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1、細菌性痢疾Bacillary Dysentery,2,經(jīng)典廣告：瀉立停 瀉立停 立治拉肚 一吃就停 （趙本山早期廣告）,3,一、概念,4,細菌性痢疾（bacillary dysentery/shigellosis ）： 簡稱菌痢，是由志賀菌屬細菌引起的腸道傳染病。臨床上以全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便為特征，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦病。我國法定乙類傳染病，夏秋季流行，發(fā)病與衛(wèi)生條件有關。報疫情,5,二、病原學,6,志賀菌屬，G- ，無鞕毛，短桿菌。根據(jù)其抗原結構和生化反應的不同，分4群及43個血清型。我國以B群福氏志賀菌占首位歐美以D群宋內菌主要流行不同菌群及血清型

2、之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復發(fā)和重復感染。,痢疾桿菌Bacillus dysenteriaedysentery bacillusDysentery bacterium,7,福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色）,8,福氏志賀菌（掃描電鏡 x2400 ）,9,在普通培養(yǎng)基中生長良好在水果、蔬菜及腌菜中生存10日左右在陰暗潮濕及冰凍條件下可生存數(shù)周對各種消毒劑敏感一般消毒劑能將其殺滅,10,致病根本原因：,11,三、流行病學,12,傳染源：菌痢病人及帶菌者傳播途徑：消化道傳播。流行季節(jié)可引起食物型或水型的爆發(fā)流行易感性：人群普遍易感。感染后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。病后免疫力

3、：較差。不同菌群及血清型之間無交叉免疫，但有交叉抗藥性，易造成復發(fā)和重復感染。流行特征：全年散發(fā)、夏秋季多發(fā)。,13,四、發(fā)病機理,細菌進入人體,細菌的侵襲力+產(chǎn)生的腸毒素，使腸黏膜發(fā)生炎癥，小腸上皮細胞變性、壞死，伴有滲出。產(chǎn)生腹痛、腹瀉，膿血便。直腸括約肌受刺激而有里急后重感。,內毒素的作用使人體產(chǎn)生全身中毒反應。發(fā)熱、畏寒。甚至出現(xiàn)休克，腦水腫，腦疝。,（如果人體抵抗力低下或病原菌數(shù)量多）細菌侵入結腸上皮細胞，經(jīng)基底膜進入固有層（很少侵入粘膜下層）,14,五、病理解剖：,病變一般以乙狀結腸、直腸顯著重者累及整個結腸和回腸下段。,15,急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，表面大量粘液膿血性滲

4、出物，可與壞死的腸粘膜上皮細胞融合形成灰白色假膜，脫落后出現(xiàn)潰瘍，病變僅限于固有層，絕少腸穿孔及大量出血。,16,慢性期：腸粘膜水腫、增厚、潰瘍不斷形成和修復，引起息肉樣增生和疤痕形成，甚至導致腸腔狹窄。,17,中毒型菌痢：結腸病變很輕，僅充血水腫，少有潰瘍；全身病變很重，突出的是全身微血管痙攣、通透性增加，大腦及腦干水腫，神經(jīng)細胞變性及點狀出血；腎小管上皮細胞變性壞死，腎上腺皮質出血、萎縮。,18,六、臨床表現(xiàn),19,本病起病較急，潛伏期短，12天，甚至數(shù)小時。痢疾志賀菌感染臨床表現(xiàn)較重；宋內菌感染較輕；福氏菌感染介于二者之間但易轉為慢性?？煞譃閮深悾杭毙跃?、慢性菌痢,20,1、急性菌?。?/p>

5、,(1)普通型（典型）：起病急，寒戰(zhàn)、高熱，繼之腹痛、腹瀉、里急后重，大便十余次至數(shù)十次/日，量少。初為稀水便，迅速轉為粘液膿血便。左下腹壓痛及腸鳴音亢進。早期治療1周左右病情多恢復，少數(shù)遷延不愈轉為慢性。(2)輕型（不典型）：全身毒血癥癥狀和腸道病癥輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉次數(shù)數(shù)次/日。稀水便有粘液無膿血，輕微腹痛，無明顯里急后重。37d痊愈，亦可轉為慢性。,21,(3) 中毒型：以嚴重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。兒童多見。起病急驟，病勢兇險，高熱40以上，全身嚴重毒血癥狀，反復驚厥、嗜睡、昏迷、抽搐，可迅速發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭；腸道癥狀較輕甚至無癥狀，常需經(jīng)灌腸或肛拭取糞便檢

