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1、醫(yī)囑查對與執(zhí)行制度,講解：固原市人民醫(yī)院急診科魏亮亮,目錄1.目的2.醫(yī)囑查對制度3.服藥、注射、輸液查對制度4.輸血查對制度5.醫(yī)囑執(zhí)行制度6.口頭醫(yī)囑執(zhí)行,1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊邔?shí)施正確的診療活動，保證患者安全。2.防止差錯、事故發(fā)生，保證醫(yī)療護(hù)理安全。,一、目的,二、醫(yī)囑查對制度,1. 醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確地輸入電腦醫(yī)囑系統(tǒng)或轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。2. 每天查對醫(yī)囑2次，由 1人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，12人核對，并有記錄，核對者簽名。3. 執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格“三查七對”（治療前、治療中、治療后查；核對床號、姓名、藥品、濃度、劑量、方法、時間），查對無誤，方可執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑必須向開具

2、醫(yī)囑的醫(yī)生問清后方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)救。,4. 下一班護(hù)士負(fù)責(zé)查對上一班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后病人醫(yī)囑的處理情況。5. 轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑時，須經(jīng)2人核對無誤后，方可執(zhí)行。6. 護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，應(yīng)由執(zhí)行者在醫(yī)囑單上認(rèn)真填寫執(zhí)行時間并簽名。7. 在一般情況下護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑2次，并保留安瓿至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。,三、服藥、注射、輸液查對制度,1. 轉(zhuǎn)抄或護(hù)士錄入醫(yī)囑時，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，在給病人注射、輸液等操作前均須經(jīng)兩人核對后執(zhí)行。2. 計算機(jī)處理醫(yī)囑實(shí)行“四查九對”制度。 （1）“四查”：一查

3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄；二查分類執(zhí)行單；三查當(dāng)天全部醫(yī)囑；四查晚夜班全部醫(yī)囑。 （2）“九對”：除按照“七對”的內(nèi)容查對外，八對：對醫(yī)囑相對應(yīng)的計價屬性和計價項(xiàng)目進(jìn)行查對；九對：護(hù)士長每周組織兩次大查對，查對內(nèi)容包括各類執(zhí)行單、醫(yī)囑記錄單、計算機(jī)醫(yī)囑三項(xiàng)，同時檢查醫(yī)囑執(zhí)行是否及時準(zhǔn)確，皮試結(jié)果有無標(biāo)記，醫(yī)囑記錄單、體溫單，行是否對正，頁是否完整、,正確。3. 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。領(lǐng)取和使用藥品前，仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽名稱、有效期及批號，有無變質(zhì)、過期等，如安瓿、輸液瓶等有裂縫或瓶口松動，則不得使用。4. 多種藥液同時應(yīng)用時，注意配伍禁忌。5. 易過敏的藥物，用藥前詳細(xì)詢問過敏史，按醫(yī)囑做藥物過敏試驗(yàn)。6.

4、毒、麻、限制類藥品使用時，必須兩人核對，用后保留安瓿24小時，以備查對，并做好記錄。,7. 口服擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤后才可發(fā)放，并協(xié)助病人服藥到口。8. 嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥。9. 執(zhí)行服藥、注射、輸液時，如有疑問應(yīng)立即查詢，核對無誤方可執(zhí)行，并記錄簽名。,四、輸血查對制度,1. 采集血交叉標(biāo)本時必須仔細(xì)核對醫(yī)囑、輸血申請單、標(biāo)本標(biāo)簽。2. 領(lǐng)血時，認(rèn)真做好“三查十對”（查血袋標(biāo)簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；核對病人床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量及有效期）。3. 輸注前，必須再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過兩名醫(yī)護(hù)人員共同到

5、病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。,4. 輸血過程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時通知醫(yī)師，配合處理，并應(yīng)保留血袋余血及輸血器。5. 輸血完畢后，再次執(zhí)行“十對”，并將交叉配血報告單存入病歷。6. 血袋低溫保留24小時，以備必要時核查送檢。7. 凡兩位以上病人同時配血時，血標(biāo)本要分別、分處采取。,五、醫(yī)囑執(zhí)行制度,1.醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。2.執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得

6、執(zhí)行醫(yī)囑。 3.醫(yī)生在計算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始的執(zhí)行時間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告,不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理。,4.主班護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。5.在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，遵守操作規(guī)程和給藥原則，執(zhí)行特殊用藥、急救、輸血等醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對。6.一般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

7、復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行,并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時），執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。,7.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在交班報告中詳細(xì)交班。8.病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、出院或死亡后，應(yīng)及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。9.護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時進(jìn)入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護(hù)士長對所有的醫(yī)囑每周總核對兩次。并在醫(yī)囑核對登記本上簽名，發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。,六、口頭醫(yī)囑執(zhí)行,1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。,流程：患者發(fā)生急危重癥需立即搶救醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述醫(yī)師確認(rèn)無誤執(zhí)行醫(yī)囑、記錄 搶救結(jié)束，補(bǔ)記書面醫(yī)囑,謝謝聆聽！,