危重癥搶救成功率90%；(4)治愈好轉(zhuǎn)率90%；(5)無菌手術(shù)切口甲級愈合率97；(6)麻醉死亡率0.02；3、工作效率指標(biāo)(1) 完成醫(yī)院下達(dá)的收治病人數(shù)量；(2) 病床使用率在75%；(3) 平均住院日15天；(4) 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)22次每年；(5) 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘；(6) 院內(nèi)急會診到

7、位時間10分鐘；(7) 常規(guī)檢驗項目24小時內(nèi)出報告；(8) 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具診斷報告時間48小時；(9) 心電圖、超聲檢查自檢查開始到出具診斷報告時間30分鐘；(10) 急診留觀時間不超過48小時：(11) 單個窗口排隊等候人數(shù)應(yīng)少于10人。4、工作質(zhì)量指標(biāo)(1)處方合格率95%，麻醉處方合格率100；(2)門診病歷書寫合格率95%；(3)住院病歷甲級率90%；(4)法定傳染病報告率100；(6)臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均合格(PT80%)；(7)血液學(xué)、免疫室間質(zhì)評全年平均合格(PT80%);(8) 全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率90%;(9) 調(diào)配處方出門差錯率1/1

8、0000;(10) 飲片配方總量誤差5%：(11) 年一級以上醫(yī)療事故發(fā)生率0；(12) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率為90%；(13) 危重患者護(hù)理合格率90%；(14) 符合規(guī)定進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗，醫(yī)療器械試驗和手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率達(dá)到100，并取得書面知情同意書； (15)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。5、醫(yī)院感染控制指標(biāo)(1)醫(yī)院感染率10%；(2)無菌手術(shù)切口感染率0.5%；(3)院感漏報率10%；(4)細(xì)菌監(jiān)測合格；(5)無菌物品合格率100%。6、費用指標(biāo)嚴(yán)格遵照山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格，進(jìn)行醫(yī)療項目收費。7、其他指標(biāo)（1）副主醫(yī)師以上出門診2次

9、周；（2）完成指令性任務(wù)指標(biāo)(含院外搶救、會診、支援基層、體檢、支農(nóng)等）100%。（3）病員及社會對醫(yī)院醫(yī)療保健服務(wù)的滿意度達(dá)到90%以上。（4）搶救設(shè)備、急救藥品及物品完好率100；（5）年意外事故（火災(zāi)，爆炸、建筑物倒塌等造成病員、職工人身傷亡）發(fā)生數(shù)零。（6）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考試合格率100%。第四章 各專業(yè)科室質(zhì)量指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 入院診斷與出院診斷符合率95%。2. 危重病人搶救成功率84%。3. 甲級病案率90%。4. 病床使用率75%。5. 平均住院天數(shù)15天。6. 三日確診率90%7. 成分輸血率85%。8. 藥費比例40%。9. 院內(nèi)急會診時間10分鐘。13

10、. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。14. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。15. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。16. 各種申請單合格率95%。17. 危重病人床旁交接100%。外科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 入院診斷與出院診斷符合率95%。2. 手術(shù)前后診斷符合率95%。3. 臨床主要診斷與病理診斷符合率90%。4. 病房危重病人搶救成功率84%。5. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%。6. 甲級病案率90%。7. 無菌手術(shù)切口感染率0.5%。8. 病床使用率75%。9. 平均住院天數(shù)15天。10. 三日確診率90%11. 成分輸血率85%。1

11、2. 藥費比例40%。13. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院天數(shù)3天。14. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。15. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。16. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。17. 各種申請單合格率95%。18. 危重病人交接100%。19. 處方合格率95%。婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 入院診斷與出院診斷符合率95%。2. 手術(shù)前后診斷符合率95%。3. 臨床主要診斷與病理診斷符合率90%。4. 病房危重病人搶救成功率84%。5. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%。6. 住院產(chǎn)婦病死率0.02%。7.活產(chǎn)新生兒病死率0.5%。8. 甲級

12、病案率90%。9. 無菌手術(shù)切口感染率0.5%。10. 病床使用率75%。11. 平均住院天數(shù)15天。12. 三日確診率90%。13. 成分輸血率85%。14. 藥費比例40%。15. 院內(nèi)急會診時間10分鐘。16. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院天數(shù)3天。17. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。18. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。19. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。20. 各種申請單合格率95%。25. 危重病人交接100%。26. 處方合格率95%。兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 入院診斷與出院診斷符合率95%。2. 臨床主要診斷與病理診斷

13、符合率90%。3. 病房危重病人搶救成功率84%。4. 活產(chǎn)新生兒病死率0.5%。5. 甲級病案率90%。6. 病床使用率75%。7. 平均住院天數(shù)15天。8. 三日確診率90%9. 成分輸血率85%10. 藥費比例40%11. 院內(nèi)急會診時間10分鐘。12. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。13. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。14. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。15. 各種申請單合格率95%。16. 危重病人交接100%。17. 處方合格率95%。麻醉科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 術(shù)前訪視率100%。2. 麻醉效果優(yōu)良率98%3. 麻醉記錄

14、單合格率98%4. 擇期手術(shù)麻醉術(shù)前會診率100%5. 麻醉術(shù)后訪視率100%（局麻除外）6. 麻醉期間管理、診斷與處理準(zhǔn)確率達(dá)99%7. 麻醉死亡率0.028. 麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥0.05門診科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 門診處方合格率95%。2. 門診病歷書寫合格率95%。3. 各種申請單合格率95%。4. 傳染病漏報率為0。5. 醫(yī)療事故（醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理）發(fā)生次數(shù)0。急診科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 急診與出院診斷符合率95%。2. 急診病歷書寫合格率92%。3. 急診處方書寫合格率95%。4. 留觀病歷甲級率90%。5. 急診危重患者搶救成功率80%。6. 各種申請單合格率95%。7. 急救藥品器材配備完善、儀器完好率100%。8. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100%。9. 急診留觀時間48小時。核醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 窗口劃價等待時間10分鐘。2. 核醫(yī)學(xué)檢查隨訪率10%。3. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%4. 檢查報告誤