6、查才發(fā)現(xiàn)異常。,22,（3.1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克表現(xiàn)。精神萎糜、面色蒼白、皮膚花斑、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、呼吸急促、血壓正?；蚱?，眼底動脈痙攣。嚴重時出現(xiàn)紫紺、血壓下降甚至測不出，脈微難及，少尿、無尿及意識障礙。常見型。（3.2）腦型（呼吸衰竭型）：以腦癥狀為主。即腦缺氧、腦水腫、腦疝的表現(xiàn)。劇烈頭痛、反復嘔吐、血壓偏高、煩躁不安、昏迷、抽搐、瞳孔不等大，對光反向遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸衰竭。病情嚴重、病死率高。（3.3）混合型：有以上兩種表現(xiàn)，最為兇險，MSOF.,中毒性菌痢：,23,24,急性菌痢病程遷延2月未愈者。 可能原因:（1）急性期未及時診斷 （2）抗菌

7、治療不徹底 （3）耐藥株感染 （4）機體原有營養(yǎng)不良、免疫功能低下，或伴有慢性基礎病,2、慢性菌?。?25,（1）慢性遷延型：長期反復腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴乏力、營養(yǎng)不良、貧血等。亦可腹瀉與便秘交替。（2）急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，因刺激因素（進食生冷、勞累或受涼）而誘發(fā)急性發(fā)作。腹痛、腹瀉、膿血便，但發(fā)熱及全身毒血癥狀不明顯。（3）慢性隱匿型：一年內有急性菌痢史，臨床無明顯癥狀，大便培養(yǎng)陽性，乙狀結腸鏡檢有炎癥或潰瘍病變。,26,志賀氏菌敗血癥感染性休克溶血性貧血溶血尿毒綜合癥關節(jié)炎（急性期/恢復期出現(xiàn)，大關節(jié)的滲出性炎癥）耳聾、失語、肢體癱瘓（腦型中毒性菌痢后遺癥）,3、菌痢的并發(fā)癥：

8、,27,七、實驗室檢查,28,血常規(guī)：急性期白細胞總數(shù)增高，1020109/L中性粒細胞亦增高。慢性期可貧血。電解質、腎功糞便檢查：（1）常規(guī)：粘液膿血便，無糞質。鏡檢大量膿細胞、白細胞及紅細胞。找到吞噬細胞有助于診斷。（2）培養(yǎng)：大便培養(yǎng)出痢疾桿菌是確診依據(jù)。同時做藥敏指導臨床合理選用抗菌藥物，避免耐藥產(chǎn)生。 應用抗菌藥物前采樣，標本新鮮，取膿血部分，及時送檢，多次送檢，以提高培養(yǎng)陽性率。,29,八、診斷,30,急性菌?。?1、夏秋季 2、不潔飲食史菌痢病人接觸史 3、急性期典型臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便、左下腹壓痛。 4、大便常規(guī)及培養(yǎng)慢性菌?。杭毙跃〔〕坛^2月未

9、愈。,31,中毒型菌?。?1夏秋季 2兒童病人 3高熱、驚厥、意識障礙甚至呼吸循環(huán)衰竭；胃腸道癥狀輕微或缺如 4直腸拭子采便或生理鹽水灌腸送檢，發(fā)現(xiàn)多數(shù)白細胞、膿細胞、紅細胞即可診斷。 5. 確診有賴大便培養(yǎng)。,32,九、鑒別診斷,33,1、急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別,34,2、急性菌痢與細菌性胃腸型食物中毒,35,慢性菌痢應同下列疾病相鑒別：,1、慢性阿米巴痢疾： 其鑒別要點與急性期大致相同2、非特異性潰瘍性結腸炎： 此病患者一般狀況較差，癥狀遷延不愈，抗生素治療無效。糞便培養(yǎng)多次均無致病菌。腸粘膜出血點、質脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸粘膜皺紋消失，晚期結腸袋消失，結腸變短

10、，管腔狹窄為其特征。3、腸結核： 多繼發(fā)于肺結核，痰抗酸染色或24小時痰濃集法可查見結核桿菌，腸道病變多在回盲部（故右下腹壓痛或捫及腫塊），鋇劑灌腸X線檢查有助于診斷。,36,4、腸道菌群失調： 由于濫用抗藥物或者廣譜抗藥物使用時間較長引起菌群失調。主要為腸道桿菌減少或消失，代之金葡萄、真菌及某些革蘭陰性菌或厭氧菌感染表現(xiàn)。 腹瀉不愈，大便性狀可因病原不同而異。乳幼兒、年老體弱者多見。5、直腸癌、結腸癌： 多見于中老年人，并發(fā)局部感染時酷似菌痢，需依據(jù)肛門直腸指診、腸鏡及腸粘膜活檢等手段確診。,37,慢性菌痢與結腸癌、直腸癌的鑒別點,38,中毒性菌痢應與下列病癥鑒別：,1、高熱驚厥：多見嬰幼兒

11、，既往多有高熱驚厥且反復發(fā)作史，常可尋找出病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。2、中毒性肺炎： 病前多有受涼史，多伴感染性休克，肺炎癥狀與體征出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染表現(xiàn)。糞便（肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。3、流行性乙型腦炎（乙腦）： 夏秋季節(jié)發(fā)生，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，極重型亦需23天，出現(xiàn)較中毒性菌痢晚。糞便（肛試與灌腸）鏡檢無異常；細菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。,39,4、腦型瘧疾： 需與腦型毒痢相鑒別。來自疫區(qū)，結合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧

12、原蟲可確診。5、脫水性休克： 因頻繁吐瀉所致低血容量性休克。先有脫水，后發(fā)生休克。脫水一旦被糾正休克即隨之糾正。6、重度中暑： 有高溫接觸史。肛溫超高熱，皮膚灼熱無汗，可伴抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但無定位體征。將患者移至陰涼通風處，病情可迅速緩解。外周血象、糞便與腦脊液檢查無異常。,40,預后,急性菌痢一般預后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。少數(shù)患者可因治療不當或不及時，或因體質衰弱等因素，轉變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。中毒型菌痢病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。,41,十、治療,42,（一）急性菌痢的治療,1一般治療：消

13、化道隔離，少渣易消化流質半流質飲食，保證水鹽電解質平衡。2病原治療：近年來耐藥增加，呈多重耐藥，參考藥敏選藥。（1）喹酮類：首選，有較強殺菌作用，口服完全吸收，療效好、副作用輕，重癥靜脈給藥。（2）復方磺胺甲惡唑（SMZTMP）：多數(shù)病人有效。（3）其他：口服甲硝唑、慶大等。3對癥治療：高熱物理降溫、退熱藥；腹痛解痙藥；嚴重毒血癥小劑量激素。,43,（二）慢性菌痢的治療,1一般治療：生活規(guī)律、飲食得當、適當鍛煉、避免勞累，治療慢性基礎病。2病原治療：（1）及時做病原菌分離無癥狀及藥敏，篩選有效抗菌藥物。（2）聯(lián)合兩種不同類型抗菌藥物，延長療程。（3）保留灌腸療法：0.5%卡那或0.3%黃連素或

14、5%大蒜素?？杉有×科べ|激素增加藥物滲透作用提高療效。3對癥治療：隨訪大便常規(guī)，及時補充微生態(tài)制劑。,44,（三）中毒性菌痢的治療,1一般治療： 同急性菌痢。但由于病情變化迅速，應密切注意生命體征，加強護理。2病原治療： 選用喹諾酮類如左氧氟沙星或三代頭孢菌素類靜脈注射。病情明顯好轉后改口服。3對癥治療（中毒性菌痢的搶救）：,45,（1）降溫鎮(zhèn)靜：因高熱易導致驚厥，加重腦缺氧、腦水腫，應積極物理降溫，用退熱藥。可用亞冬眠療法（氯丙嗪、異丙嗪）；反復驚厥可用安定水合氯醛或苯巴比妥鈉。（2）休克型：抗休克治療：擴容、糾酸擴管強心短期應用皮質激素。（3）腦型：20%甘露醇脫水降顱壓；擴管緩解腦血管痙

15、攣；應用激素；防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，應用呼吸興奮劑，必要時氣管切開，呼吸機人工呼吸。,46,十一、預防,管理好傳染源：早發(fā)現(xiàn)、早隔離；早治療、徹底治療。切斷傳播途徑：管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅、注意個人衛(wèi)生。保護易感人群：痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要采用口服活菌苗。,試題,共同題干：女性，25歲。1周前因發(fā)熱、腹痛、腹瀉就診。大便每天20余次，量多，有粘液膿血，伴里急后重。Q1：臨床診斷考慮：A：急性菌痢普通型 B：慢性菌痢急性發(fā)作C：霍亂 D：阿米巴痢疾,47,Q2：下列哪些檢查最有助于診斷：A：大便鏡檢 B：大便培養(yǎng)C：大便涂片找細菌 D：乙狀結腸鏡檢E：免疫熒光抗體法檢測大便中痢疾桿菌抗原,48,Q3：下列對細菌性痢疾的治療，首選抗菌藥物是：A：氯霉素 B：黃連素C：諾氟沙星（氟哌酸）D：復方新諾明,49,Q4：患者若住院治療，解除隔離的指征是A：臨床癥狀消失 B：大便3次培養(yǎng)陰性C：大便鏡檢3次陰性 D：起病后2周,50,Q5：患者停止腹瀉后立即要求出院。此后1年多患者每于受涼或飲食不當，大便次數(shù)即增多，本次受涼后再次出現(xiàn)腹痛、腹瀉，4-5次，有粘液及少量膿血，大便鏡檢：WBC 10-15/HP，紅細胞 5-6/HP，可能診斷是： A:急性菌痢復發(fā) B:慢性菌痢遷延型 C:慢性菌痢急性發(fā)作 C:慢性菌痢隱匿型,51,